Trastorno Confusional y Demencias

Este capítulo va a analizar el trastorno confusional y la demencia, especialmente la demencia de tipo Alzheimer, porque son los
trastornos cognitivos más frecuentes que encontrará como estudiante y como profesional de enfermería.

Los trastornos cognitivos son trastornos que producen distorsión de los procesos del pensamiento. Tradicionalmente no se
considera que sean enfermedades mentales. Los trastornos cognitivos previamente se denominaban trastornos orgánicos
cerebrales. (Algunos médicos siguen llamándolos así.) El manual DSM-IV-TR clasifica los trastornos cognitivos en el apartado
«Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos» (American Psychiatric Association [APA], 2000).
Trastorno confusional (delirium)
¿Alguna vez ha tenido confusión por fiebre elevada o después de una conmoción cerebral? Podría haber estado inquieto y haber
farfullado palabras carentes de lógica. Podría no haber sabido dónde estaba. En caso positivo, entonces ha tenido un trastorno
confusional. El trastorno confusional (delirium) es una situación temporal que puede alterar el nivel de conciencia.
Puede afectar a la capacidad de una persona de enfocar sus pensamientos, recordar acontecimientos pasados, comprender y
utilizar el lenguaje o tener una percepción exacta de los estímulos ambientales (APA, 2000). El trastorno confusional puede
producir otras complicaciones y, en consecuencia, aumentar la tasa de morbilidad, por lo que es importante su reconocimiento
temprano. El trastorno confusional no reconocido y no tratado puede avanzar hasta el punto en que los pacientes necesiten
asistencia de enfermería en un centro de cuidados crónicos o asistencia de enfermería domiciliaria a tiempo completo después
del alta
El trastorno confusional se puede confundir con la demencia, porque los síntomas y los signos son similares. En consecuencia,
si una persona ya está diagnosticada de demencia, se pueden pasar por alto los síntomas del trastorno confusional y se pueden
atribuir a la demencia (Vogel, 2005). El trastorno confusional habitualmente aparece más rápidamente que la demencia. Se
puede deber a una enfermedad médica (APA, 2000). También se puede deber a una respuesta psicológica o a un cambio súbito
de la propia situación vital,como el traslado desde el alojamiento habitual hasta un contexto no familiar. El personal de las
residencias de ancianos con frecuencia encuentra confusión temporal en pacientes a los que se traslada incluso de una
habitación a otra.

Criterios diagnósticos del trastorno confusional debido a una enfermedad médica general
A. Alteración de la conciencia con reducción de la capacidad de centrar, mantener o dirigir la atención.
B. Cambio de las funciones cognitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración
perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa, establecida o en desarrollo.
C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico
directo de una enfermedad médica general.
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders, Text Revision, copyright 2000. American Psychiatric
Association

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN TRASTORNO CONFUSIONAL

Muchas enfermedades pueden producir trastorno confusional.

ENFERMEDADES MÉDICAS GENERALES

Trastornos metabólicos Hipotiroidismo tratado
Hiperfunción de las glándulas suprarrenales (síndrome de Cushing) Trastornos nutricionales
Malnutrición Anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12) Deficiencia de ácido fólico
Estados metabólicos Desequilibrio acidobásico Trastornos electrolíticos
Hipoglucemia o hiperglucemia (glucosa sanguínea baja o alta) Deshidratación Infecciones Urinaria Respiratoria
Fiebre alta Hipoxia (concentración inadecuada de oxígeno) Cualquier forma de traumatismo
Caídas-fracturas Estado postoperatorio Traumatismo craneal
Deterioro sensitivo, como pérdida de visión o de audición Dolor Enfermedad terminal
Ancianos (mayores de 65 años)

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON SUSTANCIAS

Reacciones o interacciones medicamentosas Intoxicación por drogas o alcohol Abstinencia de drogas o alcohol

