Dirección Regional

de Educación Área de Recursos

de Lima Metropolitana Humanos

“Año de la Universalización de la Salud”

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

TERCERA FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE LA COVID-19

PARA REGRESO Y REINCORPORACION AL TRABAJO
PLAN DE VIGILANCIA DE SALUD PERMANENTE

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder

con la verdad.

Centro de Trabajo : Unidad de Gestión Educativa Local 03

Área de Trabajo RRHH - Jefatura
: ………………………………………………………………….
Apellidos y Nombres Torres Montes Yerson Alexis
:…………………………………………………………………..
DNI 71525015
:…………………………………………………………………..
Dirección Av. Enrique Meiggs 1358 MZ 19 LT 06 - Cercado de Lima
:…………………………………………………………………..
Número de Celular 942906782
:…………………………………………………………………..

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de estos síntomas siguientes, marque
con un aspa:

1. Sensación de alza térmica o fiebre. SI ( ) NO ( )

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. SI ( ) NO ( )
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. SI ( ) NO ( )
4. Pérdida del gusto y/o del olfato SI ( ) NO ( )
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19. SI ( ) NO ( )
6. Está tomando alguna medicación (detallar, cuál o cuáles) SI ( ) NO ( )
…………………………………………………………………………......................................
...........................................................................................................................................

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública,
asumiendo las responsabilidades que correspondan.

02 09 21
Fecha:...../…../…….. Firma:…………………………………………….
 Dirección Regional
de Educación Área de Recursos
de Lima Metropolitana Humanos

“Año de la Universalización de la Salud”

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

Formato para el Levantamiento de Información para identificación de

grupos de riesgo COVID-19

DECLARACIÓN JURADA

Torres Montes Yerson Alexis

Yo,..…………………………………………………………………………….., 71525015
identificado(a) con DNI N°……………….
Practicante PreProfesional
servidor que ocupa el puesto/cargo de …………………………………… en el Área
Jefatura de RRHH
de………………………………………………………,con domicilio en
Av. Enrique Meiggs 1358 942906782
…………………………………………………………….. y número de celular……………………………………..; declaro
bajo juramento que los datos proporcionados en el presente documento, son verdaderos,
asimismo he tomado conocimiento que la presente información está sujeta a controles
posteriores que pudiera realizar la UGEL 03, sometiéndome a las responsabilidades que acarrea
la falsa declaración, por lo que asumo total responsabilidad de ello.

➢ Antecedentes Médicos:
76
Peso (Kg): ………..…… 1.67 Circunferencia Abdominal (cm):……………….
Talla (cm): …………..…

➢ Declaro presentar o estar dentro de los siguientes factores de riesgo:

A) Hipertensión Arterial Refractaria SI ( ) NO ( )
B) Enfermedades Cardiovasculares graves SI ( ) NO ( )
C) Cáncer SI ( ) NO ( )
D) Diabetes Mellitus SI ( ) NO ( )
E) Asma moderada o grave SI ( ) NO ( )
F) Enfermedad pulmonar crónica SI ( ) NO ( )
G) Insuficiencia Renal crónica con tratamiento
En tratamiento con hemodiálisis SI ( ) NO ( )
H) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor SI ( ) NO ( )
I) Obesidad con IMC de 40 a más SI ( ) NO ( )
J) Otra condición médica: ………………………………………………………………………………………………….

De tener algunas de las condiciones antes señaladas, indicar a continuación el tiempo de

diagnóstico, el tipo y el tratamiento actual que sigue de ser el caso.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dentro de mi vivienda residen familiares que se encuentren dentro de los factores arriba
mencionados SI ( ) NO ( ), de haber marcado si; indicar el parentesco, edad y diagnóstico del
familiar(es):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

02 09 21
Fecha…..…/……./………… Firma…………………………………………………………