Hiponatremia euvolémica

La hiponatremia con volumen extracelular normal y volumen circulante efectivo

normal-elevado suele aparecer en dos contextos (que pueden coexistir):

 Presencia de niveles circulantes de hormona antidiurética (ADH) a pesar de

la hipoosmolalidad plasmática, estimulada por mecanismos no osmóticos
(fisiológicos o patológicos) o por secreción ectópica.
 Alteración del mecanismo de dilución urinaria por patología renal o por
fármacos, impidiendo que el riñón elimine el exceso de agua libre.

La euvolemia se diagnostica clínicamente por la ausencia de signos de hipovolemia

o hipervolemia. Analíticamente se caracteriza por datos de hemodilución,
típicamente por el descenso del hematocrito y los niveles plasmáticos de creatinina,
urea, bilirrubina y ácido úrico.

Síndrome de antidiuresis inadecuada (SIAD)

También denominado síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). El

diagnóstico de SIAD se hace por exclusión de otras causas de hipoosmolaridad con
euvolemia clínica y de estímulos fisiológicos de la secreción de ADH, y se basa en
una serie de criterios(1) (ver monografía).

Las náuseas y vómitos, el dolor nociceptivo y el estrés son potentes estímulos no

osmóticos de la secreción de ADH y causa frecuente de hiponatremia en los
pacientes hospitalizados.

Fármacos

Existen múltiples fármacos que pueden causar hiponatremia por un mecanismo

mediado por ADH o bien porque alteran el mecanismo de dilución urinaria(2,3),
siendo los más frecuentes:

 Antidepresivos: Inhibidores de la recaptación de serotonina y duales,

inhibidores de la monoaminooxidasa, tricíclicos, bupropion.
 Antiepilépticos: Carbamazepina, oxcarbazepina, valproato, lamotrigina.
 Antipsicóticos: Fenotiazinas, haloperidol.
 Diuréticos tiazídicos
 Anestésicos generales
 Opiáceos: Tramadol.
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
 Inhibidores de la bomba de protones
 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
 Antiarrítmicos: Amiodarona, propafenona.
 Análogos de ADH: Vasopresina, desmopresina, terlipresina.
 Interferón
 Teofilina
 Drogas de abuso: Metilendioximetanfetamina (MDMA), nicotina.
 Quimioterápicos: Alcaloides de la vinca, derivados del platino, agentes
alquilantes.
 Tratamientos biológicos: Anticuerpos monoclonales (nivolumab,
pembrolizumab), inhibidores tirosín-quinasa (dovitinib, dabrafenib).
 Antibióticos: Cotrimoxazol, ciprofloxacino, rifabutina.

Cáncer

Varios tipos de cáncer se han relacionado con la secreción ectópica de ADH

(SIAD tipo A), sobre todo el microcítico de pulmón. Otros tipos de cáncer que
producen SIAD paraneoplásico con cierta frecuencia son los de pulmón no
microcíticos, cabeza y cuello, tracto digestivo y genitourinario, próstata, endometrio,
sarcomas, leucemias, linfomas y timomas. La propia quimioterapia y los vómitos
asociados pueden empeorar el cuadro en estos casos produciendo hiponatremia
grave(4).

Patología pulmonar y abdominal

Las neumonías (sobre todo en lóbulos inferiores) pueden causar hiponatremia por
irritación del diafragma, que estimula la secreción de ADH(5). Otros procesos
pulmonares relacionados con mayor incidencia de hiponatremia son los abscesos
pulmonares, la tuberculosis, la aspergilosis, el asma y la fibrosis quística. También
aquellos procesos abdominales que afecten al diafragma (cirugía, colecistitis) son
susceptibles de causar hiponatremia mediada por ADH.

Patología neurológica

Una gran variedad de patologías del sistema nervioso central pueden estimular la
secreción de ADH y causar cuadros de SIAD(6):

 Procesos expansivos: Tumores, abscesos, hematomas, ictus hemorrágicos.

 Enfermedades infecciosas e inflamatorias: Encefalitis, meningitis, paludismo,
lupus, porfiria aguda intermitente.
 Enfermedades degenerativas y desmielinizantes: Esclerosis lateral
amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré.
 Traumatismos
 Sarcoidosis
 Hidrocefalia

Patología endocrinológica

La insuficiencia suprarrenal secundaria (déficit de corticotropina) se debe a un

déficit aislado de glucocorticoides que produce un cuadro similar al SIAD. La falta de
retroalimentación negativa sobre el hipotálamo estimula la secreción de ADH en las
neuronas parvocelulares junto con la hormona liberadora de corticotropina (CRH).
En un estudio prospectivo de 573 pacientes con hiponatremia euvolémica
clasificados inicialmente como SIAD se identificó insuficiencia suprarrenal
secundaria en 22 de ellos (3,8%), en 13 por el uso de corticoides exógenos y en 9
por hipopituitarismo no diagnosticado(7).