SITUACIONES PSICOSOCIALES
Duelo Mudanza a un entorno no familiar

Cuando se hace un diagnóstico de trastorno confusional, es muy importante que los médicos evalúen todos los datos de
confusión en el anciano para descartar causas reversibles. Sería triste transmitir a los familiares la devastadora noticia de que un
familiar tiene demencia cuando el familiar realmente tiene una enfermedad médica tratable. En esta situación, una asistencia
adecuada podría llevar a la reversión total de la pérdida cognitiva. Además de las pruebas diagnósticas, al paciente se le debe
realizar una evaluación psicológica completa. Algunos pacientes con depresión grave han sido diagnosticados de enfermedad de
Alzheimer.

MANIFESTACIONES DEL TRASTORNO CONFUSIONAL AGUDO

Los profesionales de enfermería están en una posición óptima para reconocer cambios significativos de la cognición y la
conducta del paciente. En el caso de los pacientes quirúrgicos, usted estará en una situación mejor para evaluar los cambios
cognitivos si tiene la suerte de atender al paciente tanto antes como después de la operación. Considere el caso de un anciano
que ingresó en el hospital varios días antes de que los médicos determinaran que era necesaria una operación. En el
preoperatorio el paciente estaba tranquilo, era colaborador y estaba mentalmente sano. Un w después de la operación se arrancó
la vía intravenosa, la sonda nasogástrica y la sonda de Foley. Estaba agresivo con el personal, totalmente desorientado, confuso
y nada colaborador. Cuando se interrumpió la prometacina (un fármaco antiemético), el estado mental del paciente volvió a la
situación preoperatoria. Este es un ejemplo de trastorno confusional inducido por sustancias.
Como muchos pacientes quirúrgicos ingresan en el centro el día de la operación, los profesionales de enfermería con frecuencia
no ven la conducta basal preoperatoria para poder comparar. Por lo tanto, el profesional de enfermería se debe basar en los
comentarios de la familia o los amigos del paciente sobre los cambios de las capacidades cognitivas del paciente.
Los síntomas tempranos de trastorno confusional también podrían incluir ansiedad, distraibilidad y trastornos del sueño. La
situación puede progresar hasta un trastorno confusional completo en 1 a 3 días; después se puede resolver en varias horas o
puede continuar durante varias horas a varios días (APA,2000). Un paciente ingresó en la residencia de ancianos por confusión
que apareció mientras estaba ingresado por una fractura de la pierna. La confusión no desapareció, y después de varias semanas
la familia se lo llevó a casa. En un entorno familiar, rodeado por su familia, el trastorno confusional desapareció finalmente,
aunque tardó varios meses. Los síntomas más graves de trastorno confusional podrían simular una psicosis. Los pacientes
pueden tener alucinaciones, ideas delirantes, trastornos del lenguaje y agitación. La ansiedad y las variaciones del estado de
ánimo se pueden confundir con un trastorno psicótico. La fluctuación de los síntomas distingue el trastorno confusional de otros
posibles trastornos mentales (APA, 2000).
El trastorno confusional puede manifestarse en tres subtipos: hiperactivo, hipoactivo y mixto (Vogel, 2005).

HIPERACTIVO HIPOACTIVO MIXTO

Agitación Confusión tranquila Labilidad emocional (amplia gama de emociones)

Desorientación Desorientación Fluctuación entre síntomas hiperactivos e hipoactivos

Ideas delirantes, desorientación y det de memoria Callado y apático

Alucinaciones visuales y auditivas Trastorno de conciencia,dormir en día y despierto de noche

