Código: F-GC-H-04

CONTROL DE TEMPERATURA EN NEVERA DE

Versión: 2
INSUMOS EN EL ALMACEN
Fecha actualización: 15/05/14

CLÍNICA: MES AÑO INSTRUMENTO: Termometro de Nevera

LIMITE SUPERIOR: (8ºC) LIMITE INFERIOR: (2ºC)

DIA / TEMPE -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
AM
1
PM
AM
2
PM
AM
3
PM
AM
4
PM
AM
5
PM
AM
6
PM
AM
7
PM
AM
8
PM
AM
9
PM
AM
10
PM
AM
11
PM
AM
12
PM
AM
13
PM
AM
14
PM
AM
15
PM
AM
16
PM
AM
17
PM
AM
18
PM
AM
19
PM
AM
20
PM
AM
21
PM
AM
22
PM
AM
23
PM
AM
24
PM
AM
25
PM
AM
26
PM
AM
27
PM
AM
28
PM
AM
29
PM
AM
30
PM
AM
31
PM
Responsable:

Nota: La Temperatura debe tomarse todos los días a las 10 am y a las 4 pm

 CONTROL DE CONDICIONES AM
HUMEDAD
CLÍNICA: MES:
LIMITE INFERIOR: (50%)
DIA / HUMEDAD 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

AM
1
PM
AM
2
PM
AM
3
PM
AM
4
PM
AM
5
PM
AM
6
PM
AM
7
PM
AM
8
PM
AM
9
PM
AM
10
PM
AM
11
PM
AM
12
PM
AM
13
PM
AM
14
PM
AM
15
PM
AM
16
PM
AM
17
PM
AM
18
PM
AM
19
PM
AM
20
PM
AM
21
PM
AM
22
PM
AM
23
PM
AM
24
PM
AM
25
PM
AM
26
PM
 AM
27
PM
AM
28
PM
AM
29
PM
AM
30
PM
AM
31
PM
Responsable:
Nota: La humedad debe tomarse todos los días a las 10 am y a las 4 pm
NDICIONES AMBIENTALES
Versión: 2
HUMEDAD Fecha actualización: 29/01/2020
AÑO: AREA:
LIMITE SUPERIOR: (65%)
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
 CONTROL DE CONDICIONES AMBIENTALES
Versión: 2
TEMPERATURA
Fecha actualización: 29/01/2020

CLÍNICA: MES: AÑO: AREA

LIMITE INFERIOR: (15ºC) LIMITE SUPERIOR: (20ºC)

DIA / TEMPE 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
AM
1
PM
AM
2
PM
AM
3
PM
AM
4
PM
AM
5
PM
AM
6
PM
AM
7
PM
AM
8
PM
AM
9
PM
AM
10
PM
AM
11
PM
AM
12
PM
AM
13
PM
AM
14
PM
AM
15
PM
AM
16
PM
AM
17
PM
AM
18
PM
AM
19
PM
AM
20
PM
AM
21
PM
AM
22
PM
AM
23
PM
AM
24
PM
AM
25
PM
AM
26
PM
AM
27
PM
AM
28
PM
AM
29
PM
AM
30
PM
AM
31
PM
Responsable:

Nota: La Temperatura debe tomarse todos los días a las 10 am y a las 4 pm

 FORMATO PARA EL CONTROL DE ESTERILIZACIÓN

EQUIPO: OLSOTEK
CLÍNICA: DUITAMA

Hora Inicio
del Cliclo
CARGA PAQUET
FECHA CONTENIDO
Nº E No.
RILIZACIÓN VERSIÓN 2

FECHA VIGENTE 20-04-2020

Hora
CINTA TESTIGO Y CONTROL
Finalizacion CONTROL FÍSICO
del Ciclo QUIMICO RESPONSABLE
(Nombre auxiliar
esterilización)
PRESI
Tº TIEMPO
ÓN INTEGRADOR
 FORMATO CONTROL PAQUETES QUE NO CUMPLEN CON EL PROCESO DE ESTERILIZACION VERSIÓN 1

