Evaluaciones auditivas: vías aéreas y vías óseas

La evolución de la vía aérea, es el estímulo que avanza del CAE, tímpano, oído
medio, oído interno y sigue por la vía auditiva
Se le ponen los fonos a paciente, el rojo al derecho y azul al izquierdo, estos no
deben comprimir el pabellón ni el cae
Se le da la indicación de que se trata la prueba y que necesitamos de su
colaboración
Iniciamos con la frecuencia de 1000 Hz, del mejor oído, esto se sabe por la
referencia del paciente, a 30 dB, nos quedamos acá y seguimos la prueba, ya que
esto es un rango normal, y no requeriremos de enmascaramiento
Una vez que se da el estímulo y se obtiene respuesta, se avanza hacia otras
frecuencias
Para encontrar el umbral, se debe bajar a 20 dB, se baja de 10 en 10, para
precisarlo, se debe bajar de 5 en 5 dB
Luego vamos a las frecuencias agudas o graves, de 2000 a 8000 Hz, dependerá
de cada evaluador, y luego vamos a las de 250 o 500 Hz, y se van registrando
cada umbral en cada frecuencia
Se calcula el PTP, sacado de las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz, y se registra en
el grafico del examen
No debemos obsesionarnos buscando el umbral, de 0 a 20 dB es normal
Las salidas máximas van a variar según la frecuencia y equipos, las frecuencias
graves por lo general tienen menor salida, que pueden ser 125 Hz, tiene una
salida de 100 dB
INTRODUCCION A LAS EVALUACIONES AUDIOMÉTRICAS
Audición: sentido de alta relevancia para todo el rango etario, es importante
detectar las patologías desde edades tempranas, ya que a través del lenguaje se
pueden mejorar los aspectos sociales y cognitivos, por tanto, las relaciones
familiares.
Otra razón para destacarlo como importante es detectar a tiempo ya que en la
edad escolar frecuentemente se presentan patologías del habla y esto podría
provocar bajas en sus niveles auditivos

Evaluación auditiva
La indicación más común es por sospecha de hipoacusia, se considera la
audiometría
Exámenes para evaluar la audición: audiómetro, impedanciometro, potencial
evocado.
Estos exámenes se harán de acuerdo a la edad del paciente, no son excluyentes,
se complementan entre si

Audiometría
Se debe considerar:
● Edad del paciente: si es adulto o pequeño, encontrar las estrategias para
que el niño responda adecuadamente y tener una audiometría confiable
● Colaboración del paciente
● Aspectos sensoriales: que tan disminuida esta su audición, para que se
haga en las mejores condiciones

Evaluación de la audición
Pruebas objetivas: aquellas donde no se necesita de la colaboración del
paciente, el equipo nos da las respuestas a lo que estamos buscando
● Impedanciometría
● Emisiones otacústicas (EOA)
● Potenciales evocados auditivos
Pruebas subjetivas: se necesita de la colaboración del paciente, este responde al
estímulo o pregunta, en forma atingente en el minuto dado.
● Audiometría: aunque es subjetivo, sigue siendo la más utilizada
● Observación de la conducta
● Respuesta fisiológica por medio de reflejos
 ● Otros test o pruebas informales

Examen audiométrico- ¿Qué se debe hacer?

Se parte con una breve anamnesis, porque se le pidió el examen, para orientar el
resultado
Se debe hacer una evaluación otoscopica previa, asegurarse que el CAE este
limpio, desocupado y pueda observarse la membrana timpánica
A veces se hacen pruebas de diapasones para apoyar el diagnostico, para
después corroborarlo con la audiometría
En la audiometría se ve la exploración de la vía aérea, prueba de discriminación
de la palabra, evolución de la vía ósea y pruebas supraliminares

Anamnesis auditiva:
● Entrevista informal
● Es importante para tener un examen congruente con lo que dice el paciente
● Dará una idea aproximada de los niveles auditivos del paciente, así ir
determinando hipótesis diagnosticas.
● Las preguntas son desde cuándo se siente así
● Sintomatología como dolor, otorrea, zumbido, dificultad para entender,
vértigo o mareos
● Preguntar si en la actividad laboral está expuesto a ruidos
● Tipos de medicamentos que podrían ser ototóxicos

Esta debe ser una entrevista-dialogo

● Se debe observar la conducta del usuario
● Como si se requiere alzar la voz
● Lectura labiofacial para poder entender
● Calidad de articulación y vocal de paciente
● Hay niños que van perdiendo la articulación del fonema /s/

