ORDEN DE COBRO

IPS Genera: VIVA 1A SAN JOSE-BARRANQUILLA Orden No.: 2696-68956502

Fecha de Expedición: 2021/08/25 Hora: 08:41:16
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)002696006895650200008(92)001000000072122515(93)20220820

CC 72122515 JAIR ENRIQUE ORTIZ DE LA HOZ COTIZANTE ACTIVO Edad: 49 años

Fecha N: 1972/06/21 Semanas Cotizadas: 141 Plan: POS VIVA 1A SAN JOSE
Tel: Tel Contacto: Celular: 3005309291 Correo: enrriqdelahoz@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

VIVA 1A IPS SA NIT 900219120 CH: 080010307105
Dirección: CL 45 # 20 A - 141 Datos de Contacto: 3851736

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: CAPITADO
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 3,500 Tope Máximo:
Cobrado en: REGIONAL

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
50110 50110 50110 CONSULTA MEDICO GENERAL Z718 1

OBSERVACIONES

DATOS CITA:
Fecha: 2021/08/25
Hora: 11:00
Médico Tratante:RONDON MACIAS CAROLINA
Dirección:CL 45 # 20 A - 141
Teléfono:3851736

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/08/20. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.