ANAMNESIS

I.DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres: _______________________________ , ______________________________

Edad: __________
Estado Civil:____________________
Grado académico: ____________________________________
Domicilio:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lugar de Procedencia: _____________________________________
Nivel socio-económico: ____________________________________
Fecha de evaluación: ______________________________________
Examinador: _____________________________________________________________________

II.MOTIVO DE CONSULTA 

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III.PROBLEMA ACTUAL 

En qué consiste: __________________________________________________________________

Desde cuándo: AÑO ______ MESES ______ DIAS ______
Cómo se le está presentando: ____________________________________ ante qué circunstancias
____________________________________Con qué frecuencia ____________________________
Cómo le afecta: ____________________________ A su familia _____________________________
cómo se siente ante ello: ___________________________________________________________
Qué hace para resolverlo: ___________________________________________________________

IV.HISTORIA FAMILIAR 

¿De dónde es Usted? ______________________________________________________________

 Su padre ¿vive? ______

A) En caso viva: 

¿Qué grado académico posee? _______________________________________________________

¿Cuál es su ocupación actual? _______________________________________________________
¿Activo o jubilado? ____________________
¿De que trabaja o cuál fue su último trabajo? ___________________________________________
A parte de lo que recibe, ¿tiene otro ingreso económico? _________________________________
¿Cuál es su estado de salud? ________________________________________________________
¿Qué enfermedades tiene o ha tenido anteriormente? __________________________________,
_________________________, ___________________________, __________________________
¿Son o han sido enfermedades de larga o corta duración? _________________________________
¿Como es su carácter? _______________________________
¿Ha habido cambio de carácter? _______ Que cambió____________________________________
¿cómo es ahora? __________________________________________________________________
¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? _____________________________
¿Fuma en exceso? __________________________

 B) En caso no viva: 

¿A qué edad murió? _________

¿Cuál fue el motivo de su muerte? ____________________________________________________
¿Qué edad tenía usted cuando murió su padre? _________
¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento? __________
¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte? _________________________________________,
________________________, _________________________, _____________________________
¿Qué carácter tenía? __________________________________
¿Qué tipo de costumbre tenía? ______________________________________________________
¿Le gustaba beber, fumar? ____________ ¿Con que frecuencia? ___________________________
¿En qué trabajó? ____________________ ¿Último trabajo? _______________________________

C) En caso no conocerlo:

¿Qué es lo que sabe de su padre? ___________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué datos tiene sobre él? _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

 Su madre ¿vive? ______

A) En caso viva: 

¿Qué grado académico posee? _______________________________________________________

¿Cuál es su ocupación actual? _______________________________________________________
¿Activa o jubilada? ____________________
¿De que trabaja o cuál fue su último trabajo? ___________________________________________
A parte de lo que recibe, ¿tiene otro ingreso económico? _________________________________
¿Cuál es su estado de salud? ________________________________________________________
¿Qué enfermedades tiene o ha tenido anteriormente? __________________________________,
_________________________, ___________________________, __________________________
¿Son o han sido enfermedades de larga o corta duración? _________________________________
¿Como es su carácter? _______________________________
¿Ha habido cambio de carácter? _______ Que cambió____________________________________
¿cómo es ahora? __________________________________________________________________
¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? _____________________________
¿Fuma en exceso? __________________________

 B) En caso no viva: 

¿A qué edad murió? _________

¿Cuál fue el motivo de su muerte? ____________________________________________________
¿Qué edad tenía usted cuando murió su madre? _________
¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento? __________
¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte? _________________________________________,
________________________, _________________________, _____________________________
¿Qué carácter tenía? __________________________________
¿Qué tipo de costumbre tenía? ______________________________________________________
¿Le gustaba beber, fumar? ____________ ¿Con que frecuencia? ___________________________
¿En qué trabajó? ____________________ ¿Último trabajo? _______________________________
C) En caso no conocerla:

¿Qué es lo que sabe de su madre? ___________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué datos tiene sobre ella? _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

 ¿Tiene hermanos? __________

Orden cronológico del mayor al menor: ______________________, ________________________,

________________________, ___________________________, ___________________________

A) En caso vivan: 

¿Qué grado académico poseen? __________________________, __________________________,

_________________________, __________________________, ___________________________
¿Cuál es su ocupación actual? _______________________________________________________
¿Activos o jubilados? ____________________
¿De que trabajan o cuáles fueron sus últimos trabajos? __________________________________,
_________________________, _________________________, ____________________________,

A parte de lo que reciben, ¿tienen otro ingreso económico? _______________________________