Otoscopia
● Examen objetivo
● Permite visualizar el CAE y la membrana timpánica
● Indolora y rápida
● No requiere preparación del paciente
● Se ve la presencia de cerumen, cuerpos extraños
● Aspecto de la membrana timpánica, por la presencia del triángulo luminoso
 ● Se realiza con la tracción del pabellón auditivo y luego se ubica el cono del
otoscopio, se introduce y nos acercamos al otoscopio para observar

Aspecto normal:
● Es del color de la piel
● Pelos pequeños
● Puede tener cerumen de color café-amarillento, no indica falta de aseo,
dependerá de la producción de cera de cada persona
● Es de color gris, claro, perlado, blanquecino
● Se pueden visualizar los huesecillos
● Se debe ver el triangulo luminoso, que se da por la luz del otoscopio, esto
indicara una membrana sana

Signos otoscopicos que indican alteración del oído

● CAE rojo o sensible
● Membrana timpánica abombada, enrojecida, abundante vascularización,
burbujas a través de la membrana
● Es importante saber que entre patologías pueden tener una imagen
otoscopia similar, siendo las patologías diferentes.
● El otorrinolaringólogo será quien hará el diagnostico en conjunto con los
exámenes realizados
 F Í S I C A A C Ú S T I C A.
El sonido es una onda mecánica, que requiere de un medio elástico y físico, es
una onda longitudinal porque las partículas del medio vibran en la misma
dimensión y tridimensional porque la fuente se propaga en todas las direcciones.
Es de presión, por lo que puede vibrar rápidamente produciendo sonidos graves y
cuando vibra lento produce sonidos agudos.
1. El sonido entra al oído por el CAE (conducto auditivo externo), alcanza la
membrana timpánica.
2. Esta vibra y pone en movimiento la cadena osicular del oído medio,
compuesta por el martillo, yunque y estribo, estas vibraciones se transmiten
al oído interno.
3. La cóclea es fundamental, aquí la energía mecánica del sonido pasa a
señales eléctricas que luego son transmitidas al cerebro a través del nervio
auditivo.
El sonido tiene aspecto físico que son sus propiedades y psíquico que es como las
personas perciben este sonido.
● El sonido se produce por un
objeto que vibra, generando una
onda y se propaga por un medio que
puede ser aéreo, líquido o sólido, y
este es el que mejor conduce el
sonido.
● La onda sonora se transmite
a través del aire, como una onda
sinusoidal.
● La compresión es el pick
máximo, y la rarefacción el mínimo.
Cuanto más compactas sean las moléculas del medio mayor será la propagación
de la onda, por lo que viajara más rápido por solido que por aire.

Propiedades físicas.
● Amplitud relación con la intensidad: es mayor a medida que mas se aleja
del eje central, a mayor amplitud se transporta más energía y por lo cual
escucharemos con mayor volumen y viceversa, el volumen se mide en dB.
● Longitud relación con la frecuencia: cuanto mas comprimida este la onda
más agudo es el sonido, la frecuencia es mayor si hay mas oscilaciones,
esta frecuencia se mide en Hz.
 ● Relación entre longitud de onda y frecuencia: mientras menos
oscilaciones el sonido será mas grave y mientras más agudo, el oído
escucha entre 20 y 20mil Hz.

Gráficos.
● Forma de onda: amplitud
bajas, medias y altas.
● Espectro: bajo, medio y alto.
Los bajos, medios y altos, son lo
mismo, la diferencia es la forma de
onda como es transmitida, solo que
abajo es como punto.

Onda compleja relación

con los amónicos: cuando
el sonido complejo es
periódico todos sus
componentes guardan
relación entre sí, todos son
múltiplos del primero que
se llama tono fundamental
y todos los componentes
reciben el nombre de
armónico, es decir cuando
hay 3 tonos puros, se forma
una onda que es parte de
estos puntos.
Los armónicos son frecuencias que acompañan al tono fundamental, pero se
comportan de forma lineal, no es lo mismo que una octava que tienen un
comportamiento logarítmico, la frecuencia aumenta a medida que aumenta el
armónico.
Los armónicos vs las octavas se ven que el tono fundamental de 100 Hz, en la
segunda octava será el doble, pero los armónicos seguirán siendo 100.

Fenómenos que afectan a la propagación del sonido.

 ● Reflexión: mas conocido como eco, es cuando la onda se refleja en un
material no absorbente, llega al oído de la persona con una diferencia de
0.1 segundo.
● Refracción: es cuando un sonido pasa de un medio a otro, tiene relación
con la rapidez, ya que puede variar si el aire está caliente o frío.
● Difracción de la onda: capacidad de la onda sonora para curvarse o pasar
obstáculos, a esto se llamamos efecto sombra que es la perdida de 15 dB
apox. En las frecuencias agudas al medir el oído del lado contrario de la
fuente sonora.