Diagnosticar erróneamente de
trastorno psicótico
o como demencia Diagnosticar como depresión, catatonía o demencia. Difícil diagnostico debido a los cambios de síntomas
.
Pacientes en situación de riesgo
Los profesionales de enfermería deben saber qué pacientes tienen el máximo riesgo de presentar trastorno confusional durante
su estancia en un centro sanitario. El trastorno confusional es una experiencia asombrosamente frecuente. La incidencia de
trastorno confusional en pacientes que ingresan en el hospital con una enfermedad médica está entre el 10 y el 30%. De los
pacientes ancianos, el 10-40% tendrá trastorno confusional durante la estancia hospitalaria; se espera que el 60% de los
residentes en residencias de ancianos de 75 años de edad o más tenga trastorno confusional durante su estancia (APA, 2000).
Además de los ancianos, otros pacientes a los que se considera en situación de riesgo de presentar trastorno confusional en el
hospital son pacientes postoperatorios, como el que ya se ha mencionado previamente, y pacientes con enfermedades del
sistema nervioso central, como meningitis. La incidencia en estos pacientes podría ser de hasta el 50% (Vogel, 2005). El 80%
de los pacientes con una enfermedad terminal presenta trastorno confusional a medida que se acercan a la muerte (APA, 2000).
Tener múltiples enfermedades, tomar múltiples fármacos o ser un niño también pueden ser factores de riesgo. Los pacientes que
están en la UCI son particularmente vulnerables a la aparición de trastorno confusional debido a la privación de sueño y la
privación sensitiva. Recibir una estimulación excesiva o demasiado escasa en el entorno puede empeorar el trastorno
confusional una vez que se ha producido (Gleason, 2003). Los pacientes ancianos con una enfermedad médica y demencia ya
diagnosticada tienen el máximo riesgo de presentar trastorno confusional cuando ingresan en un hospital (Vogel, 2005). La
confusión, y no la fi ebre, puede ser el signo más temprano de una infección en un anciano que ya está inmunodeprimido.
Aunque los profesionales de enfermería deben tener la mejor oportunidad de reconocer a los pacientes que están empezando
a tener trastorno confusional, muchos no lo hacen, especialmente si están implicados algunos factores de riesgo. Estos factores
de riesgo que con frecuencia se pasan por altos se dan en pacientes que tienen la forma hipoactiva de trastorno confusional, son
mayores de 80 años, tienen deterioro de la función visual o ya tienen un diagnóstico de demencia (Vogel, 2005). De acuerdo
con el manual DSM-IV-TR, se pueden hacer las siguientes comparaciones entre demencia y trastorno confusional.
El deterioro de la memoria es común a ambos trastornos, pero en el trastorno confusional se acompaña también por alteración
de la conciencia. Otra diferencia es el momento de inicio. En el trastorno confusional el inicio puede ser rápido; en la demencia
el inicio es gradual. Los síntomas del trastorno confusional pueden fl uctuar durante un período de 24 horas, aunque los
síntomas de la demencia no lo hacen. También es importante señalar que un paciente puede tener trastorno confusional añadido
a una demencia ya existente (APA, 2000).

ASISTENCIA INTEGRAL
La respuesta al trastorno confusional exige verdaderamente un abordaje en equipo. En el contexto hospitalario deben estar
implicados profesionales de enfermería, médicos y auxiliares de enfermería; los trabajadores sociales y los directores de
actividades también deben participar en el plan asistencial global del centro de cuidados crónicos.

Pruebas diagnósticas
Cuando estudie las enfermedades que pueden producir trastorno confusional, es evidente que se pueden realizar muchas pruebas
diagnósticas para determinar si una enfermedad fisiológica o médica es realmente el problema.
La figura muestra los niveles de valoración biológica en los ancianos.
.
1- Historia y exploración física completas, incluyendo peso, signos vitales y descripción del aspecto físico.
2- Análisis de laboratorio estándar, que incluyen bioquímica hemática completa, electrólitos, glucosa, análisis de orina, estudios tiroideos, BUN,
creatinina y función hepática.
3- Intervenciones para descartar infecciones, lesiones ocupantes de espacio, efecto tóxico de fármacos y cáncer, como radiografía de tórax,
ECG, EEG y punción lumbar, PET y TC
4- El estudio de la demencia incluye pruebas serológicas para detectar sífilis, concentraciones de folato, B 12 y oligoelementos.

