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FECHA. 30/MAYO/2020
CIUDAD. BOGOTA
EDAD. 21 AÑOS
Yo Yessica Alejandra Patiño Galeano identificado(a) N° C.C 1024600037 expedida en BOGOTÁ autorizo, la aplicación de los
cuestionarios de pre-participación a la actividad física, tengo conocimiento que los datos que voy a suministrar serán exclusivamente con
fines académicos.
Dichos formularios son (Anamnesis, PAR-Q, AHA, Fantástico, Barreras, IPAQ, GPAQ, Estadios de cambio e Instrumentos de etapas de
cambio) Por lo cual me considero en total capacidad mental para entender y responder con honestidad. El objetivo de estos cuestionarios
es reflejar, facilitar e informar al usuario de su estado físico, psicológico y médico, por medio de los resultados que estos arrojen se
diseñaran estrategias de promoción para la práctica de actividad física, las cuales se darán a conocer al usuario.
Este formulario está respaldado por la ley 1581 del 2012 que asegura que los datos del usuario estarán protegidos, por lo tanto, la persona
que realice estos cuestionarios deberá comprometerse a utilizar los datos suministrados por el usuario únicamente con fines académicos.
& YOU
La actividad física regular es saludable y sana, y más personas cada día están comenzando a estar más activas. Ser más activo es seguro
para la mayoría de las personas. Sin embargo, algunos individuos deben consultar a un médico antes de iniciar un programa de ejercicio
o actividad física.
Si usted está planificando participar en programas de ejercicio o de actividad física, lo recomendado es que responda a las siete preguntas
descritas más abajo. Si usted tiene entre 15 y 69 años de edad, el cuestionario PAR-Q le indicara si necesita consultar a su médico antes de
iniciar un programa de ejercicio o actividad física. Si usted tiene más de 69 años, de edad y no está acostumbrado a estar activo, consulte
a su médico.
El sentido común en la principal guía para contestar estas preguntas. Favor de leer las preguntas con cuidado y responder cada una
honestamente. Marque SI o NO.
SI NO
1. ¿Alguna vez su médico le ha indicado que usted tiene un problema cardiovascular, y que solamente
X
puede llevar a cabo ejercicios o actividad física si lo requiere un médico?
2. ¿Sufre de dolores frecuentes en el pecho cuando realiza algún tipo de actividad física?
X
X 3. ¿En el último mes, le ha dolido el pecho cuando no estaba haciendo actividad física?
X 4. ¿Con que frecuencia pierde el equilibrio debido a mareos, o alguna vez ha perdido el conocimiento?
5. ¿Tiene problemas en los huesos o articulaciones (por ejemplo, en la espalda, rodillas o cadera) que
x
pudiera agravarse al aumentar la actividad física?
6. ¿Al presente, le receta su médico medicamentos (por ejemplo, pastillas de agua) para la presión arterial o
X
problemas con el corazón?
X 7. ¿Existe alguna otra razón por la cual no debería participar en un programa de actividad física?
Si Hable con su médico por teléfono o en persona ANTES de empezar a estar más activo físicamente, o
ANTES de tener una evaluación de su aptitud física. Dígale a su médico que realizo este cuestionario y
las preguntas que usted respondió que SI.
usted Usted puede estar listo para realizar cualquier actividad que desee, siempre y cuando
comience lenta y gradualmente. O bien puede que tenga que restringir su actividad las que sea
más segura para usted. Hable con su médico sobre el tipo de actividades que desea practicar y
contestó
siga su consejo.
Busque programas en lugares especializados que sean seguros y beneficiosos para usted
NO A TODAS LAS PREGUNTAS
Si usted contesto NO honestamente a todas las preguntas, entonces puede DEMORE EL INICIO DE SER MAS ACTIVO:
USO INFORMADO DE PAR-Q: La Sociedad Canadiense de
estar razonablemente seguro que puede: Si usted no se siente bien a causa de una
Fisiología del Ejercicio, y sus agentes no asumen ninguna
enfermedad temporal, tal como un resfriado o
responsabilidad legal para las personas que realizan ejercicio
Comenzar a ser más activo físicamente, pero con un enfoque lento y o actividad física:fiebre, entonces lo sugerido es esperar hasta que
en caso de duda después de completar este
que se progrese gradualmente. Esta es la manera más segura y fácil. se recupere por completo.
cuestionario, consulte primero a su médico.
