I.

ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES GENERALES

a. Vivienda:
- Zona: rural
- Tipo de vivienda: cemento
- Agua/luz/desagüe: si/si/si
- Número de dormitorios:
- Número de personas:
b. Crianza de animales: niega
c. Alimentación:
- Numero de comidas: 3
- Alergias: niega
d. Vestimenta: de acuerdo a la estación
e. Hábitos nocivos:
- Alcohol: De acuerdo a la ocacion
- Tabaco: niega
- Drogas: niega
- Café: niega
- Té: niega

2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

a. Prenatales:
- Control prenatal: normal
- Peso al nacer: normal
- Talla al nacer: normal
b. Natales
- Tipo de parto: eutócico
c. Post natales
- Edad de lactancia: normal
- Edad de ablactancia: normal
d. Desarrollo psicomotor
- Caminar: normal
- Hablar: normal
e. Control de esfínteres: normal
f. Actividad sexual:
- Primera relación sexual: no recuerda
- Preferencia sexual: heterosexual
- Uso de preservativos: no

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 4. ANTECEDENTES ESPECIALES:
- Inmunizaciones: No recuerda
- Grupo sanguíneo: A-
- Alergia a medicamentos: niega
- Transfusiones sanguíneas: 3 paquetes globulares
- Medicamentos de uso frecuente: niega

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

a. Ascendentes
1. Madre: Fallecido, refiere muerte por falla hepatica
2. Padre: Fallecido, aparentemente muerte natural.
b. Colaterales
1. 5 Hermanos: aparentemente sanos
c. Hijos aparentemente sanos

I. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL:

Paciente postrado, despierto, lúcido, orientado en tiempo, espacio y

persona. En mal estado general y adelgazado. En posición decúbito
dorsal activo intermitente, cooperador al interrogatorio.

2. PIEL Y FANERAS

Tibia, palida, hidratada y elastica. Lecho ungueal color rosado pálido,

llenado capilar menor de 2 segundos.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Disminuido

4. SISTEMA LINFÁTICO

- Cabeza: No se palpan ganglios occipitales, preauriculares ni

retroauriculares.
- Cuello: No se palpan ganglios cervicales anteriores, cervicales
posteriores, submandibulares, submentonianos, ni
supraclaviculares.
- Miembros superiores: No se palpan ganglios axilares ni
epitrocleares.
- Miembros inferiores: No se palpan ganglios inguinales ni
poplíteos.
5. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

- EXAMEN ÓSEO:

• Inspección y palpación:
-Eje axial: Columna vertebral central, rango de movimientos
articulares conservados, sin deformaciones ni alteraciones.

- EXAMEN PERIFÉRICO:

a. Hombros: HD: No presencia de dolor ni de sinovitis, rangos de

movimiento articular están conservados. HI: No presencia de
dolor ni de sinovitis, rangos de movimiento articular están
conservados.
b. Codos: CD: No presencia de dolor ni de sinovitis, rangos de
movimiento articular están conservados. CI: No presencia de
dolor ni de sinovitis, rangos de movimiento articular están
conservados
c. Muñeca: MD: No presencia de dolor ni de sinovitis, rangos de
movimiento articular están conservados. MI: No presencia de
dolor ni de sinovitis, rangos de movimiento articular están
conservados.
d. Manos: MD: No presencia de dolor ni de sinovitis, rangos de
movimiento articular están conservados. MI: No presencia de
dolor ni de sinovitis, rangos de movimiento articular están
conservados.
e. Caderas: CD: No presencia de dolor, rangos de movimiento
articular están conservados. CI: No presencia de dolor, rangos de
movimiento articular están conservados
f. Rodillas: RD: No hay presencia de dolor ni sinovitis, rangos
auriculares conservados. RI: No hay presencia de dolor ni
sinovitis, rangos auriculares conservados.
g. Tobillos: TD: No hay presencia de dolor ni sinovitis, rangos
auriculares conservados. TI: No hay presencia de dolor ni
sinovitis, rangos auriculares conservados.
h. Pies: PD: No hay presencia de dolor, rangos auriculares
conservados. PI: No hay presencia de dolor, rangos auriculares
conservados.

6. EXAMEN REGIONAL

CABEZA
 - Cráneo: normo céfalo, simétrico, sin tumoraciones ni
deformaciones.
- Región orbitaria: Apertura palpebral normal, conjuntivas
palpebrales blanquecinas. No lesiones, ojos simétricos, pupilas
centrales, isocóricas, reactivas a la luz.
- Región Nasal: tabique nasal central, fosas nasales permeables, no
secreciones.
- Región Oral: labios simétricos, mucosa oral húmeda y rosada
pálida, no presencia de úlceras orales, perdida de dentadura
superior, presencia de caries y de placas blanquecinas en dorso
de la lengua.
- Región Auricular y Mastoides: Oídos simétricos, conductos
auditivos externos permeables, no secreciones.

CUELLO

a. Cuello: de forma cilíndrica, simétrica de posición central, móvil

b. Tráquea: Central, móvil sin desviaciones ni deformidades.
c. Tiroides: Sin palpación
d. Ausencia de ingurgitación yugular

TORAX
a. Inspección
i. Estática: Tórax simétrico
ii. Dinámica: Ampliación conservada.
b. Palpación:
i. Vibraciones vocales
c. Percusión:
i. Sonoridad conservada
d. Auscultación:
i. No hay presencia de ruidos?

ABDOMEN
a. Inspección
i. Estática: Abdomen asimétrico por masa… presencia de
cicatriz
ii. Dinámica: Motilidad conservada.

b. Auscultación:
i. No hay presencia de soplos, ruidos intestinales presentes

c. Palpación:
i. Superficial: Temperatura conservada, Elasticidad.
 ii. Profunda: dolor.

d. Percusión:
i. Sonoridad
ii. Puño percusión (-)
HIGADO
a. Inspección:
b. Palpación/Percusión:
i. Tamaño 11 cm por debajo del reborde costal
ii. Consistencia
iii. Sensibilidad
BAZO
No palpable
RIÑON
No palpable
ANO RECTO
Diferido

EXAMEN NEUROLÓGICO:
a. CONCIENCIA: despierto, orientado en espacio, tiempo y
persona,
b. ACTITUD: decúbito dorsal
c. FASCIES: simetría facial
d. BIPEDESTACIÓN: ejecuta con dificultad
e. MARCHA: disminuida
f. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:
g. MOVIMIENTOS ACTIVOS: disminuidos
h. MOVIMIENTOS ESPECIALES:
- MMSS DERECHO: conservado
- MII DERECHO: fuerza muscular disminuida.
- MMSS IZQUIERDO: conservado
- MII IZQUIERDO : fuerza muscular disminuida.

• SENSIBILIDAD: superficial, profunda y sensitiva normal

• EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN:
Equilibrio estático del pie: no se evalúo
Equilibrio dinámico: no se evalúo
Coordinación segmentaria: no se evaluo
Coordinación axial: normal