Los análisis de sangre que se deben realizar incluyen: Hemograma completo y recuento diferencial para identificar:
■ Anemia

■ Deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico

■ Deshidratación

■ Infección bacteriana, algunas infecciones víricas Panel tiroideo para identifi car hipotiroidismo ACTH plasmática y cortisol

plasmático, y prueba de su presión con dexametasona, para identificar síndrome de Cushing Concentración de albúmina para
identificar malnutrición

Gasometría arterial para identificar:

■ Trastornos acidobásicos

■ Concentración sanguínea de oxígeno Panel de electrólitos para identifi car cualquier trastorno electrolítico Glucosa

sanguínea, para identifi car hipoglucemia o hiperglucemia

Cribado de drogas cuando sea necesario, para identificar:

■ Presencia de cualquier droga que para producir alteración mental

■ Presencia de alcohol

Los análisis de orina pueden ayudar a diagnosticar una infección urinaria y la presencia de alcohol u otras drogas.
Una punción lumbar puede determinar la presencia de sangre o microorganismos, lo que podría indicar que la confusión está
producida por enfermedades médicas. Sin embargo, se considera que es una técnica muy invasiva y se solicita sólo como último
recurso cuando otras pruebas diagnósticas no hayan sido concluyentes. Los estudios radiológicos podrían incluir TC, RM y PET
(cuando esté disponible) para observar la estructura y la fisiología del encéfalo. También se podría realizar un EEG, que
generalmente mostrará aceleración anormal o enlentecimiento generalizado de la actividad eléctrica del encéfalo (APA, 2000).
Se podría encontrar enlentecimiento del ritmo de fondo en el trastorno confusional y en la demencia salvo que el trastorno
confusional se relacione con síndrome de abstinencia alcohólica (delirium tremens), en cuyo caso el EEG muestra actividad
rápida (Gleason, 2003).

Historia clínica
Una historia exacta es importante para determinar si ha habido una caída o una lesión craneal recientemente. Como la
polifarmacia (el uso de muchos fármacos) es una práctica habitual en los pacientes ancianos, es importante saber qué fármacos
tomael paciente y a qué dosis. La lista de fármacos debe incluir fármacos de venta sin receta, incluyendo suplementos herbales,
que algunos pacientes pueden no mencionar en una historia de fármacos salvo que el profesional de enfermería pregunte de
forma específica sobre ellos. La disfunción cognitiva se puede deber a interacciones medicamentosas o al hecho de que un
fármaco específi co, como la digoxina, ha alcanzado una concentración tóxica en el paciente. Los pacientes, especialmente
ancianos, también pueden tener una reacción diferente e inesperada a un fármaco (reacción idiosincrásica).
El abuso del alcohol puede ser un problema que un paciente oculta hasta el ingreso hospitalario. Un alcohólico oculto que deja
de tener acceso al alcohol pasa de forma inevitable porun estado de abstinencia alcohólica, que puede producir un trastorno
confusional por abstinencia de sustancias. Considere el caso de un conductor de camiones de 50 años de edad que ingresó en la
UCI después de un accidente de tráfico muy grave.
Cuando recuperó la conciencia en la UCI estaba muy agitado, tirándose de las sondas y llegando a golpear los suministros
y el equipo. Intentó de forma repetida «apretar el freno» con el pie. Su familia estaba sorprendida de que tuviera síndrome
de abstinencia alcohólica, porque ni siquiera habían sospechado un problema de bebida.