El hipotiroidismo grave es una situación poco frecuente que clásicamente se ha

relacionado con el desarrollo de hiponatremia, aunque esta asociación ha sido
puesta en duda(8).

Hiponatremia asociada al ejercicio físico

El ejercicio físico intenso induce la secreción de ADH por mecanismos no

osmóticos. En este contexto, la sobrehidratación con líquidos hipotónicos (agua o
bebidas comerciales “isotónicas” para deportistas) puede provocar que la
eliminación de agua por el riñón no sea lo suficientemente rápida para evitar una
hiponatremia aguda.

Alteración de los osmorreceptores (“reset osmostat”)

En algunas situaciones puede producirse un descenso en el umbral de respuesta de

los osmorreceptores a la osmolalidad plasmática, permaneciendo intacta la
respuesta a cambios en la osmolalidad. Es similar al SIAD tipo C pero ocurre en
situaciones fisiológicas como el embarazo, se manifiesta como una hiponatremia
leve y no precisa tratamiento.

Polidipsia, potomanía y baja ingesta de solutos

Puede aparecer hiponatremia en individuos que consumen grandes cantidades de

líquido con poca ingesta de alimentos durante un largo periodo de tiempo (beer
potomania), o que realizan dietas muy hipoproteicas (tea & toast syndrome).

La ingesta aguda de grandes cantidades de agua no suele causar hiponatremia por

sí sola mientras la función renal esté intacta, pero puede agravarla en pacientes con
dificultades para eliminar agua libre. Es frecuente en pacientes psiquiátricos, que
realizan ingestas compulsivas de agua además de tomar fármacos que pueden
causar hiponatremia, presentando episodios intermitente que se corrigen cuando
cesa la ingesta.

Tratamiento
Hiponatremia euvolémica

Los pacientes con encefalopatía hiponatrémica grave deben ser tratados con
solución salina hipertónica tal y como se describe en el apartado correspondiente.
En los pacientes con encefalopatía leve-moderada la actitud dependerá de la
profundidad de la hiponatremia y de su etiología(1,2).

Hiponatremia grave (<125 mmol/L)

Solución salina hipertónica

Para su administración solo requiere una vía venosa periférica. La solución preferida
es el cloruro sódico 3% (SSH); en caso de no disponer del mismo se puede
preparar añadiendo 60 mL de cloruro sódico 20% a 500 mL de cloruro sódico 0,9%.

El ritmo de infusión dependerá de la natremia y de la gravedad de la clínica:

 En un contexto con disponibilidad inmediata de determinación de iones en

sangre mediante gasometría, se recomienda utilizar una perfusión continua a un
ritmo de 0,5-2 mL/kg/h.
 Cuando la determinación inmediata de la natremia no es factible o no se
puede realizar un seguimiento tan estrecho del paciente, así como en pacientes
de alto riesgo, se recomienda la utilización de bolos intravenosos.

No existen estudios que comparen la eficacia y seguridad de las pautas de perfusión

continua y de bolo, aunque actualmente hay un ensayo clínico en curso (ver detalles
en ClinicalTrials.gov ⇑). Cada bolo de 100 mL de SSH 3% elevará la natremia 2
mmol/L aproximadamente, mientras que la perfusión de 1 mL/kg/h elevará 1
mmol/L/h(1).

Monitorización

Los análisis de sangre y orina deben repetirse inicialmente cada 2 horas durante la
perfusión de SSH 3% o a las 6-8 horas de la administración del último bolo. En caso
de que no se haya alcanzado el objetivo deseado de natremia, se puede aumentar
el ritmo de infusión x1,5-2 o administrar bolos adicionales de SSH 3%. Un aumento
en el volumen de diuresis (>2 mL/kg/h) o un descenso marcado en la osmolalidad
urinaria predicen un aumento de la natremia en las siguientes horas y exigen una
monitorización más estrecha por el riesgo de hipercorrección.

Interrupción

La administración de SSH 3% debe interrumpirse cuando se alcance o se supere el

objetivo de corrección. Se recomienda supervisar personalmente la retirada cuando
la decisión de suspenderlo haya sido tomada. Tras la interrupción, los únicos
tratamientos que deben aplicarse hasta pasadas 24 horas del inicio son la
restricción de líquidos y el aporte oral de sal en pacientes con SIAD, y medidas para
evitar la hipercorrección si fuesen necesarias. La hipopotasemia leve concomitante
tampoco debe corregirse hasta pasadas 24 horas, ya que la administración de
cloruro potásico elevará la natremia.

Algoritmo propuesto

Las guías difieren ligeramente en cuanto a los criterios de aplicación de los

tratamientos en la hiponatremia grave(8). Esta es una propuesta de algoritmo de
decisión simplificado basado en las últimas guías(2,3) y nuestra experiencia
clínica(4).
Hiponatremia leve-moderada (125-134 mmol/L)

En los pacientes con hiponatremia euvolémica crónica y natremia >125 mmol/L que
no presenten síntomas de encefalopatía grave y no requieran medidas urgentes, el
tratamiento se determinará en función de la fórmula de Fürst, que predice la
respuesta a la restricción de líquidos (ver Figura 5). Si el resultado de la fórmula es
inferior a 1, el paciente es candidato a restricción, mientras que si es superior a 1 o
la restricción hídrica no es factible la primera opción de tratamiento será el tolvaptan.