CLÍNICA: DUITAMA

PAQUETE DESCRIPCION DEL

FECHA CARGA Nº CONTENIDO CONTROL QUIMICO CONTROL QUIMICO RESPONSABLE
No. DETERIORO

INTEGRADOR CINTA TESTIGO

 FORMATO PARA EL CONTROL BIO

SEDE: DUITAMA MES/AÑO:

CONTROL FÍSICO CONTROL BIOLOGICO SEM

PRUEBA FECHA/H
DETECCION TEMP
SEMANAL ORA ESPACIO PARA
Tº TIEMPO
STICKER

12 HORAS

1 24 HORAS

48 HORAS

12 HORAS

2 24 HORAS

48 HORAS

12 HORAS

3 24 HORAS

48 HORAS

12 HORAS

4 24 HORAS

48 HORAS

12 HORAS

5 24 HORAS

48 HORAS
TOMA FINAL
12 HORAS

1 24 HORAS

48 HORAS
ATO PARA EL CONTROL BIOLÓGICO

CONTROL BIOLOGICO SEMANAL ACCIÓN

DETECCION TEMPRANA
RESULTADO
A QUIEN?
HORA COLOR

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

TOMA FINAL

(+) / (-)
 Versión: 2
Fecha:27/08/2019

RESULTADOS
RESPONSABLE
(Nombre auxiliar
FECHA Y HORA esterilización)
DE REPORTE
 FORMATO PARA EL CONTROL BIOLÓGICO PARA BANDEJA QUIRURGICA DE IMPLANTES Versión: 2
Fecha:20/04/2020

CLÍNICA: DUITAMA

CONTROL BIOLOGICO ACCIÓN RESULTADOS

RESPONSABLE
N° HISTORIA FECHA DE
FECHA HORA NOMBRE DEL PACIENTE DETECCION TEMPRANA FECHA Y HORA (Nombre auxiliar
CLINICA CIRUGÍA ESPACIO PARA FECHA Y HORA
RESULTADO DE REPORTE esterilización)
STICKER HORA COLOR
DE REPORTE
A QUIEN?
12 HORAS
24 HORAS (+) / (-) 25/12/2020

48 HORAS

12 HORAS

24 HORAS (+) / (-)

48 HORAS

12 HORAS

p 24 HORAS (+) / (-)

48 HORAS

12 HORAS
24 HORAS (+) / (-)
48 HORAS

12 HORAS
24 HORAS (+) / (-)

48 HORAS

12 HORAS
24 HORAS (+) / (-)

48 HORAS
 USO DE FRESAS DE BANDEJA QUIRURGICA DE IMPLANTES

SEDE_____________________________________________
DUITAMA NUMERO DE BANDEJA________________________________
Fresa Inicial Control Numero de usos

TSD 2020 FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
FRESA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
INCIAL
TAPERED
2.0 MM

Fresa Inicial FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TSD2025
FRESA
TAPERED
2.5MM

Fresa Inicial FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

FRESA
TAPARED
2,8 MM
Fresa FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
Intermedia 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TSD 2032
FRESA
TAPERED
3.2MM

Fresa FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
Intermedia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TSD 2037
FRESA
TAPERED
3.7MM

Fresa FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
Intermedia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TSD 2041
FRESA
TAPERED
DE 4.1MM

Fresa Final FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TSD 2047
FRESA
TAPERED
DE 4.7MM
Fresa Final FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TSD 2054
FRESA
TAPERED
DE 5.4MM
 FECHA DE
ANDEJA QUIRURGICA DE IMPLANTES EMISION 20-04-
2020
VERSION 03
RO DE BANDEJA______________________________________________________
Control Numero de usos