Si usted esta o puede estar embarazada, hable
No se permiten cambios. Se puede fotocopiar elcon
PAR-Q, únicamente
su médico si sedeemplea
antes todo el formulario
comenzar a estar
Formar parte de una evaluación de la aptitud física, esto es una
manera excelente para determinar su aptitud física de base, lo cual le físicamente más activa
ayuda a planificar la mejor estrategia de vivir activamente. También NOTA: Si se requiere administrar el APR-Q antes que el
es muy recomendable que usted se evalué la presión arterial. Si su PORFAVOR:
participante se incorpore a un programa de
lectura se encuentra sobre 144/94, entonces hable con su médico Si un cambio en su vida lo obliga a responder SI a
ejercicio/actividad física, o se someta a pruebas de aptitud
antes de ser más activo físicamente. cualquiera de las preguntas es importante que esta
física, esta sección se puede utilizar para propósitos
situación se le informe a su médico o entrenador
administrativos o legales:
personal.
“Yo he leído, entendido y completado el cuestionario. Todas
Pregunte si debe modificar su plan de ejercicio o
las preguntas fueron respondidas a mi entera satisfacción”
actividad física
NOTA: Este cuestionario es válido hasta un máximo de 12 meses, a partir de la fecha en que se completa. El mismo se invalida si su
estado de salud requiere contestar SI en alguna de las siguientes preguntas
ANAMN
FECHA: 30/MAYO/2020
GENERO: FEMENINO RH: O+
ESIS
DOCUMENTO: 102460037
FECHA NAC: 08/Septiembre/1999
NOMBRE: YESSICA ALEJANDRA PATIÑO GALEANO
TEL: 3005129114
PESO: 55kg ESTATURA: 1.61 ESTADO CIVIL: Soltera OCUPACION: Estudiante
CORREO: yessica182750@gmail.com EDAD: 21 DIR: Trv.73g bis a #75-33 sur
RESPONDA SI O NO SI NO
ENFERMEDADES Y PATOLOGIAS
¿Visita con frecuencia a su médico? X
¿Le han practicado alguna operación o cirugía? ¿Cuál? X
¿Sufre de alergias? ¿Cuáles? X
¿Padece alguna de estas enfermedades hereditarias?
Diabetes X
Miocarditos (infarto) X
Arterioesclerosis X
Anemia X
Fibrosis quística X
Daltonismo X
Miopía X
Síndrome de Down X
Hipercolesterolemia familiar X
Otra ¿Cuál? X
¿Tiene o tuvo alguna de estas enfermedades?
Presión arterial alta X
Problemas en el corazón X
Venas varicosas X
Enfermedad pulmonar X
Asma X
Ataques cardiacos X
Enfermedades del corazón congénitas X
Obesidad X
Bronquitis X
Sinusitis bacteriana X
Otras ¿Cuál? X
¿Ha tenido algún tipo de lesión o fractura?
fractura ¿Cuál? X
Esguince ¿Cuál? X
Distención muscular ¿Cuál? X
Luxación ¿Cuál? X
Dislocación ¿Cuál? X
Lesión ¿Cuál? X
HÁBITOS DEPORTIVOS
¿Con qué frecuencia hace ejercicio?
De 5 a 7 días a la semana X
De 3 a 5 días a la semana X
De 2 a 3 días a la semana X
Un día a la semana X
Pocas veces al mes X
No hago ejercicio
Artes marciales X
Pesas X
Deportes con raqueta X
Natación X
Ciclismo X
Clases colectivas (zumba, Pilates, yoga, etc) X
Deporte en equipo X
Caminadora o elíptica X
Atletismo X
Otra ¿Cuál? X
Ninguna
AHA
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN PRE-PARTICIPACIÓN DE LA AHA/ACSM PARA INSTALACIONES DE
SALUD/APTITUD FÍSICA.
Evalué su estado de salud al marcar todos los renglones que mejor describan su problema de salud.
RESPONDA SI O NO SI NO
HISTORIAL
Usted ha tenido:
Un ataque cardiaco X
Cirugía en el corazón X
Cateterización cardiaca X
Angioplastia coronaria (PTCA X
Marcapaso/implantable cardiaco X
Desfibrilador/disturbios del ritmo X
Enfermedad de las válvulas del corazón X
Si ha marcado dos o más opciones en esta
Fallo cardiaco X sección, debe consultar a su médico o el
Trasplante de corazón X proveedor para el cuidado de la salud
Enfermedad cardiaca congénita X apropiado, antes de hacer ejercicio. Podría
Siente molestia en el pecho cuando realiza esfuerzos X personal preparado para que guie su
programa de ejercicio.
