QUEMADURAS

DRA. ZOE PUJADAS ARIAS

Cátedra de Clínicas y Terapéutica Quirúrgica “C“ – Unidad de Cirugía Plástica,

Reconstructiva y Maxilofacial. Hospital Universitario de Caracas

Concepto
Agresión producida en la piel y mucosas por la exposición a agentes térmicos,
eléctricos, químicos, radioactivos o fricción; que conlleva a alteraciones
estructurales y sistémicas.

 Incidencia
En E.E.U.U. se ha reportado una incidencia de 200.000 casos anuales, ameritando
aproximadamente 70.000 hospitalizaciones anuales y siendo la causa de 12.000
muertes por año, con una incidencia de 4 a 9 casos por cada 100.000 habitantes y
con una relación hombre: mujer de 3,65: 1.

 Etiología
- Agentes Térmicos
- Agentes Eléctricos
- Agentes Químicos: Ácidos o Álcalis
- Agentes Radioactivos
- Fricción

 Fisiopatología
En la génesis de las quemaduras hay dos factores involucrados:
1. La temperatura o causticidad del agente que hace contacto con la piel.
2. El tiempo de contacto

Al sobrepasar la temperatura y el tiempo de exposición a los mecanismos

reguladores de la piel, se produce la desintegración tisular en el sitio de contacto.

Las quemaduras por líquidos calientes (agua, alimentos) predominan

especialmente en menores de 5 años; a partir de esa edad toma importancia el
fuego como agente causal, aunque sin alcanzar a las quemaduras por escaldadura.

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 AGENTE ETIOLÓGICO

Agente Porcentaje (%)

Líquidos 75%

Fuego 15%

Electricidad 3%

Objetos 3%

Químicos 2%

Explosión gas doméstico 2%

Las quemaduras de espesor total por inmersión se producen:

- En 1 segundo a 70°C.
- En 5 segundos a 60°C.
- En 30 segundos a 54,5°C.
- En 60 segundos a 53°C.
- En 5 minutos a 50°C.
- En 10 minutos a 49°C.

Se describen, en el sitio de la quemadura, tres zonas, a saber:

1. Zona de coagulación: Es el lugar donde se ha producido el daño directo, con

una lesión de carácter irreversible, que no se modifica con la reanimación,
debido a la coagulación de las proteínas constitutivas del tejido.
2. Zona de éstasis, isquémica o de congestión venosa: Tiene la mayor importancia
debido a que es en ella donde una reanimación adecuada puede tener mayor
impacto. El tejido de esta zona es potencialmente recuperable porque en ella
está disminuida la perfusión tisular, y el objetivo de la reanimación es
incrementarla para evitar la progresión a un daño irreversible. Esta zona puede
ser afectada adicionalmente por las condiciones que favorecen la

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 hipoperfusión tisular tales como la hipotensión, los procesos infecciosos y el
edema marcado, todo lo cual puede llevar a una pérdida tisular total.
3. Zona de Hiperemia: es la parte más externa de la lesión, en ella hay aumento
de la perfusión tisular y puede permanecer inalterada hasta finalizar el proceso
de cicatrización.

La lesión por quemadura rompe la homeóstasis del organismo más que ningún
otro tipo de traumatismo, afectando prácticamente a todos los órganos de la
economía, por ello; para su correcto tratamiento deben comprenderse bien los
mecanismos que se desencadenan para de esa forma poder actuar en
consecuencia.

- Alteraciones Hemodinámicas: Una quemadura cutánea se manifiesta, desde el

punto de vista anatomopatológico, como una necrosis de coagulación con
trombosis microvascular en las áreas más profunda del daño. El tejido vecino
suele presentar, además, zonas de estasis e hiperemia. Estas áreas de necrosis
incompleta reciben el riego de una microcirculación dañada y puede evitarse
en ellas la progresión de daño mediante un tratamiento adecuado. La necrosis
por quemadura da lugar a una pérdida de la integridad capilar, produciéndose
la extravasación de líquido desde el compartimiento intravascular hacia el
intersticio, con la consiguiente formación de edema. Pero el paso masivo del
compartimiento intravascular al intersticial se debe también a otros factores:
o Alteración de la integridad de la microcirculación: Además del daño
físico directo por efecto del calor, la microcirculación se ve afectada por
el efecto de diversos mediadores de la inflamación (prostaglandinas,
tromboxanos, kininas, serotonina, catecolaminas, histamina y
leucotrienos) que se activan o generan en el tejido lesionado. Estos
mediadores contribuyen a determinar la gravedad y evolución de la
lesión local, así como los efectos que produce a distancia. Esta pérdida
de integridad microvascular conduce no sólo a la extravasación de
líquido desde el plasma hacia el intersticio, sino también de proteínas.