¿Cuáles son sus estados de salud? ____________________________________________________
¿Qué enfermedades tienen o han tenido anteriormente? _________________________________,
_________________________, ___________________________, __________________________
¿Son o han sido enfermedades de larga o corta duración? _________________________________
¿Como es su carácter? _______________________________
¿Han cambio de carácter? _______ Que cambiaron ______________________________________
¿cómo son ahora? _________________________________________________________________
¿Les gusta beber mucho? _____________________________
¿Fuman en exceso? __________________________
 B) En caso no vivan: 

¿A qué edades murieron? __________, ___________, ___________, ___________, ___________

¿Cuál fue el motivo de sus muertes? _______________________, _________________________,
__________________________, _________________________, ___________________________

¿Qué edad tenía usted cuando murieron? _________, _________, _________, _________

¿Estuvo presente cuando fallecieron? __________
¿Qué enfermedades tuvieron antes de su muerte? ______________________________________,
________________________, _________________________, _____________________________
¿Qué carácter tenían? __________________________________
¿Qué tipo de costumbre tenían? _____________________________________________________
¿Les gustaba beber, fumar? ____________ ¿Con que frecuencia? ___________________________
¿En qué trabajaron? _______________________________________________________________
¿Último trabajo? __________________________________________________________________

C) En caso no conocerlos:

¿Qué es lo que sabe de sus hermanos? ________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué datos tiene sobre sus hermanos?________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

 ¿Conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna? ___________________

¿viven? ________________________________

¿Cuántos años tienen? ________, ________, ________, ________

¿En qué trabajan o trabajaron? __________________________, ___________________________,
__________________________, __________________________
Estado de salud? _____________________________________
¿Qué tipo de enfermedades que han tenido? _____________________, _____________________,
_________________________, __________________________, ___________________________
¿Cómo son de carácter? ________________________________, ___________________________
¿Dónde se encuentra ahora? ___________________________, ____________________________
¿Beben? __________ ¿Fuman? ____________

 En su familia ¿Ha habido casos de enfermedad por nerviosos? _______________________

¿Ha habido suicidios o intento de ellos? __________ ¿Problemas de alcoholismo o de fármaco
dependencia ________________ ¿Problemas de convulsiones o desmayos? __________________
¿Ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás, personas muy retraídas o muy
violentas? _______________________________________________________________________

 Dinámica Familiar: 

¿Ha vivido siempre con sus padres? __________

A) SI, forma de crianza:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

B.NO, motivo, etapa, tiempo y con quien vivió: _________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Cómo fue su crianza? _____________________________________________________________

¿Fue rebelde? ________ ¿En qué medida? _____________________________________________
¿Cómo fue educado/a? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Quién lo castigaba más? ___________ ¿Qué tipo de castigo recibía? ________________________
¿Este castigo era continuo? ____________________ ¿En qué circunstancias se producía el castigo?

_______________________ ¿Cuál era su reacción frente al castigo? ________________________

¿Quién lo quería más? ___________________ ¿Quién lo quería menos? _____________________
¿Con cuál persona se identifica? ___________ ¿Por qué? _________________________________
¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ______________________ ¿Estaba usted contento en casa?
____________________________ ¿Cómo se llevaban sus padres? __________________________

V.INFANCIA Y NIÑEZ 

¿Qué clase de niño era?

CARACTERISTICA SELECCION CARACTERISTICA SELECCION

Introvertido Sumiso
Tímido Obediente
Impulsivo Pasivo
Agresivo Fuerte
Rebelde Caprichoso

¿Cómo describiría usted en su comportamiento cuando era niño/a? _________________________

________________________________________________________________________________
¿Qué tipo de relación tenía con el mundo? _____________________________________________
¿Cómo fue el embarazo? ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Fue a término o un niño prematuro? _________
¿Cómo fue el parto? Natural_____ cesárea (motivo) _____________________________________
¿Fue un parto normal? parto eutócico _____ ¿Fue un parto con problemas? parto distócico _____
¿Tuvo problemas de respiración al nacer? _______
¿Cómo fue su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna? ________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿A qué edad habló? ____________
¿A qué edad caminó? _______________
¿Fue un niño enfermizo? _________
¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duró? ___________________________________
________________________________________________________________________________
¿Hasta qué edad se orinó en la cama? __________
De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos? _________
¿En las noches se levantaba sobresaltado? _______
¿Tenía temor a la oscuridad? _________
¿Cuál era la reacción de sus padres ante este comportamiento? ____________________________
¿Hasta qué edad se chupó el dedo? __________ ¿Hasta qué edad se comió las uñas? ___________
Ha hecho berrinche ¿Cuál era el motivo por el cual los hacia? ______________________________
¿Ha habido masturbación infantil? _______
¿Ha habido fantasías sexuales? ______________________________________________________
________________________________________________________________________________

VI.EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD. 