Experimenta dificultades en la respiración sin razón alguna X
Experimenta mareos. Se ha desmayado o perdido el X
conocimiento
Tiene hinchazón en el tobillo X
Tiene la sensación incómoda de un pulso fuerte o rápido X
Tomas medicamentos para el corazón
Usted es un hombre >45 años de edad su trabajo, como parte de sus tareas en el
hogar o en el jardín, moviéndose de un lugar a
Usted es una mujer >55 años de edad y tuvo una X
otro, o en su tiempo libre para la recreación, el
histerectomía, o está en etapa de post-menopausia
ejercicio o el deporte.
Usted fuma, o dejo de fumar, en los últimos seis meses X
Piense en todas las actividades intensas que
Su presión arterial es >140/90 mm Hg.
usted realizó en los últimos 7 días. Las
No conoce cuál es su presión arterial X
actividades físicas intensas se refieren a
Toma medicamentos para la presión arterial X aquellas que implican un esfuerzo físico
Su nivel de colesterol sanguíneo es > 200 mg/Dl
1. Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos realizó actividades físicas intensas tales como levantar pesos pesados, cavar, hacer
ejercicios aeróbicos o andar rápido en bicicleta?
2. Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física intensa en uno de esos días?
Piense en todas las actividades moderadas que usted realizó en los últimos 7 días. Las actividades moderadas son aquellas que
requieren un esfuerzo físico moderado que lo hace respirar algo más intensamente que lo normal. Piense solo en aquellas actividades
físicas que realizó durante por lo menos 10 minutos seguidos.
3. Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días hizo actividades físicas moderadas como transportar pesos livianos, andar en
bicicleta a velocidad regular o jugar dobles de tenis? No incluya caminar.
4. Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física moderada en uno de esos días?
5. Durante los últimos 7 días, ¿En cuántos caminó por lo menos 10 minutos seguidos?
La última pregunta es acerca del tiempo que pasó usted sentado durante los días hábiles de los últimos 7 días. Esto incluye el tiempo
dedicado al trabajo, en la casa, en una clase, y durante el tiempo libre. Puede incluir el tiempo que pasó sentado ante un escritorio,
visitando amigos, leyendo, viajando en ómnibus, o sentado o recostado mirando la televisión.
7. Durante los últimos 7 días ¿cuánto tiempo pasó sentado durante un día hábil?
Piense primero en el tiempo que pasa en el trabajo, que se trate de un empleo remunerado o no, de estudiar, de mantener su casa, de
cosechar, de pescar, de cazar o de buscar trabajo (Inserte otro ejemplo si es necesario. En estas preguntas,” las actividades físicas intensas
“se refiere a aquellas que implican un esfuerzo físico importante y que causan una gran aceleración de la respiración o del ritmo
cardiaco. Por otra parte, las “actividades físicas de intensidad moderada” son aquellas que implican un esfuerzo físico moderado y
causan una ligera aceleración de la respiración o del ritmo cardiaco.
Pregunta Respuesta Código
En el trabajo
49 ¿Exige su trabajo una actividad física intensa que P1
implica una aceleración importante de la Si 1
respiración o del ritmo cardíaco como (Levantar
peso, cavar o trabajos de construcción) dura al NO 2 si No, Saltar a P4
menos 10 minutos consecutivos?
50 En una semana típica ¿Cuántos días realiza P2
usted actividad física intensas en su trabajo? Número de días 6
51 En uno de esos días en los que realiza actividad Horas: 1 P3
física intensas, ¿Cuánto tiempo suele dedicar a
Minutos: 30 (a-b)
esas actividades?
ESTILO
amigos. Se incluye el tiempo pasado (ante una mesa de trabajo, sentado con los amigos, viajando en autobús o en tren, jugando a las
cartas.
64 ¿Cuánto tiempo suele pasar sentado o recostado Horas: 2 Minutos: 0 P1 (a-b)
en un día típico?
DE
AMIGOS DE LA Tengo alguien con Casi nunca Rara vez Algunas Con Casi x
quien hablar sobre veces bastante siempre
VIDA
FAMILIA
temas importantes
para mi
frecuencia
TICO
intensa durante por vez por semana por por semana veces
lo menos treinta semana semana por
minutos por día, semana
ejemplo, carrera
ciclismo etc.
PERSPECTIVAS Soy una persona Casi nunca Rara vez A veces Con x Casi
positiva u optimista bastante siempre
frecuencia
Resultados
Excelente 85-100
Muy bueno 70-84
Bueno 55-69
Regular 35-54
Necesita mejorar 0-33
BARRE
RAS
QUIZ DE LAS BARRERAS A LA ACTIVIDAD FÍSICA
¿Qué cosas le impiden ser más activo?
Instrucciones: A continuación indicamos una lista de razones que las personas dan para justificar por qué no realizan tanta actividad
física como deberían. Lea cada oración e indique qué probabilidad tiene usted de decir las siguientes excusas:
4 He estado pensando en 3 2 1 0 x
empezar a hacer ejercicio,
pero no he sido capaz de dar
el primer paso.