Otras herramientas de cribado

Además de una exploración física meticulosa y una historia clínica completa, se debe evaluar el estado mental del paciente.
La escala Folstein Mini-Mental State Exam (exploración abreviada del estado mental de Folstein) es una prueba que se
analizará más adelante en este capítulo. La forma óptima de utilizarla es administrarla en varios momentos durante el transcurso
del trastorno confusional para valorar la mejora del estado mental del paciente (Gleason, 2003). Con frecuencia es el profesional
de enfermería quien administra esta prueba. Otras herramientas de cribado incluyen las escalas Confusion Assessment Method
(CAM, método de valoración de la confusión), Delirium Rating Scale (DRS, escala de valoración del trastorno confusional) y
Memorial Delirum Assessment Scale (MDAS, escala de valoración del trastorno confusional de la memoria). Las escalas DRS
y MDAS miden la gravedad del trastorno confusional (Gleason, 2003). La escala CAM detecta únicamente la presencia de
trastorno confusional. Hay varias versiones de la escala CAM: versión larga, versión abreviada y una desarrollada para su uso
en pacientes que no se pueden expresar verbalmente por estar conectados a ventiladores en la UCI. La versión larga permite
realizar el cribado de las características clínicas del trastorno confusional en la medida en que se correlacionan con los criterios
diagnósticos del manual DSM-IV; la versión abreviada analizaúnicamente las cuatro áreas que se consideran más fiables para
distinguir el trastorno confusional de otras formas de deterioro cognitivo (Waszynski, 2007)

Sujeciones físicas o químicas

Los médicos pueden prescribir sujeciones físicas o químicas por la seguridad del paciente con confusión. Sin embargo, la
estadística indica que no siempre mejora la seguridad. Los pacientes sometidos a sujeciones físicas tienen una probabilidad
ocho veces mayor de morir que los que no lo están, y el 47% de los pacientes sometidos a sujeciones físicas sufre lesiones
mientras intenta liberarse de las sujeciones (Napierkowski, 2002). La inmovilidad que se produce aumenta el riesgo de que el
paciente tenga úlceras por decúbito, estreñimiento y neumonía. El personal de enfermería también debe recordar que las propias
sujeciones pueden producir confusión además de producir ira, depresión y agresividad (Napierkowski, 2002).
Las sujeciones químicas también pueden aumentar la confusión debido a los efectos adversos de los fármacos. Hay requisitos
específicos para el uso de sujeciones físicas. Las sujeciones se deben utilizar sólo si el paciente es un peligro para sí mismo o
para los demás, o si la sujeción del paciente es la única forma de realizar la asistencia de enfermería necesaria. Las directrices de
los CMS especifi can lo siguiente (Napierkowski, 2002):
■ No se deben utilizar sujeciones por comodidad del personal ni para castigar al paciente.

■ Se debe incluir a la familia del paciente en la elaboración del plan asistencial y se la debe incluir en cualquier decisión de

utilizar sujeciones. (El centro debe notificar alos pacientes y sus familias las políticas de sujeción en el momento del ingreso.)
■ Las sujeciones se deben prescribir específi camente para el tipo y el momento, y nunca deben ser «a demanda».

■ Las sujeciones se pueden aplicar en caso de emergencia después de una evaluación cuidadosa de la situación, pero se debe

establecer contacto con el médico y se debe recibir la prescripción en la hora siguiente a la aplicación de la sujeción.
■ Los pacientes a los que se apliquen sujeciones necesitan una monitorización y reevaluación continuas en relación con la

necesidad continua de la sujeción. No deben transcurrir más de 4 horas antes de que se reevalúe al adulto.
■ La documentación debe ser completa en relación con las circunstancias, el tipo, el tiempo utilizado y los datos de

monitorización del paciente durante su uso.

Guía de lectura

1-¿Que es el trastorno confusional?

2-A qué clase de trastornos pertenece? ¿Con que se lo puede confundir’

3-¿Cuales son los Criterios diagnósticos del trastorno confusional?

4-¿Que enfermedades producen trastorno confusional?

5-¿Como se manifiesta el trastorno confusional agudo? Explique los 3 subtipos

6-¿Qué pacientes están en situación de riesgo?

7-Describa y explique elplan asistencial integral para este trastorno