Deben tratarse todas aquellas situaciones susceptibles de causar y/o empeorar el

cuadro: controlar el dolor y las náuseas, corregir la hipopotasemia, suspender o
cambiar fármacos sospechosos. Es esencial asegurar el aporte oral de sal (6-9
g/día), sobre todo en el medio hospitalario donde las dietas son muy hiposódicas y
los pacientes ingresados ingieren menos de lo que se les sirve.
Restricción de líquidos

Por restricción de líquidos se entiende la limitación en el aporte de todos los líquidos

que se le administran al paciente, incluyendo sueros, medicación (diluciones) y
alimentos con alto contenido en agua (ver Figura 6). Está considerada como el
tratamiento de primera línea de la hiponatremia por SIAD, a pesar de la ausencia de
estudios aleatorizados, la dificultad de su cumplimiento, la lentitud de la respuesta y
su falta de eficacia en muchas ocasiones. No debe aplicarse en caso de necesidad
de suplementos nutricionales o nutrición artificial, o cuando puede suponer el retraso
o la suspensión de un tratamiento esencial (cirugía, quimioterapia, tratamientos
intravenosos).

La fórmula de Fürst (ver Figura 5) se usa para intentar predecir la respuesta,

aunque es muy variable incluso de un día para otro, por lo que debe reevaluarse
con frecuencia. Se considera una respuesta positiva la elevación de la natremia de
al menos 2 mmol/L/día durante dos días consecutivos. En un estudio observacional
de 82 pacientes con SIADH tratados con restricción hídrica solo el 59% tuvieron una
respuesta positiva; la natriuresis y la osmolalidad urinaria elevadas se asociaron de
forma significativa con la ausencia de respuesta(5).

Los pacientes con polidipsia y potomanía pueden presentar

una hipercorrección importante con la restricción hídrica estricta, por lo que deben
vigilarse estrechamente en las primeras horas y administrar desmopresina si fuera
necesario.

Furosemida

La administración de furosemida incrementa el aclaramiento de agua libre, por lo

que puede ser útil en el tratamiento de la hiponatremia mediada por ADH (junto con
la restricción de líquidos y suplementos de sal) siempre que la osmolalidad urinaria
sea superior a 350-400 mOsm/kg. Se puede administrar a dosis de 20 mg vía
intravenosa o 40 mg vía oral cada 8-24 horas. Es especialmente útil en pacientes
con hiponatremia de causa transitoria (neumonía, inducida por fármacos).
Tolvaptan

Está indicado en pacientes con hiponatremia euvolémica que no hayan respondido

a restricción de líquidos o que no sean candidatos (Fürst >1, nutrición parenteral,
quimioterapia, preparación para colonoscopia), así como en el SIAD crónico con
hiponatremia persistente. El tratamiento debe iniciarse siempre con el paciente
hospitalizado, al menos 24 horas tras la suspensión de SSH. Para más información
consultar el vademécum de tolvaptan.

Urea

La urea ha sido aprobada por la AEMPS para el tratamiento de la hiponatremia

asociada al SIAD. A nivel del túbulo colector compite con el agua por su reabsorción
pasiva, y junto con su efecto de diuresis osmótica favorece una mayor excreción de
agua libre. Sin embargo tiene varios inconvenientes, principalmente la ausencia de
ensayos clínicos aleatorizados, el desarrollo de azotemia a altas dosis y el riesgo de
deshidratación(6). Existen varios estudios observacionales publicados que sugieren
efectividad en pacientes críticos, con SIAD secundario a hemorragia subaracnoidea
y SIAD nefrogénico (tipo D)(7).

A la espera de la aparición de estudios que aporten evidencia de calidad sobre su

eficacia y seguridad, la urea se reserva como alternativa en caso de falta de
respuesta o intolerancia a los otros tratamientos. La dosis inicial recomendada es de
15 mg dos veces al día.

Algoritmo propuesto

Las guías difieren ligeramente en cuanto a los criterios de aplicación de los

tratamientos en la hiponatremia leve-moderada(8). Esta es una propuesta de
algoritmo de decisión simplificado basado en las últimas guías(1,2).
Se puede aplicar una restricción de líquidos parcial (1500 mL/día) en aquellos
pacientes con SIAD transitorio, junto con un aporte oral de sal. El hipertónico “ light”
es una alternativa a los suplementos orales de sal en paciente con poca o nula
ingesta, y consiste en administrar por vía intravenosa una cantidad equivalente en
soluciones concentradas de cloruro sódico (por ejemplo 500 mL de cloruro sódico
2% contienen unos 10 g de sal).