(LOGO DEL COLEGIO PROFESIONAL)

DECLARACIÓN JURADA

Nombres y apellidos: ……………………………………………………………………..…………..

Documentos de Identidad: ……………………… N° de cel./Telf. : ………………..…………….
Correo Electrónico: …………………………………………………………………….……………..
Colegio Profesional: ………………………………………………………………………….………
En mi condición de ……………………………………………………………..…………….………
Declaro bajo juramento, que no presento a la fecha signos ni síntomas respiratorios
compatibles con el COVI 19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o
con los mismos síntomas en los últimos 14 días.

No me encuentro dentro del grupo de riesgo para COVID-19, establecida en la Resolución

Ministerial N° 972-2020-MINSA, de fecha 27 de noviembre del 2020.

SINTOMAS SI NO
Pérdida del gusto o del olfato
Fiebre
Dolor de Garganta
Dolores Musculares
tos
Dolor de cabeza
cansancio
Dolor de pecho

En caso de resultar FALSA la información que proporcione, me someto a las

responsabilidades administrativas, civiles y penales, que haya a lugar conforme a las
disposiciones normativas vigentes.
Huancayo, …………..de ……………………………………. del 2021

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