FECHA FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

17 18 19 20

FECHA FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

17 18 19 20

FECHA FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

17 18 19 20

FECHA FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

17 18 19 20

FECHA FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

17 18 19 20

FECHA FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

17 18 19 20

FECHA FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

17 18 19 20

FECHA FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

17 18 19 20
 VERSION 4
FORMATO CUSTODIA DE HISTORIAS CLINICAS
FECHA DE EMISION: 01/9/2021

SEDE DUITAMA
AREA A DONDE SE DIRIGE RESPONSABLE RESPONSABLE RESPONSABLE
FECHA CAMBIO FECHA DE
No. HC SALIDA NOMBRE Y FIRMA DE AREA NOMBRE Y FIRMA ENTRADA
Gen End Per Reh Cir Odon Ort Urg Otro FRONT
NOMBRE Y FIRMA
DEL PROFESIONAL

CC 1090177157 11/12/21 X Mariana Mejia CAJA Lorena Guaman 16/11/21 Clemencia Camargo

CC 1019030237 11/12/21 X CAJA 16/11/21

TI 1057581835 11/12/21 X CAJA 16/11/21

TI 1053442780 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 1002461655 11/12/21 X CAJA 16/11/21

TI 1052840566 11/12/21 X CAJA 16/11/21

TI 1053443244 11/12/21 X CAJA 16/11/21

TI 1002366607 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 46457306 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 33379396 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 1002417626 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 1002395917 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 1052393721 11/12/21 X CAJA 16/11/21

TI 1052312012 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 1006837007 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 1049625710 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 1007388632 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 1007731783 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 1052396936 11/12/21 X CAJA 16/11/21

CC 1002367974 11/12/21 X CAJA 16/11/21

TI 1052836008 11/12/21 X CAJA 16/11/21

TI 1052837806 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 52914459 11/12/21 X CAJA 16/11/21
TI 1052839867 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1100502425 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1002547942 11/12/21 X CAJA 16/11/21
TI 1011086936 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 74381796 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 74380701 11/12/21 X CAJA 16/11/21
TI 1057572068 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1052314895 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1050200852 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1003482685 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1020764305 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1002681799 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1002455169 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1007341931 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1002606097 11/12/21 X CAJA 16/11/21
CC 1004156138 11/12/21 X mariana Mejia CAJA lorena Guaman 16/11/21 clemencia Camargo
 FORMATO DE REGISTRO PARA PACIENTES CON APLICACIÓN DE ANESTESIA LOCAL

SEDE DUITAMA MES

Fecha Especialidad Nombres y Apellidos Profesional Responsable
 FECHA: 26-03-202
LICACIÓN DE ANESTESIA LOCAL
Version:02
Tipo de Anestesia N° de Carpules

TOTAL
 FORMATO DIARIO PARA EL CONTROL DE LA ENTREGA Y RECEPCION DE

Auxiliar Responsable de la Entrega Y

Fecha
recepcion de Dosimetros
TO DIARIO PARA EL CONTROL DE LA ENTREGA Y RECEPCION DE DOSIMETROS

Nombre de la Persona que tiene Dosimetro Firma Recibido de Dosimetro

 Versión: 1

Fecha:01/10/2013

Firma Entrega de Dosimetro

 ANEXO 3 ANEXO 3
FORMULARIO RH1 FORMULARIO RH1
FUENTES DE GENERACION Y CLASES DE RESIDUOS
NOMBRE DE LA INSTITUCION: ___________________________________ NUMERO DE CAMAS: ________________________________________________
DIRECCION: ___________________________________________________ PROFESIONAL RESPONSABLE: _______________________________________
TELEFONO: __________________________________________________ CARGO: ___________________________________________________________
CIUDAD: ______________________________________________________ NIVEL DE ATENCION: ________________________________________________
MES: AÑO:
EN CASO DE NO GENERAR ALGUNO DE LOS RESIDUOS ESPECIFICADOS EN LA SIGUIENTE TABLA COLOQUE CERO EN LA CASILLA CORRESPONDIENTE
TIPO DE RESIDUOS
RESIDUOS NO PELIGROSOS RESIDUOS PELIGROSOS
INFECCIOSOS O DE RIESGO BIOLOGICO QUIMICOS RADIACTIVOS
Día Biodegradable Reciclables Inertes Ordinarios Metales Contenedore
s (Kg) (Kg) (Kg) (Kg) Biosanitarios Anatomopato Cortopunzantes Fármacos Citotóxicos Reactivos Aceites
Animal pesados s Fuentes abiertas Fuentes cerradas
(Kg) lógicos (Kg) (Kg) (Kg) (Kg) (Kg) usados (kg)
es (Kg) (Kg) presurizados
1.2 0.8 0 2.5 1.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

total
Para convertir gramos a Kilos dividir los gramos por 1000. Ej: 300gramos / 1000= 0.3 Kilos
 ANEXO 3
FORMULARIO RH1 CONTINUACION

