Iri

OBJETIVOS
✓ Reconocer y usar los siete pasos para la investigación de un accidente
✓ Recopilar evidencia utilizando las cuatro Ps ( Posición, Personas, Partes y

Papel.
✓ Identificar y usar al menos tres métodos para conservar evidencias de
posición.
✓ Usar las guías para entrevistas exclusivas.
✓ Identificar las evidencias de las partes.
✓ Identificar las evidencias de papel contenidas en los registros.

✓ Usar el modelo de causalidad de perdidas para analizar las evidencias.
✓ Identificar las perdidas, contactos, causas inmediatas, causas básicas, y
fallas de control administrativo
PROGRAMA “IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO "
MODULO XI- Taller de investigación y reporte de incidentes
Base legal
Ley 29783 – Ley de Seguridad

y Salud en el Trabajo

Principio de responsabilidad
El empleador asume las implicancias económicas, legales y de cualquier otra índole

a consecuencia de una accidente o enfermedad que sufra el trabajador, en el
desempeño de sus funciones o a consecuencia de el, conforme a las normas
vigentes.
Art. 36 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo

Inciso K: Participación en el análisis de los accidentes de trabajo y de las
enfermedades profesionales.
Art. 36 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo
La investigación de los accidentes, enfermedades e incidentes relacionados con el
trabajo y sus efectos en la seguridad y salud permite identificar los factores de
riesgo en la organización, las causas inmediatas (actos y condiciones sub
estándares), las causas básicas (factores personales y factores de trabajo) y
cualquier diferencia del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo,
para la planificación de la acción correctiva pertinente.

DS 005-2012 TR Reglamento de la Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo
Articulo 33 Registro de accidentes de trabajo, enfermedades, incidentes
Inciso a: Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales,
incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la investigación y
las medidas correctivas.
ART. 35 CONSERVACIÓN DEL REGISTRO DE ACCIDENTES,
ENFERMEDADES, INCIDENTES
ART.42 FUNCIONES DEL CSST
Inciso l: Considerar las circunstancias e investigar las causas de todos los incidentes,
accidentes y de las enfermedades ocupacionales que ocurran en el lugar de trabajo,
emitiendo las recomendaciones respectivas para evitar la repetición de estos.
ART.110 NOTIFICACIONES DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Y
ENFERMEDADES
Los empleadores deben notificar al Ministerio de Trabajo dentro de las 24 horas de
ocurridos, los accidentes mortales y los incidentes peligrosos.
RAZONES POR LAS CUALES LOS
INCIDENTES NO SON INFORMADOS
• Temor a las medidas disciplinarias sobre el

trabajador afectado
• Preocupación por el informe, evitar involucrar
a los compañeros
• Preocupación por su reputación
• Temor al tratamiento médico tradicional
• Deseo de evitar la interrupción de trabajo
• Deseo mantener “limpio” el record de
accidentabilidad.

¿PORQUE DEBEMOS INVESTIGAR LOS INCIDENTES?
• Aprender de lo que sucedió.

• Determinar los riesgos
• Prevenir futuros eventos negativos
• Solucionar los problemas antes de que estos se
conviertan en perdida
• Determinar las causas reales de las perdidas
• Demostrar a la Gerencia y Directivos, las perdidas
económicas como consecuencia de los accidentes,
incidentes.

INTERVENCION Y REGISTRO DE FALLAS
DE CONTROL
Cuando se presente una falla de control, el funcionario de la empresa,

contratista o visitante que la detecte, debe intervenir inmediatamente para
lograr lo siguiente :
✓ Que mediante la interacción proactiva, madura y positiva, la persona que
comete el acto sub estándar, modifique inmediatamente su
comportamiento.
✓ Que la condición sub estándar sea corregida adecuadamente lo antes
posible.
✓ Toda falla de control debe ser reportada y registrada, a fin de tomar las
medidas pertinentes, antes que se generen consecuencias reales.
✓ Estas acciones deben registrarse en la plataforma de informática que

corresponda, para la base estadística de datos.
QUIEN DEBE INVESTIGAR
✓ Comisiones técnicas designadas por el Comité de SST.
✓ Jefe / Supervisor de línea u operación.
✓ Experto de la tarea.
✓ Jefe de Seguridad Industrial / Supervisor de SST.
✓ Superintendente o Gerente de Area ( cuando se requiera de acuerdo a

la gravedad o daño del accidente ).
✓ Los trabajadores del área.

