Tratamiento

pulpar en
Diente permanente joven
Dra. Carolina Bobadilla Valdivia
 Diente Permanente Joven (DPJ)
Podemos pensar en DPJ desde los 6-7 años de vida del niño.

Recordemos que

Cuando erupciona el diente en boca, sólo tiene un 60-80% de

formacion radicular

Una vez presente en boca, faltan 2 a 3 años para

terminar su formación radicular
Caracteristicas clínicas de DPJ
Mamelones dentarios

Erupción parcial

Coronas expulsivas (dificil aislación)

Características histológicas

Fibras colágenas escasas

Células mesenquimáticas (SCAP y pulpares)

Inervación inmadura ( fibras A delta)

Características RX
Cámara pulpar amplia

Falta de cierre apical

Conducto muy amplio

¿Cual es el objetivo de las terapias pulpares en DPJ?

Mantener el diente

Mantener vitalidad pulpar

Causas por las que un DPJ tiene tratamientos pulpares en
tratamientos pediátricos

qTDA
qLesión de caries
qDefectos en el esmalte (Hipoplasias,hipomineralizaciones etc)
MIH Hipomineralizacion incisivo molar
 ¿Cuál es la diferencia entre hipoplasia e
hipocalcificación?
• Esmalte frágil y
cuantitativamente
Hipoplasia: defectuoso
CUANTITATIVO

• Volumen normal de
esmalte pero con
Hipomineralización: mineralización
insuficiente
CUALITATIVO
 MIH

q Defectos del cualitativos del desarrollo del esmalte

(hipomineralización).
q De origen sistémico
q Afecta a molares y los incisivos permanentes.
Weerheijm et al 2001
 Etiología:
• Aunque muchos estudios han investigado los
factores potenciales involucrados en la
aparición de MIH, los resultados no han sido
concluyentes.

• Teorías:
Alteración sistémica durante la fase de
amelogénesis.
 FACTORES PRENATALES FACTORES PERINATALES FACTORES POSTNATALES

ü Fiebre materna ü Prematuridad ü Fiebres altas y problemas respiratorios

ü Infecciones virales ü Bajo peso al nacer ü Uso prolongado de antibióticos
ü Medicación prolongada. ü Cesáreas y partos prolongados. ü Otitis
ü Alteraciones en el metabolismo Ca/PO4 3-
ü Alteraciones gastrointestinales.
ü Varicela.
ü Deficiencia subaguda de vitamina D.
ü Otras patologías
 Un número limitado de estudios
informó asociaciones significativas
entre MIH y factores pre y perinatales
como enfermedad materna y el uso de
medicamentos en el embarazo, la
prematuridad o las complicaciones
durante el nacimiento.
Enfermedades de la primera infancia
estuvo implicada como un factor
etiológico en MIH en varios estudios, en
particular fiebre, asma y neumonía.
Etiopatogenia en estudio
• Algunos autores han sugerido una etiología basada en
la genética (Jeremias F. 2016 , Brazil)

• Adquisición de albúmina sérica: Se ha observado

albúmina en el esmalte poroso en MIH, se está
estudiando en que momento se adquiere si es
después que se produce la alteración e estructura o si
es la incorporación de albúmina fetal la que produce
la alteración de estructura (Williams 2020, Australia)
 Prevalencia:
• La prevalencia de MIH en niños y adolescentes varía entre los diferentes estudios,
con valores reportados entre 2.8% y 40%
• En estudios realizados en Sudamérica se establecen prevalencias de 12,3% y
19,8% en Brasil, 15,9% en Argentina y 16,1% en Uruguay.
• En Chile un estudio de 334 niños reportó una prevalencia de 16,8%, sin embargo
la muestra no es representativa del país.

Corral-Núñez, C.. (2016). Impacto de la hipomineralización incisivo molar en la experiencia de caries en escolares de 6-12 años en Santiago, Chile. Revista clínica de periodoncia,
implantología y rehabilitación oral, 9(3), 277-2
 Prevalencia:
• En todos los casos hay afectación de molares y ocasionalmente de los incisivos,
dándose esta afectación de incisivos cuando están afectados 2 o más molares
permanentes.
• No presenta predilección por el sexo ni la raza.
• Se da igual tanto en población de nivel socioeconómico alto como bajo.
Dificultades

1. Dificultad de determinar el momento exacto de aparición del defecto del

esmalte y el nivel umbral de afectación.
2. Incapacidad de determinar con exactitud cuál es la alteración sistémica que
daña los ameloblastos.
3. La imposibilidad de determinar la causa concreta del síndrome incisivo-molar
hace, a su vez, imposible determinar cuanto tiempo ha de influir este estímulo.
 IMPLICANCIAS CLÍNICAS
PACIENTE DENTISTA:

• Hipersensibilidad dentaria • Complejidad en planificación del

• Progresión rápida de caries tratamineto
• Deterioro de la masticación debido • Complejidad en implementación
a un desgaste rápido del tratamiento
• Estética • Mal pronóstico de restauraciones
• Dificultad para lograr el control del
dolor durante el tratamiento
• Problemas de manejo del
comportamiento

Rao MH, N. Molar Incisor Hypomineralization. J Contemp Dent Pract. 2016;17(7):609-613. Published 2016 Jul 1.
 Clínica:
• Lesiones opacas con tinción blanco a
amarillo/parduzco de tamaño variable
• Demarcación definida entre esmalte sano y
afectado. Esmalte porosos y blando
• En caso severo con fractura posteruptiva de
esmalte por fuerzas masticatorias
• Difícil de distinguir de hipoplasia o manifestación
clínica de caries dental. Por que se fracturan
• Los segundos molares primarios también están
afectados en forma similar.
• Respuesta inflamatoria subclínica e
hipersensibilidad.
Grados:
Grado 1:
• Las opacidades se localizan en áreas que no
suponen tensión para el molar.
• Opacidades son aisladas y sin pérdidas de
esmalte por fractura.
Grado 2:
• Color amarillento/ marrón
• Cúspides con pérdida leve de sustancia y
sensibilidad dental.
• Las opacidades suelen hallarse en el tercio
incisal/oclusal.
Grado 3:
• Deficiencia mineral a gran escala con
coloraciones amarillentas/marrones
• Grandes defectos en la corona con gran pérdida
de esmalte.
• Se suelen producir fracturas del esmalte post-
erupción e hipersensibilidad.
Grado 4:
• Opacidades amarillas cafés
• Uno o los 4 primeros molares permanentes afectados
• Zonas bien demarcadas generalmente en cara vestibular u
oclusal de incisivos y molares
• Defectos asimétricos
• El riesgo de defectos en los incisivos aumenta a mayor nº
de molares afectados
• Mayor cantidad de proteínas en el esmalte
Diagnóstico diferencial con
oFluorosis dental: afectan grupos dentales
oHipoplasia de esmalte: Alteración cuantitativa: puede ser aislada o
afectar grupos, los bordes son regulares y lisos y brillantes
oAmelogénesis imperfectas: antecedentes familiares
oCaries
 TRATAMIENTO MIH

Se instaurará un riguroso protocolo de higiene.

- Cepillado dental con un cepillo suave
- Mínimo por la mañana y por la noche
- Enjuagues de flúor diario

Aplicación de selladores de fosas y fisuras.

Aplicación de barnices de flúor en la consulta dental cada 3

 Diagnóstico Pulpar
Como en todo plan de tratamiento debemos realizar
qAnamnesis
qRX

Dificultades
qComprensión ilimitada del niño
qTests de sensibilidad poco confiable
Terapias endodonticas en DPJ

PROXIMEMENTE
USTEDES!!!
 Objetivos de tratamiento

• Conservar la vitalidad • Crear un cierre apical o

Con pulpa vital

Pulpa no vital
pulpar tope apical
• Formación radicular
apical y parietal
• Cierre apical
• Detener inflamación
 Pulpitis reversible
• Se caracteriza por hiperemia y vasodilatación causadas por una
respuesta pulpar, que será reversible si eliminamos el agente
causante (Shovelton. 1968). Presentará dolor sólo provocado y de
corta duración, que se explica porque el agente agresor no genera un
esomulo doloroso espontáneo, pero sí disminuye el umbral de las
fibras A Delta, dejando la dentina hipersensible.
 Pulpitis irreversible

Es el resultado de los cambios vasculares y celulares producidos como

respuesta a la agresión al tejido pulpar. Aumenta la presión
intrapulpar. Aumento del CO2 y disminución el pH, lo cual genera
zonas de necrosis.
Alrededor de esta zona aparece una fase proliferativa que genera
fibroblastos y tiene función reparativa. Todo esto se traduce en una
sintomatología muy dolorosa.
• Pulpitis hiperplásica: Aparece en casos de pulpitis crónica, y es casi
exclusiva de dientes temporales y dientes definitivos inmaduros. Al
poseer estos una mayor apertura apical, prolifera un tejido
inflamatorio crónico a través del drenaje

• Lo que sí sabemos es que cuanto más joven sea la pulpa, tendrá

mayor potencial regenerativo (Tjäderhane. 2002).
Terapias endodonticas en DPJ

PULPA VITAL PULPA NECROTICA

Recubrimiento pulpar indirecto Apexificación

Procedimientos endodónticos
Step wise
regenerativos (revascularización)