REGISTRO DIARIO DE GENERACION DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SIMILARE

MES: AÑO: PELIGROSO _____ NO PELIGROSO ______
Camas / dia / No. de Bolsas Pretratamiento usado
Dia Kg / Residuo No. Consultas / dia Almacenamiento (dias) Tipo de tratamiento Hora de recolección
ocupadas entregadas desactivacion

NOMBRE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO ESPECIAL:_________________________ Tipo desactivación:__________________________

PSEG: Prestador del servicio encargado de la gestión Tipo transporte externo___________________________
Dot. Dotación Tipo tratamiento: ____________________________
Tipo disposición
OS Y SIMILARES

Dot. Personal generador Dot. Personal PSEG Color de bolsa Proceso Residuos similar
adecuada? adecuada? utilizada productivo Kg/dia

__________
_____________________________
____
o disposición final:.________________________
 FORMATO REGISTRO MENSUAL DE GENERACION Y SALIDA DE RESIDUOS PELIGROSOS (RESPEL)

(1)MES DE (2)GENERADOR
REGISTRO (Razón Social) (3)CIUDAD (4) TIPO GENERADOR P M G
P: Pequeño M: Mediano
G: Grande
(5)SEDE (6)DIRECCIÓN (7)TELÉFONO (8) FAX

(9)FECHA DE (12)ESTADO FÍSICO (13) CARACTERISTICA PELIGROSIDAD (14) Clasificación (18)DESTINO DEL
PESAJE (10) ÁREA QUE (17) FECHA RESPEL (20) CANTIDAD
(15) PRESENTACIÓN (19) EMPRESA
(11)NOMBRE DEL RESPEL DEL RESPEL
(16)CANTIDAD (Kg) SALIDA DEL
GESTORA
ORIGINA EL RESPEL RESPEL ENTREGADA (Kg)
Día SOL LIQ GAS SEMS Corr Reac Expl Infl Infe Radi Tóxi Dec. 4741/05 AP TTO D.F

Líquidos Agotados de Contenedor

Rayos X Revelado
X X X Y16 X
Plástico

Líquidos Agotados de Contenedor

Rayos X X X X Y16 X
Fijado Plástico

Contenedor
Rayos X Láminas de Plomo X X Y31 X
Plástico

Unidades Carpulas de Anestesia X Contenedor ggg

Odontológicas Plástico
1.5 27 2kg
Unidades Contenedor
Odontológicas Residuos de Amalgamas X X Y29 X
Plástico

Administrativa, Unidades Bombillos de mercurio y

Odontológicas y Áreas sodio, tubos X X Y29 Caja X
comunes
fluorescentes

Toner de impresoras y
Administrativa cartuchos
X X Y12 Caja X

Almacén Producto no conforme x X Caja x

Almacén Pilas alcalinas X X Y35 Contenedor X

Plástico
Residuos de Aparatos
Caja,
Administrativa
Eléctricos y X X A1180 Caja X
Electrónicos, balastros
(21)OBSERVACIONES: (22) TOTAL RESPEL
(23)TOTAL RESPEL ENTREGADOS
GENERADOS

(24) RESPONSABLE
 FORMATO SEGUIMIENTO PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA Y

CLINICA: _________________ FECHA:_____________________

AREAS AMARILLAS (2 HORAS) 8:00 a.m 10:00 AM 12:00 AM 02:00 PM 04:00 PM 06:00 PM 08:00 PM
SALA DE ESPERA
BAÑOS
OFICINAS ASESORES
GERENCIA
ESTERILIZACION
ALMACEN