RESPONSABILIDADES DE LA SUPERVISIÓN
✓ Investigar durante el turno en que ocurren : Todas las lesiones /

enfermedades ocupacionales / daños a la propiedad / perdidas en el
proceso / incidentes.
✓ Reportar los incidentes / accidentes a la máxima autoridad de la

operación.
✓ Los Supervisores de Contratistas o servicios tercerizados deben avisar
inmediatamente y conducir la investigación con la cooperación del
Supervisor de área de la empresa.
✓ Remitir el reporte preliminar a la Jefatura de Seguridad Industrial

dentro de las 24 horas.

RESPONSABILIDADES DEL SUPPERVISOR
DE SSO
✓ Participar activamente en la investigación de todas las lesiones /

enfermedades ocupacionales que requieren atención medica / daños a
la propiedad / perdidas en los procesos / incidentes serios.
✓ Revisar las acciones correctivas y preventivas de los reportes de

investigación de la Supervisión.
✓ Asegurar que todos los supervisores nuevos o transferidos, asistan al

curso – taller de entrenamiento en investigación de accidentes dentro
de los primeros meses.

RESPONSABILIDADES DEL COMITÉ DE
SST
✓ Sesionar de emergencia con los miembros que se encuentren

presentes, cuando se tome conocimiento de haber ocurrido un
accidente mortal.
✓ Investigar el accidente grave convocando la presencia de testigos claves

para recolectar manifestaciones.
✓ Tomar conocimiento de los accidentes e incidentes ocurridos en el mes,

de tal manera de revisar la incidencia y el daño ocasionado a la
empresa, para disponer acuerdos apropiados en la mejora preventiva
de la seguridad y salud en el trabajo.

METODOLOGIAS DE SOPORTE PARA LA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
✓ Técnica de Análisis Sistemático de Causas - TASC.
✓ Análisis simple de causa raíz.

- Modelo de causa y efecto
- 5 porqués
✓ Tormenta de ideas.
✓ Diagrama de Espina de Pescado o de Causa Efecto ( Ishikawa ).

DINÁMICA ATENCIÓN SELECTIVA

LA RESPUESTA INICIAL

LOS SIETE PASOS DEL CONTROL INICIAL
1. TOMAR EL CONTROL EN EL LUGAR DE LOS HECHOS.

- Asumir el liderazgo para que no exista pánico en los trabajadores
- Convocar a /los brigadistas de primeros auxilios que se encuentren en el
lugar
2. PROCURAR LA PRESTACION DE PRIMEROS AUXILIOS A LAS VICTIMAS, Y

SOLICITAR AYUDA DE EMERGENCIA.
- Utilizar los protocolos de emergencia para tratamiento de heridos.
- Convocar ayuda al servicio de ambulancias si existe gravedad de heridas o
la persona permanece inconsciente.

3. CONTROLAR LOS ACCIDENTES POTENCIALES SECUNDARIOS.

- Aislar cables eléctricos sueltos en áreas húmedas
- Retirar escombros en caso de caída de objetos y materiales pesados
4. IDENTIFICAR LAS FUENTES DE LAS EVIDENCIAS EN EL LUGAR DE LOS

HECHOS.
- Maquinaria dañada
- Derrame de químicos peligrosos
- Fuga de gases y vapores irritantes

5. EVITAR QUE LAS EVIDENCIAS SE ALTEREN O SEAN RETIRADAS .
6. INVESTIGAR PARA DETERMINAR EL POTENCIAL DE LAS PERDIDAS O

DAÑOS.
7. NOTIFICAR EL INCIDENTE AL NIVEL DE LA GERENCIA QUE CORRESPONDA.

¿ESTAMOS PREPARADOS EN NUESTRA EMPRESA PARA
ENFRENTAR A UN ACCIDENTE?

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN Y EVIDENCIAS

ALGUNOS TIPS IMPORTANTES
• Siempre es buena idea mirar la escena del

accidente en su conjunto, y el ambiente
circundante.
• Esta primera observación nos va permitir dar
orientación de que elementos están relacionados
con las personas, los equipos, los materiales o el
ambiente.
• A partir de estos elementos vendrán a nuestra
mente aquellas preguntas que necesitan ser
contestadas.
• Unos cuantos minutos de orientación visual dan
una mejor idea de donde comenzar y que
información buscar.

✓ EVIDENCIA DE PERSONAS
- Incluye la declaración de testigos y otras personas implicadas

EL SISTEMA DE LAS 4 Ps
✓ EVIDENCIA DE POSICIÓN
- Incluye la ubicación de personas, materiales, equipos y ambiente

✓ EVIDENCIA DE PARTES
- Incluye la maquinaria y cualquier otro equipo que pudo haber contribuido
al accidente.