Recubrimiento pulpar directo

Pulpotomía -Cveck o parcial

- Cervical
Pulpa Vital:
Recubrimiento pulpar indirecto
• Recubrimiento Pulpar Indirecto: es una conducta clínica específica
para el tratamiento de lesiones de caries profunda, generalmente en
pacientes jóvenes, con sintomatología correspondiente a una pulpa con
estado potencialmente reversible, sin presentar exposición pulpar
visible.
• potencialmente reversible
• no hay registro de dolor espontáneo
• responde a estímulos táctiles y térmicos, especialmente al frío
Materiales utilizados para recubrimiento
indirecto

Materiales bioactivos
Pasta Hidróxido de
Vidrio ionómero -MTA
calcio
-Biodentine
 Manejo de lesiones profunda en caries en el adoloscente

“No es necesario remover toda la dentina infectada para tratar las

lesiones de caries, siempre que la restauración aísle efectivamente la
lesión del medio oral”.
Thompson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA. Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal: a critical
review. J Am Dent Assoc. junio de 2008;139(6):705-12.

“Estando afectados por la progresión de la caries, los odontoblastos, a través

del empleo de moléculas bioactivas, pueden ser neoformados, posibilitando,
de esta manera, la formación de nueva dentina”

Kaigler D, Mooney D. Tissue engineering's impact on dentistry. J Dent Educ. (2001); 65(5):456-62.
Pulpa vital
Step wise
qRemosión de dentina parcial de caries
qDiagnóstico: pulpitis reversible
qObjetivo: estimular dentina terciaria cambiando en ambiente
microbiológico
qDos sesiones.
Pulpa vital
step wise
qAnestesia
qAislacion absoluta
qRemosión de dentina infectada

qBase de hidróxido
q3 a 6 meses despues abrir
qImportante mantener un buen sellado
qDPJ debería terminar su cierre apical.
 Retiro Selectivo de caries
qAnestesia
qAislación absoluto
qRetiro selectivo de caries infectada
qBase
qVidrio ionomero
qRestauracion definitiva
q1 sesión
qSiempre controlar
Niño 8 años de edad,
caries profunda diente
3.6 Sin sintomatología
clínica Agosto 2018
Control Septiembre 2019

Sigue sin sintomatologia y desarrollo

radicular.
Pulpa vital
Recubrimiento directo
• Recubrimiento Pulpar Directo: es el procedimiento en el cual la pulpa
dental expuesta accidentalmente, durante la preparación cavitaria o por
fractura, es recubierta con un material protector de injurias adicionales
y al mismo tiempo,
• Objetivo: estimular la formación de una barrera o puente de dentina
reparadora y que el DPJ termine la formación del apice

• Indicaciones: pulpa vital.

Pulpa vital
Recubrimiento pulpar directo
qTratamiento conservador
qPulpa expuesta 6 a 12 horas mejor pronostico
qSolo indicada en DPJ
qSi no para de sangrar o si la exposición es mayor de 1mm se realiza
tratamiento menos conservador
 Recubrimiento pulpar directo
qSiempre anestesia 3%
qAislamiento absoluto
qCohibir sangramiento
qApósito
qRestauración definitiva
qControl: 1 semana
1 mes
3 meses
 Hidróxido de Calcio
qAntibacteriano
qAlcalino
qSoluble
qPoca resistencia compresiva
qProduce necrosis superficial (carbonato de ca++ y luego nucleos
calcificados)

Desventajas:

qSellado
qDesintegracion se disuelve
 MTA
qSilicato bioactivo
qPropiedades
qBaja solubilidad
qExcelente sellado, buena adaptación marginal
qAntibacteriano
qInduce proliferacion celular
qEstimuala la formacion de tejido mineralizado
qEndurece con humedad, tiempo de fraguado 3 a 4 horas
qProduce tinciones
 Biodentine
qSustituto de dentina
qPropiedades
qTiempo de endurecimiento 12 minutos
qNo requiere humedad
qPropiedades similares a dentina
qBajo nivel de porosidad
qMayor resistencia mecánica
qFácil manipulación

• https://www.youtube.com/watch?v=eOqk3AJo2fk
Recubrimiento pulpar directo: procedimiento
Aislamiento unitario
Anestesia al 3% Cohibir hemorragia
y absoluto

Hidroxido de Colocar Restauración

Biodentine
Calcio aposito definitiva

MTA Mota
Vidrio ionomero húmeda

Restauracion 2da sesión

definitiva
Restauración
definitiva
Posibles secuelas del recubrimiento directo
qNecrosis pulpar
qCalcificación distroficas
qReabsorción radiculares

SIEMPRE REALIZAR UN BUEN DIAGNOSTICO, Y REALIZAR LOS TRATAMIENTOS EN CONDICIONES

OPTIMAS!!!
 Bibliografía
• Policy on Early Childhood Caries (ECC): Classifications,
Consequences, and Preventive Strategies Revisión 2016.
• Policy on Early Childhood Caries (ECC): Unique Challenges and
Treatment Options 2016.
• García, l.; Martínez, em. Hipomineralización incisivo-molar. Estado
actual. Cient dent 2010;7;1:19-28.