COMENTARIOS

AREAS AZULES (ENTRE PACIENTE )

Consultorios de diagnóstico y
08:00 AM 09:00 AM 10:00 11:00 12:00 01:00 PM 02:00 PM
procedimientos de menor
complejidad.
CONSULTORIO 1
CONSULTORIO 2
CONSULTORIO 3
CONSULTORIO 4
CONSULTORIO 5
CONSULTORIO 6
CONSULTORIO 7
CONSULTORIO 8
CONSULTORIO 9
CONSULTORIO 10
CONSULTORIO 11
CONSULTORIO 12
RAYOS X

COMENTARIOS

AREAS ROJAS (ENTRE PACIENTE )

08:00 AM 09:00 AM 10:00 11:00 12:00 01:00 PM 02:00 PM

CONSULTORIO CIRUGIA
AISLAMIENTO

COMENTARIOS

AREAS VERDES (CADA DOS

HORAS) 08:00 AM 10:00 AM 12:00 AM 02:00 PM 04:00 PM 06:00 PM 08:00 PM

CAFETERIA
LOQUER
COMENTARIOS
TOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION VERSION: 1
FECHA
VIGENTE: 8/6/2020

03:00 PM 04:00 PM 05:00 PM 06:00 PM 07:00 PM 08:00 PM

03:00 PM 04:00 PM 05:00 PM 06:00 PM 07:00 AM 08:00 PM

 FORMATO TRABAJOS DE LABORATORIO

SEDE

NUMERO
PACIENTE
TARJETA
FORMATO TRABAJOS DE LABORATORIO

CLASE DE TRABAJO SALIDA ENTRADA

 FORMATO DE CONTROL DE DERECHOS Y DEBERES

SEDE VILLA DEL RIO

FECHA
Nº NOMBRES Y APELLIDOS
dd/mm/aa
1

10

11

12

13

14

15

16

17
 Version: 01
ERECHOS Y DEBERES Fecha de Revisión:
23/1/2021

MES FEBRERO

CEDULA FIRMA
 FORMATO DE LIMPIEZA Y DESINFECCION TERMINAL (SERVICIOS GENERALES)

CLINICA MES

EQUIPO, AREA, SUPERIFICIE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

CONSULTORIOS
AREA ADMINISTRATIVA
ALMACENAMIENTO DE
RESIDUOS
CUARTO DE ASEO
CAFETERIA
CUARTO DE RAYOS X
ESTERILIZACION
AREA DE YESOS
ALMACEN

OBSERVACIONES
 VERSION 1
RVICIOS GENERALES)
FECHA EMISION 10/10/2018

AÑO

26 27 28 29 30 31 RESPONSABLE
 FORMATO DE LIMPIEZA Y DESINFECCION TERMINAL (AUXILIARES DE ODONTOLOG

CLINICA MES

EQUIPO, AREA, SUPERIFICIE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

LAMPARA FOTOCURADO
LAMPARA BLANQUEAMIENTO
EQUIPO DE RX
JERINGA TRIPLE
SOLDADOR DE PUNTO
GAFAS O VISORES
UNIDAD ODONTOLOGICA
MANGUERAS Y TURBINAS
ALGODONERAS
CUBETAS DE DEPOSITO DE
LIQUIDOS
ESCUPIDERA
MESA DE MAYO
ZONA INTERNA AUTOCLAVE (15
DIAS )
ZONA EXTERNA AUTOCLAVE ()
CEPILLO INSTRUMENTAL Y
ESCUPIDERA
BANDEJAS TRANSPORTE
INSTRUMENTAL
CAJONES DE AREA
ESTERILIZACION
RECIPIENTES
ALMACENAMIENTO
INSTRUMENTAL
CAJONES DE AREA DE YESOS

OBSERVACIONES
 VERSION 1
IARES DE ODONTOLOGIA)
FECHA EMISION 10/10/2018

AÑO

26 27 28 29 30 31 RESPONSABLE
 CUSTODIA DE PERTENENCIAS DEL PACIENTE

SEDE

FECHA
Nº NOMBRES Y APELLIDOS
dd/mm/aa
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
21