✓ EVIDENCIA DE PAPEL
- Incluye todos los registros relacionados con el accidente

METODOLOGIA TASC
Modelo de Frank Bird, 1974
REQUISITOS CAUSAS CAUSAS

DEL SISTEMA INCIDENTE PERDIDAS
BASICAS INMEDIATAS
1. Programas Factores Contacto con Personas

Actos & Propiedad
inadecuados Personales Condiciones energía o
sustancia Sistemas
2. Estándares Sub Ambiente
inadecuados
Factores del Estándares
Trabajo Imagen
Etapa de pre contacto Contacto Post contacto
Proceso de Investigación de accidentes

CAUSAS INMEDIATAS
Son las circunstancias que se presentan antes del contacto. Por lo general son
observables y se hacen sentir. Se clasifican en :
✓ Actos Sub estándares ( comportamientos )
✓ Condiciones Sub estándares ( circunstancias )

CAUSAS INMEDIATAS
Actos Sub estándares Condiciones Sub estándares
✓ Operar equipos sin autorización ✓ Protección o barreras inadecuadas

✓ No usar o emplear de forma ✓ Herramientas, equipos inadecuados
inadecuada EPP ✓ Congestión, espacio restringido
✓ Operar a velocidad inadecuada ✓ Ambiente explosivo
✓ No señalar o advertir ✓ Ruido, polvo excesivo
✓ Cargar en forma inadecuada ✓ Iluminación inadecuada
✓ Levantar objetos de forma incorrecta ✓ Ventilación inadecuada
✓ Trabajar bajo influencia alcohol, ✓ Exposición a radiaciones
drogas ✓ EPP insuficientes, inadecuados
✓ Operar equipos sin autorización ✓ Sistemas de advertencia insuficientes
✓ Eliminar los dispositivos de seguridad ✓ Espacio limitado para laborar
✓ Orden y limpieza deficientes en el
lugar de trabajo

CAUSAS BASICAS
Son las circunstancias reales, las razones por las que ocurren los actos y
condiciones sub estándar.
Explican el porque las personas comenten actos sub estándares.
Son las causas reales y se manifiestan detrás de los síntomas.
Requieren un adecuado análisis debido a que no son tan evidentes.
Tipos :
✓ Factores Personales
✓ Factores del Trabajo

CAUSAS BÁSICAS
Factores del Trabajo Factores Personales
✓ Problemas de Liderazgo y Supervisión ✓ Capacidad físico/fisiológica inadecuada

✓ Ingeniería Inadecuada ✓ Capacidad mental/psicológica
✓ Adquisiciones Inapropiadas inadecuada
✓ Mantenimiento deficiente ✓ Stress físico y fisiológico
✓ Herramientas y equipos defectuosos ✓ Falta de conocimiento
✓ Estándares de trabajo deficientes ✓ Falta de habilidad
✓ Uso y desgaste normal ✓ Motivación inapropiada
✓ Abuso y mal uso
✓ Eliminar los dispositivos de seguridad

TALLER 2

Estamos en
Break
Volvemos en
10 minutos

FALTA DE CONTROL
Las personas que administran profesionalmente una organización, practican el

adecuado CONTROL ADMINISTRATIVO DE PERDIDAS, es decir :
✓ Conocen los estándares
✓ Planifica y organiza el trabajo para cumplir los estándares
✓ Mide su propio desempeño
✓ Evalúa los resultados y las necesidades
✓ Felicita y corrige el desempeño

FALTA DE CONTROL
Sin el control ADMINISTRATIVO :
✓ Se inicia la SECUENCIA de los INCIDENTES .
✓ Se DESATAN los factores causales progresivos que originaron la PERDIDA.
✓ Se da origen a la secuencia CAUSA – EFECTO.
✓ A menos que se corrija a tiempo…. Se manifestara en PERDIDAS

✓ Programas inadecuados
Función “ejecutiva”
✓ Estándares inadecuados del apoyada por los
programa o inexistencia de supervisores
estándares
Función
✓ Cumplimiento inadecuado de los “supervisora”
estándares apoyada por los
ejecutivos

REQUISITOS CAUSAS CAUSAS INCIDENTE
DEL BASICAS INMEDIATA PERDIDAS
SISTEMA Factores S &
Actos Contacto Personas
1. Programas
inadecuados Personales Condiciones con energía Propiedad
Factores del Sub o sustancia Sistemas
2. Estándares
inadecuados Trabajo Estándares
Los jefes no El chofer estaba Un operador El camión

conversan nervioso, había
habitualmente
El chofer de grúa sufrió
discutido con su desperfectos,
con trabajadores conducía un horquilla,
jefe la grúa doblo
poco rápido cuenta que
La inducción se las uñas de
choco un carga, quedo
realiza una vez Venia de otra empresa,
camión
no conocía las normas, fuera servicio.
x semana no recibió inducción Era el turno estacionado El chofer
seguridad
de noche, en el área de resulto con la
El programa de había poca carga, cadera rota, 6
mantenimiento No se habían iluminación atropellando meses
no contempla limpiado las inhabilitado
al chofer
luminarias luminarias hace
6 meses

CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS :
✓ Operar a una velocidad inadecuada ( Acto subestándar )
✓ Iluminación inadecuada ( Condición subestándar )
CAUSAS BASICAS
✓ Tensión mental ( estrés ) ( Factor Personal )
✓ Falta de conocimiento ( Factor Personal )
✓ Mantenimiento inadecuado ( Factor Trabajo )
REQUISITOS DEL SISTEMA

✓ Sistema de Comunicaciones Internas ( S )
✓ Sistema de Capacitación ( E )
✓ Sistema de Mantenimiento ( E )
✓ Sistema de Inspecciones ( E )
ACCIONES CORRECTIVAS
1. “ Re instrucción al trabajador “.
2. “ Realizar una charla a los trabajadores del área, y difundir el

accidente “ ( lecciones aprendidas )
3. “ Amonestación verbal al trabajador por operar el equipo a una

velocidad inadecuada “.
4. “ Realizar una capacitación a los operadores de grúa, enfatizando en los

riesgos y las normas de seguridad “.

METODO DE CINCO PORQUES?
Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas durante la

fase de análisis de problemas para buscar posibles causas
principales de un problema.
La técnica requiere que el equipo participante pregunte “
Porque “ al menos cinco veces, o trabaje a través de cinco
niveles de detalle. Una vez que sea difícil para el grupo
responder al “ Porque “ la causa mas probable habrá sido
identificada.

METODO DE CINCO PORQUES?
COMO APLICARLO
1. Realizar lluvia de ideas utilizando el Diagrama de Causa-Efecto

2. Cuando las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar “
Porque asi ?” o “ Porque esta pasando esto ?”
3. Continuar preguntando Por Que al menos cinco veces. Esto reta al equipo a buscar
a fondo y no conformarse con causas “ ya probadas y ciertas “.
4. Habrá ocasiones en las que se podrá ir mas allá de las cinco veces preguntando
Porque, para poder obtener las causas principales.

EJERCICIO
PROBLEMA : Avería del control principal de una maquina de control numérico
Pregunta N° 1 : Porque se averió el control principal ?

Rpta : La placa de conductores esta defectuosa
Pregunta N° 2 : Porque es defectuosa la placa ?

Rpta : Por mala refrigeración
Pregunta N° 3 : Porque no se refrigera bien ?

Rpta : Porque no llega suficiente aire
Pregunta N° 4 : Porque no llega suficiente aire ?

Rpta : Por falta de presion
Pregunta N° 1 : Porque la presión de aire es insuficiente ?

Rpta : El filtro de aire esta muy sucio ( CAUSA RAIZ )
PROCEDIMIENTO DE REPORTE E INVESTIGACION
METOLOGIA TASC

SECUENCIA DEL PROCEDIMIENTO
Reporte y Atención Respuesta inicial
Recopilar
información
Identificar causas
Investigación y análisis
Medidas
correctivas
Informe de
investigación
Verificación A/C,
A/P
Monitoreo
Seguimiento A/C,
A/P
COSTOS DE ACCIDENTES

https://www.facebook.com/safegroupperu

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OBJETIVOS

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✓ Identificar las evidencias de papel contenidas en los registros.

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• Temor a las medidas disciplinarias sobre el

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• Aprender de lo que sucedió.

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✓ Comisiones técnicas designadas por el Comité de SST.

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✓ Jefe de Seguridad Industrial / Supervisor de SST.

✓ Superintendente o Gerente de Area ( cuando se requiera de acuerdo a

✓ Los trabajadores del área.

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✓ Reportar los incidentes / accidentes a la máxima autoridad de la

✓ Remitir el reporte preliminar a la Jefatura de Seguridad Industrial

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✓ Revisar las acciones correctivas y preventivas de los reportes de

✓ Asegurar que todos los supervisores nuevos o transferidos, asistan al

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✓ Investigar el accidente grave convocando la presencia de testigos claves

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2. PROCURAR LA PRESTACION DE PRIMEROS AUXILIOS A LAS VICTIMAS, Y

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4. IDENTIFICAR LAS FUENTES DE LAS EVIDENCIAS EN EL LUGAR DE LOS

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5. EVITAR QUE LAS EVIDENCIAS SE ALTEREN O SEAN RETIRADAS .

6. INVESTIGAR PARA DETERMINAR EL POTENCIAL DE LAS PERDIDAS O

7. NOTIFICAR EL INCIDENTE AL NIVEL DE LA GERENCIA QUE CORRESPONDA.

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1. Programas Factores Contacto con Personas

Etapa de pre contacto Contacto Post contacto

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