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 De este modo, la composición del líquido acumulado en el intersticio se
asemeja estrechamente a la del plasma en su contenido de proteínas y
electrolitos.
o Alteración de la membrana celular: La presencia de factores circulantes
como ácidos grasos libres liberados después de la lesión y la
disminución de la ATPasa de la membrana –debido a la pérdida de
volumen intravascular y consiguientes isquemia tisular- provocan una
alteración en el potencial de membrana de la célula y la hinchazón de la
célula debida a la entrada de sodio y agua desde el espacio extracelular.
o Aumento de la presión osmótica en el tejido quemado: La principal
causa es la gran extravasación de sodio desde el compartimiento
plasmático, que genera hiponatremia

Estas tres alteraciones provocan inestabilidad hemodinámica, por

reducción notable y precoz del volumen plasmático y un aumento en la
resistencia vascular periférica y un gasto cardíaco disminuido.

- Alteraciones Metabólicas: Tras la quemadura, el organismo responde con una

serie de alteraciones hormonales que comienzan con un aumento de las
catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y el aumento del glucagon,
la ACTH, el cortisol, la hormona del crecimiento y los mediadores de la
inflamación, la consecuencia metabólica de todo ello conduce a un estado de
hipermetabolismo.
- Alteraciones respiratorias: Se pueden afectar todos los niveles del tracto
respiratorio:
o Vías aéreas superiores (laringe): Por acción directa del calor e irritantes
químicos producidos en la combustión.
o Vías aéreas inferiores (tráquea y bronquios): Por el contenido gaseoso y
las partículas de aires inspirado, lo que provoca una
bronconconstricción generalizada, al parecer mediada por el
tromboxano A.
o Parénquima pulmonar:
 En lesiones con inhalación de humo: Debido a sustancias tóxicas,
reacción a distancia del calor y a mediadores de la inflamación.
 En lesiones sin inhalación de humo: Aparece edema pulmonar
causado por efecto de mediadores de la inflamación.
- Alteraciones renales: La causa principal de insuficiencia renal aguda en el
paciente quemado es la hipoperfusión renal.
- Alteraciones hematológicas: La quemadura afecta a las tres series:

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 o Serie roja: Hemólisis intravascular por efecto directo del calor.
o Serie blanca: Leucocitosis con neutrofilia, como respuesta inflamatoria
a la agresión.
o Plaquetas: Trombocitopenia inicial por secuestro en la zona quemada,
seguida de trombocitosis por sobreestimulación medular
- Alteraciones inmunológicas: Causadas por alteración de las barreras mecánicas
de piel y mucosas, pérdida de proteínas y alteración de los mecanismos de
defensa humoral y celular.

 Clasificación:
Para comprender la clasificación de las quemaduras, es necesario manejar las
diferentes capas de la piel, a saber:
- Epidermis:
o Capa más externa.
o Avascular.
o Su principal función es la cornificación, actuando así como barrera
protectora.
o Su grosor varía desde 0,04 mm en los párpados hasta 1,6 mm en palmas
y plantas.
o Tipos celulares presentes en la epidermis:
 Melanocitos; responsables de producir melanosomas que
contienen melanina la cual protege a la piel de la luz solar y
neutraliza los radicales libre.
 Células de Langerhans; actúan en la repuesta inmune.
 Células de Merkel; llamados mecanoreceptores.
 Queratinocitos; participan en el proceso de la cornificación.
- Dermis:
o Capa intermedia.
o Vascular.
o Su principal función es la termorregulación.
o Relativamente acelular en comparación con la epidermis; está formada
principalmente por colágeno y elastina con sustancia de unión.
o Rica en vasos, nervios, linfáticos y glándulas.
o 10 a 40 veces más gruesa que la epidermis.
o Los elementos celulares presentes en la dermis son fibroblastos,
mastocitos, histiocitos, células de Langerhans, eosinófilos y linfocitos.
o Conformada por dos capas bien diferenciadas en cuanto al grado de
organización celular y el aporte sanguíneo:
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  Dermis papilar (menor organización celular, mayor aporte
sanguíneo).
 Dermis reticular (mayor organización celular, menor aporte
sanguíneo).
- Hipodermis

La clasificación de las quemaduras se basa en la histología y fisiología de la piel y

sus capas, especialmente en su capacidad de regenerarse de forma espontánea y
de actuar como barrera cutánea. Así, según la capa alcanzada por la lesión las
quemaduras se clasifican en:
- Primer grado (epidérmica): Epidermis.
- Segundo grado (dérmica): Epidermis y dermis.
- Tercer grado (subdérmica): Hipodermis.
- Cuarto grado: Tejido subcutáneo, músculo, fascia, periostio o hueso.