¿A qué edad fue al colegio? ________

¿Con quién fue al colegio? __________
¿Cuál fue su reacción? ____________________________
¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba? _______________________
¿Recuerda cómo se sentía? _________________________
¿Le gustaba o no ir al colegio? ______ ¿Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir? __________
________________________________________________________________________________
¿Tenía un grupo de amigos? ____________
¿Cómo era este grupo de amigos? ____________________________________________________
¿Qué tipo de participación tenía en el grupo? ___________________________________________
¿En cuántos colegios estudio? __________________
¿Cómo fue su rendimiento? __________________________
Si se cambió de colegio, ¿Cuál fue el motivo? ___________________________________________
¿A qué edad termino la educación primaria? _________
¿A qué edad termino la educación secundaria? _______ ¿Hubo algún cambio en su rendimiento o
en su comportamiento de primaria a secundaria? ________________________________________
¿A qué atribuye ese cambio? ________________________________________________________ 
¿Cuál era la relación con los profesores? ______________
¿Que sentía con respecto a los profesores? _____________________________________________
¿Qué pensaba que podían sentir sus profesores hacia él? _________________________________
¿Qué otros tipos de estudio siguió? ________________________, __________________________,
________________________, ___________________________, ___________________________
¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso? ________________________________________________
¿A qué edad siguió con los estudios universitarios? ____________________
¿En qué año de estudio se encuentra y ya terminó alguna especialización? ___________________

VII.TRABAJO 

¿Cuál fue su primer trabajo? ___________________________

¿Le gustaba? ___________ ¿Por qué lo eligió? __________________________________________
¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo? ________________ 
¿A qué edad lo tuvo? _________ ¿Por qué lo abandono? __________________________________
¿Qué condiciones de trabajo tenía? ___________________________________________________
¿Era un trabajo en donde le daban todas las garantías, era un trabajo riesgoso? _______________
________________________________________________________________________________
¿Le gusta su trabajo actual? ______ ¿Cuál es el motivo por el que le gusta? ___________________
¿Se encuentra contento? _______ ¿Porque se siente así? _________________________________
¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, hay alguna posibilidad de que lo cumpla? __________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Se siente satisfecho con su salario? __________
¿Hay posibilidades de que aumento salarial? _________
¿Cómo se siente en el trabajo? _______ ¿Hay buena relación con sus compañeros? ____________
________________________________________________________________________________
¿Tiene problemas de tipo económico?  _______
¿Existen tensiones emocionales en el trabajo? _______
¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal? ________
¿Ha sufrido estrés laboral? _______

VIII.ACCIDENTES Y ENFERMEDADES 

¿Ha tenido accidentes? _______

¿Qué tipo de accidentes? ___________________, __________________, ____________________,

____________________, ___________________, __________________, ____________________

¿Cómo era su estado de ánimo frente accidente? ________________________________________

Reacciones de su familia: ___________________________________________________________

¿A raíz de este accidente ha habido algún problema físico? ________________________________
¿Quedo alguna secuela? ____________________________________________________________

IX.VIDA SEXUAL 

¿Cuándo tuvo sus primeros conocimientos sexuales? _____________________________________

¿Que creía acerca de “donde vienen los niños”? _________________________________________

¿Qué piensa del matrimonio? ________________________________________________________

¿Se ha masturbado alguna vez? _________

¿Qué piensa de la masturbación? _____________________________________________________

¿A qué edad tuvo su primera relación sexual? ______ ¿Con quién fue? ______________________
¿cómo se sintió? __________________________________________________________________

¿Conoce métodos anticonceptivos? __________ ¿Los ocupa o ha ocupado? ___________

¿Porque se casó? __________________________________________________________________

¿Pelea o peleaba con su esposo/a? ______ ¿por qué? ____________________________________

¿Ha estado enamorado/a? ________ ¿Como se siente o se sintió? __________________________

X.HÁBITOS E INTERESES. 

¿Qué es lo que hace en los momentos libres?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Tiene amigos?  _________________

¿Tiene un grupo de amistades? _________ ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades?
________________________________________________________________________________

¿Es una persona religiosa? ________ ¿A qué religión pertenece? ___________________________

¿Bebe con frecuencia? ________________ ¿Si toma licor en que situaciones lo hace?
________________________________________________________________________________

¿Fuma o si consume algún otro tipo de droga? _______ ¿Por qué? __________________________
¿Qué ideas políticas tiene? __________________________________________________________

XI. ACTITUD FRENTE A LA SITUACION

¿A qué cree que se deba?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Cómo cree que lo podría enfrentar?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________