22
 Version: 01
E PERTENENCIAS DEL PACIENTE
Fecha de Revisión:
21/1/2021

MES ENERO

RELACION DE OBJETOS QUE

CEDULA FIRMA
DECLARA
 Fecha vigente:
20/07/2020

CONTROL DE INGRESO DE PACIENTES-PROVEEDORES-VISITANTES

Versión 4

Higiene Resultado
de manos ¿Ha estado en
¿Tiene fiebre o la ha ¿Tiene o ha tenido ¿Tiene o ha tenido ¿Ha notado una contacto o En caso de haber ¿Le han
conviviendo con
tenido en los últimos en los últimos 14 sensación de mucho pérdida del sentido alguna persona ¿Ha presentado presentado la realizado
14 días? cansancio o del gusto o del la enfermedad enfermedad, prueba de
Item Fecha Nombre Documento Celular días diarrea u otras sospechosa o Toma Temperatura Valor (°C)
(temperatura mayor molestias digestivas? malestar en los olfato en los confirmada de de COVID-19? ¿sigue usted en diagnóstico
SI NO o igual a 38 ºC) Si/NO) últimos 14 días? últimos 14 días? coronavirus por SI/NO cuarentena? COVID?
SI/NO SI/NO SI/NO COVID-19? SI/NO SI/NO
SI/NO (+) (-)
POS NEG N/A

SI NO
1

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19
 CONTROL VERE

FECHA NOMBRE ID CARGO

CONTROL VEREFICACION Y ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL COVID 19 - SONRIA

ELEMENTOS ENTREGADOS

Uniform Gorro Tapa- Guantes Gorro

TEMPERA e manga anti-
TURA Calzad bocas látex dese-
larga fluidos o N95 Guantes estériles chable
°C anti Visor Gafas
cerrad látex
fluidos o
 FECHA VIGENTE
L COVID 19 - SONRIA 21-01-2021
Version 03
MENTOS ENTREGADOS

Bata Tapa- Botas de Peto de Guantes

Desecha bocas caucho caucho de
ble conven- caucho
(larga) cional FIRMA RECIBIDO
 FORMATO PARA EL CONTROL

CLÍNICA:

N° HISTORIA
FECHA HORA NOMBRE DEL PACIENTE
CLINICA
MATO PARA EL CONTROL BIOLÓGICO PARA BANDEJA QUIRURGICA DE IMPLAN

CONTROL BIOLOGICO
FECHA DE
DETECCION TEMPRANA
CIRUGÍA ESPACIO PARA
STICKER HORA

12 HORAS

24 HORAS

48 HORAS

12 HORAS

24 HORAS

48 HORAS

12 HORAS

24 HORAS

48 HORAS

12 HORAS

24 HORAS

48 HORAS

12 HORAS

24 HORAS

48 HORAS

12 HORAS

24 HORAS
48 HORAS

12 HORAS

24 HORAS

48 HORAS

12 HORAS

24 HORAS

48 HORAS
RURGICA DE IMPLANTES Versión: 2
Fecha:20/04/2020

OLOGICO ACCIÓN RESULTADOS

EMPRANA FECHA Y HORA

FECHA Y HORA
RESULTADO DE REPORTE
COLOR
DE REPORTE
A QUIEN?

(+) / (-) 25/12/2020

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)
(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)
 Versión: 2
Fecha:20/04/2020

RESPONSABLE
(Nombre auxiliar
esterilización)
 EQUIPO IMPLANTES

Version 1
FORMATO DE RECEPCION Y ENTREGA DEL EQUIPO DE IMPLANTES

fecha de emision:01/10/2013
CLINICA: DUITAMA MES:

FECHA NOMBRE AUXILIAR ESTADO DE RECEPCION FIRMA GERENTE LIMPIEZA Y DESINFECCION EQUIPO LIMPIEZA DESINFECCION FRESAS, PIEZA MANO ESTADO ENTREGA FIRMA GERENTE

Página 60