Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Título: Curso:
GRUPO 4 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Seguridad y Salud en la Construcción - 2021
Contratista: Turno:
COMITANTE ( ) CONTRATISTA ( )
Andamio / ( ) Canastilla ( ) Fecha de inicio: Hora: Hora de inicio:
Escalera Fecha de término: Hora: Hora de término:

PARTE I - DATOS GENERALES

Localización exacta y detalles del trabajo a realizar. Especifique lugares de referencia.
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PARTE II- MEDIDAS DE PREVENCIÓN

GENERALIDADES PUNTOS CLAVE Y LINEAS DE VIDA

( ) Los puntos de ancalje deberán de tener una resistencia comprobada de por ( )
Contar con el ATS lo menos 2265 Kg-F (5000 lb) por cada persona anclada a el.
( ) Contar con puntos de anclaje suficientes para todas las lineas de vida vertical ( )
Contar con protecciones y resguardos permanentes (barandas) para evitar caídas y/o horizontal para todos los trabajadores
Todos los colaboradores contaran con EPPs necesarios según lo especificado en el
procedimiento (cascos, lentes, guantes, arnés al cuerpo completo, linea de anclaje, sistema ( ) Las lineas de vida vida horizontales cubren todo el recorrido de ( )
de absorción de impactos, etc.) desplazamiento personal
( ) ( )
Utilizar EPC tales como linea de vida horizontales Se ha protegido los puntos de fricción de las líneas de vida con bordes agudos
( ) Se requiere de sistemas de absorción de impacto (altura de caída libre mayor ( )
Las tareas se ejecutarán bajo supervisión directa de un responsable de la actividad a 5.6 m)
( ) ( )
Los operarios deben haber sido capacitados en trabajos de altura antes de iniciar la tarea Se requiere lineas de posicionamiento adicionales a las líneas de anclaje
Contar con avisos, señales de precaución y barricadas de restricción de acceso al área de ( )
trabajo ANDAMIOS Y PLATAFORMAS
Inspeccionar los equipos para detención de caídas a utilizar (arneses, lineas de anclaje, ( ) Los andamios y plataformas de trabajo han sido inspeccionadas y autorizadas ( )
lineas de vida, puntos de anclaje, etc.) por la Oficina de SST.
( ) ( )
Efectuar el chequeo en los puntos de anclaje Las bases de apoyo deberán ser firmes y sólidas
Si se utilizara canastillas de izaje de personas, deberán contar con el permiso de izaje ( ) ( )
establecido y seguir las pautas contempladas Andamios y plataformas deberán de estar perfectamente nivelados
Altura superior a la relación de 4 a 1, deberán ser asegurados por medio de ( )
vientos y/o a una estructura adyacente
( )
Contar con escaleras de acceso en todos los niveles
( )
Contar con el peso máximo de carga
( )
Contar con doble baranda y rodapie
PARTE III -DURANTE EL PROCESO
Controlar que los colaboradores estén continuamente anclados a las lineas de vida y /o puntos de anclaje,
( ) Restricciones:
incluso durante el ascenso o descenso
No exceder el peso máximo de carga estimado en los andamios ( ) ...........................................................................................
No está permitido mover los andamios con personal en la parte superior ( ) ...........................................................................................
Todos los objetos y materiales deberán estár asegurados para evitar su caída desde lo alto ( ) ...........................................................................................
Noseseutilizan
Si permitirá mas de un
canastillas: Losoperador pordeberán
operadores linea desubir
vida vertical
y bajar de la canastilla solo cuando esta esté ( ) ...........................................................................................
completamente detenida sobre el suelo ( )

Requerimientos de Equipo de rescate para el permiso de trabajo en alturas

Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Listar los equipos requeridos para rescate en emergencias y medios de contactar al equipo de rescate

PARTE IV - AUTORIZACIONES PARTE V- CIERRE DEL PERMISO

Aceptación del Ejecutante Aceptación del Ejecutante
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Fecha/Horal: Fecha/Horal:
Aceptación del Supervisor Aceptación del Supervisor
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Fecha/Horal: Fecha/Horal:
Revisión por la sección de SST Revisión por la sección de SST
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Fecha/Horal: Fecha/Horal:
El trabajo es automáticamente suspendido ante una emergencia o cuando las condiciones cambian incrementado el nivel de riesgo

Por la firma siguiente, Yo reconozco que me han entrenado para trabajos en alturas. He revisado el permiso y entiendo toda la información que indica.
Fecha de Fecha de
Nombre de ingresantes Cargo Firma
capacitación vencimiento