6 No hago ejercicio lo 3 2 1 0 x
suficiente porque nunca he
aprendido ningún deporte.
10 Yo ni siquiera duermo lo 3 2 1 0 x
suficiente. No me podría
levantar más temprano o
acostarme más tarde para
hacer ejercicio.
13 Realmente, no me veo 3 2 1 0 x
aprendiendo un nuevo
deporte a mi edad.
19 Me da miedo lesionarme o 3 2 1 0 x
que me dé un ataque
cardiaco.
20 No soy lo suficientemente 3 2 1 0 x
bueno en ninguna actividad
física como para
entretenerme.
ESTADIOS DE CAMBIO 1
EVALUACION DE ESTADOS DE CAMBIO
La actividad física o ejercicio moderado incluye actividades como caminas, jardinería y trabajos pesado de casa. Para realizar de manera
regular, debe adicionar 30 minutos por día o más y hacerlo por lo menos 5 días a la semana, por ejemplo usted puede conseguir los 30
minutos, realizando una caminata rápida por 10 minutos, subir escaleras por 10 minutos y bailar 10 minutos. Sus respuestas son muy
importantes, por favor responda cada pregunta con sinceridad para cada pregunta marque con una X, sobre las letras si la respuesta es
sí o no
CUESTIONARIO
SI NO
1.Normalmente participo en actividad física moderada A X B
2. Piensa usted incrementar su participación en actividades físicas moderadas durante los C X D
próximos seis meses.
3.Normalmente realiza actividades físicas moderadas de forma regular E X F
4.Practico regularmente en actividades físicas moderadas los pasados seis meses G X H
5.En el pasado fue físicamente activo de manera regular, en actividades moderadas por lo menos
x I J
durante tres meses
Complete los espacios de las preguntas: sino ha practicado actividad física regular, por favor coloque (0cero)
6.Cuantos días por semana hace actividad física o ejercicio 0 :días por semana
7.Aproximadamente cuantos minutos hace actividad física o ejercicio cada día 0 :minutos por día
8.Hace cuánto tiempo usted realiza actividad física o ejercicio en este nivel 0:meses
0 :Años
ESTADIOS DE CAMBIO 2
PRECONTEMPLACIÓN SI NO
1. ¿Le gusta hacer ejercicio? X
2. ¿Le gusta la actividad física? X
3. ¿Cree que es necesario hacer ejercicio? X
4. ¿Considera usted que su condición física es saludable? X
5. ¿Necesita realizar ejercicio para sentirse satisfecho? X
CONTEMPLACIÓN
1. ¿Considera que su estilo de vida es sedentario? X
2. ¿Ha decidido que va a comenzar a hacer ejercicio en los próximos días? X
3. ¿Considera usted que necesita empezar a realizar actividad física? X
4. ¿Se siente listo para comenzar a cambiar su estilo de vida, para llevar una vida saludable? X
5. ¿Le gustaría ver resultados favorables a través de la actividad física? X
PREPARACION
1. ¿Tiene ganas de realizar actividad física? X
2. ¿Le gustaría conocer precios de gimnasios? X
3. ¿Le gustaría tener ayuda de una persona capacitada, para que lo guie a la hora de realizar X
actividad física?
4. ¿Quiere mejorar su aspecto físico realizando actividad física? X
5. ¿Le gustaría saber en qué lugares puede hacer actividad física? X
ACCIÓN
1. ¿Se siente a gusto con las personas o herramientas que le ayudan a realizar actividad física? X
2. ¿Le ha ido bien realizando actividad física? X
3. ¿Le ha gustado realizar actividad física? X
4. ¿Se ha sentido bien con las rutinas de ejercicio? X
5. ¿Tiene algún propósito al realizar actividad física? X
MANTENIMIENTO
1. ¿Crea planes para evitar recaídas en la práctica del ejercicio físico? X
2. ¿Necesita motivación para seguir realizando actividad física vigorosa? X
3. ¿Se alimenta saludablemente para mejorar su calidad de vida? X
4. ¿En los últimos 3 meses ha realizado actividad física vigorosa? X
5. ¿Puede realizar ejercicio sin sentirse cansado? X
RECAIDA
1. ¿Le gusta estar saludable sin la necesidad de hacer ejercicio? X
2. ¿Depende de otras personas para realizar ejercicio físico? X
3. Deja realizar actividad física por la actividad laboral? X
4. ¿Le molestaría no obtener resultados favorables al hacer ejercicio? X
5. ¿Considera que realizar ejercicio es una pérdida de tiempo? X