Propiedades psíquicas.
La intensidad física es lo mismo que la sonoridad, ya que la intensidad acústica
debe crecer en progresión geométrica, para lograr que la sonoridad percibida por
un sujeto crezca en progresión aritmética.
● Volumen
● Altura tonal
● Timbre
Los decibeles son la medida de la energía sonora, es una razón, asociada a una
escala logarítmica, para ser comparada en una escala.

¿Cómo construir una escala de dB en base a presión sonora?

Se toma como referencia un punto de la escala de presión sonora que coincide
con el umbral sonoro humano, siendo la referencia el 0 dB, que no corresponde a
la falta de sonido, si no al umbral de audición del sujeto normal, los demás puntos
son proporciones logarítmicas de esa referencia
Las curvas Fones a medida que aumenta la intensidad se van haciendo mas
planas, ya que las diferencias se hacen menores en SPL y HL, la sonoridad se
agudiza para sonidos débiles y disminuye para sonidos fuertes, ya que la audición
humana no es lineal si no logarítmica.
Los dB SPL necesitan más energía para frecuencia graves pero las cercanas a
4000 Hz, no, ya que esta se escucha mejor, por la zona de resonancia de nuestro
oído amplifica eso. Los HL siempre serán 0.

Tipos de decibeles.
● SPL: nivel de presión sonora, es una medida objetiva que mide la presión
ejercida sobre una determinada área.
● HL: nivel de audición, se utiliza la para las medidas de sensación auditiva
humana, utilizada en la audiometría tonal. Los 0 dBHL se seleccionan en
 base a un criterio psicoacústico, no en base a un valor físico como en los
SPL.
● SL: sensación auditiva, decibeles fisiológicos, utilizado para referenciar
cuando escucha el paciente en sí.
Por ejemplo, un paciente con tinitus (pitito en el oído), para estimar a cuanto
escucha, se ubica el umbral auditivo y el umbral al que escucha el tinitus,
se hace la resta, si el umbral esta en 20 dB y el tinitus en 50 dB seria 30
dBSL.

Grafica audiométrica.
En la audiometría se busca la intensidad requerida para determinar el umbral
auditivo del paciente, para las frecuencias que van de 250 a 8mil
Hz, esto se grafica con una simbología, monigote de Fowler,
los círculos rojos son para graficar la vía aérea del oído derecho
y las x azul para la vía aérea del oído izquierdo, los corchetes (<
=derecha, > = izquierda), son para la vía ósea. Los umbrales se
unen para obtener una gráfica audiométrica.
Se evalúa por comparación con la línea de referencia normal que va de 0 a 20 dB.

Rango dinámico de audición.

Es el rango comprendido entre en el umbral disconfordt (umbral de molestia)
menos el umbral de audición (mínimo que el paciente escucha).

Estímulos auditivos que se usan para realizar una audiometría.

Tonos.
● Puros: sonido de una sola vibración, utilizado para hacer audiometrías
tonales.
● Click: impulso eléctrico rectangular, de 50 a 200 microsegundos, permite
estimular toda la cóclea, utilizado para los screening auditivo, como en las
emisiones otacústicas.
● Brurst: breve, para estimulación precisa de la sensibilidad auditiva, se
relaciona con el audiograma, concentra energías en una frecuencia de tono
puro. Sin un estímulo de comienzo corto, genera respuesta en frecuencias
aledañas a la nominal del estímulo, haciendo que pierda especificidad.
● Warble: frecuencia modulada, incluye variaciones, tono modulado, se usa
en niños pequeños, es fácil de identificar.
Ruidos.
 ● Speech noise: generado con las frecuencias del habla de 500 a 2000 Hz,
utilizado para enmascarar cuando se hace discriminación de la palabra.
● White noise: ruido de densidad espectral constante, misma energía por
ciclo en todo el espectro de frecuencias del audiómetro.
● Narrow band: se centra en la frecuencia que se quiere estudiar y de
acuerdo a esto varia su energía.

Psicoacústica del habla.

Es la ciencia que estudia la relación entre las propiedades físicas del sonido y la
interpretación psicológica que hace el individuo.
Fonemas vocálicos: graves, largos en tiempo, de mayor intensidad.
Fonemas consonánticos: frecuencias agudas, menor tiempo de duración, menor
intensidad.

Fuerza del habla/ inteligibilidad.

Frecuencias bajas: otorgan fuerza al habla.
Inteligibilidad: la otorgan las frecuencias agudas.