 Clasificación

Primer grado Segundo grado Segundo grado Tercer grado

Superficial Profunda
Causa Sol Líquidos Líquidos calientes Llama
Fogonazo calientes Fogonazos o Escaldadura por
menor Fogonazos o llamas inmersión
llamas Exposición Electricidad de
Exposición prolongada a alto voltaje
breve a sustancias Exposición a
sustancias químicas diluidas sustancias
químicas químicas
diluidas concentradas
Objetos calientes
Color Rosado Rosado o rojo Rojo oscuro o Blanco perlado o
brillante blanco amarillento carbonizado.
moteado Transparente o
como parche
Superficie Seca o Tamaño Ampollas menores, Seca con
pequeñas variable, a veces rotas. epidermis no
vesículas ampollas Ligeramente viable adherente
grandes, húmeda y vasos
exudado trombosados
abundante

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 Sensación Dolorosa Dolorosa Disminución de la Anestesia con
sensación al sensación de
pinchazo, presión profunda
sensación de
presión profunda
intacta
Textura Suave, con Engrosada por Edema moderado No elástica y
edema mínimo edema, pero con menor correosa
y posterior flexible elasticidad
exfoliación
superficial
Cicatrización 2 – 3 días 5 – 21 días >3 semanas Ninguna, requiere
injertos

 Extensión de la Quemadura. Regla de los Nueve:

 Magnitud y Pronóstico
Severidad según American Burn Association (ABA)

ADULTOS MENORES MODERADAS MAYORES

Primer y Segundo < 15% 15 – 20% >20%
Grado
Tercer Grado < 2% 2 – 10% >10%

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Quemaduras menores:

- No afectan ojos, orejas, cara ni genitales.

- Tratamiento ambulatorio. En niños y ancianos puede considerarse
hospitalización para observación.

Quemaduras moderadas:

- No afectan ojos, orejas, cara ni genitales.

- Ameritan hospitalización.

Quemaduras mayores:

- Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies,
periné y genitales
- Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
- Quemaduras eléctricas
- Quemaduras y trauma concurrente
- Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cáncer
- Pacientes psiquiátricos
- Tratamiento: Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

 Evaluación:
- ABC del politraumatizado.
- Oxigenación.
- Venoclisis.
- Analgesia.
- Historia del accidente.
- Trauma asociado.
- Estado de conciencia.
- Estabilizar la columna.
- Controlar la hemorragia.
- Remover prendas.
- Lavado exhaustivo con soluciones frías.
- Establecer magnitud de la lesión.

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 Manejo:
- Hidratación:
o Cristaloides: Los cristaloides son soluciones que contienen sodio como
principal partícula osmóticamente activa; son útiles en situaciones que
se requiere expansión de volumen, mantenimiento de infusión y
corrección de trastornos hidroelectrolíticos, según su osmolaridad los
cristaloides pueden ser isotónicos, hipertónicos o hipotónicos
REGLA DE PARKLAND: Ringer Lactato (Cristaliode Isotónico): 4 cc x %
SCT quemada x peso (kg) a administrar el 50% primeras 8 horas y el 50%
siguientes 16 horas.
o Coloides: Los coloides contienen moléculas de alto peso molecular que
permanecen en el espacio intravascular; el uso temprano de coloides en
los regímenes de resucitación puede resultar en una restauración
temprana de la perfusión tisular y puede hacer que se requiera un
volumen total menor de fluidos para la resucitación; sin embargo, no
existen situaciones en las cuales los coloides hayan demostrado
inequívocamente ser superiores a los cristaloides para la expansión de
volumen, por lo cual su uso está indicado cuando los cristaloides fallan
en mantener el volumen plasmático debido a baja presión osmótica
coloidal.
- Dieta hiperproteica e hipercalórica.
- Antibioticoterapia.
FLORA BACTERIANA PIEL NORMAL
 Staphylococcus epidermidis
 Lactobacillus
 Propionibacterium
 Corinebacterias
 Streptococcus pyogenes
 Acinetobacter
 Enterobacteriáceas
FLORA BACTERIANA PIEL QUEMADA
 Streptococcus
 Stapylococcus aureus
 Clostridium
 Pseudomona aeruginosa
 Klebsiella
 Serratia
 Enterobacter

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- Analgesia.
- Protección gástrica.
- Protección antitetánica.
- Apoyo psicológico.
- Profilaxis tromboembolismo.
- Movilización precoz.
- Control local del área afectada
- Control de líquidos y electrolitos, signos vitales, laboratorio, radiografía y
electrocardiograma.

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