Promedios de intensidad del habla.

● Voz de hombres 60 a 65 dBSPL.
● Voz de una mujer, poco menor, 63 dBSPL.
● Cuando se habla muy fuerte a 85 dBSPL.
● Cuando se habla despacio a 40 dBSPL.
● Nuestra habla común esta entre 40 a 45 dBSPL.

Timpanometría.
Los datos se representan mediante curvas que reflejan la movilidad del tímpano
en relación con la variación de presiones que causan los sonidos. Es indolora, y
no se necesita la participación activa del paciente.
Con la interpretación de estas graficas se puede determinar: obstrucción
tubárica, presencia de serosidad o mucosidad, lesión en la cavidad osicular.

Impedanciometría acústica.
Se realiza con el objetivo de detectar lecciones o afecciones del oído medio. Se
utiliza una sonda, en el CAE, se aplica un sonido (con frecuencias e intensidad
variables), generando cambios de presión para desplazar el tímpano de su
posición normal, en la sonda hay un micrófono que registra la intensidad del
sonido reflejada por el tímpano.
La impedancia mecánica es la resistencia que tiene un cuerpo al paso de energía,
por lo que es la resistencia a flujo de energía acústica que opone el sistema
tímpano osicular.
● Depende de los siguientes factores: masa, rigidez, roce y frecuencia, los
cuales van a aumentar o disminuir la resistencia.
● Si se cumple con: mayor masa y más agudo, más rigidez y sonidos
graves, mayor roce independiente de la frecuencia, aumentara la
resistencia.
La masa favorece el paso de frecuencias graves (controla los tonos agudos) y la
rigidez favorece el paso de frecuencias agudas (controla los tonos graves).
Estructuras del oído que generan impedancia: membrana timpánica, cadena
osicular, músculo, ligamentos, articulaciones, ventana oval y redonda y líquidos
laberinticos.

Complacencia.
● Fluidez o facilidad de la transmisión de la energía acústica del oído externo
al interno, que exhibe la membrana timpánica y la cadena osicular.
● Su unidad de medida son los centímetros cúbicos o mililitros.
● La complacencia del sistema tímpano-osicular es obtenida mediante
cálculos, basándose en la cantidad de energía acústica reflejada en la
membrana timpánica.
● Mayor energía reflejada es indicación de un sistema más rígido o menos
complaciente, al contrario, menor energía reflejada, es un sistema menos
rígido o más complaciente.
Por lo tanto, la impedancia y la complacencia son inversamente proporcionales.

Compliance dinámica.
Es el estudio de las variaciones de la compliance en función de alteraciones
artificiales del sistema tímpano-osicular.
Cuando se modifica la presión del aire en el cae a través de la timpanometría,
realizamos variación de compliance, ya que se somete el tímpano a presiones de
aire que son variables y se anotan las variaciones simultaneas de la compliance.
En la timpanometría existe una variación de presión que esta entre los +200 da
Pa (dapascales) y los -300 da Pa aprox, así se establece una curva de compliance
tímpano-osicular y de las cavidades del oído medio.
 El gráfico que informa la
movilidad de la membrana
timpánica en función de las
variaciones de presión de aire,
cuando el CAE esta
herméticamente sellado, se ve
como una montaña. Es decir,
algo bajo, un pick alto y algo
bajo nuevamente. La zona
achurada corresponde a la normalidad (type A), el pick es el punto de máxima
movilidad del tímpano, (type B) indica un oído con líquido y mucosidad y (type c) la
curva sale de la zona achurada, lo que indica una disfunción tubárica.

Compliance estática.
Medida volumétrica, se calcula a
partir de la diferencia entre el
nivel de intensidad sonora
reflejado en las condiciones de
máxima rigidez del oído medio y
la reflejada en las condiciones de
máxima movilidad que es cuando
está cercano a 0 da Pa.
 AUDIOMETRIA
Audiómetro: nos permite realizar la evaluación auditiva, consta de:
● Los fonos, con un lado rojo para el derecho, azul para el izquierdo, otros
son los fonos de inserción, en la punta tienen una esponja que se inserta en
el CAE y también tienen los colores
● También está el vibrador óseo que es para evaluar la vía ósea, consta de
un cintillo y el vibrador como tal que se ubica en la zona mastoidea, al otro
lado esta el pulsador, el cual es paciente lo presiona cada vez que sienta el
estímulo.
● El audiómetro tiene teclas, la roja para la evaluación del lado derecho, al
lado la tecla azul para el izquierdo y luego una verde que será para la via
ósea.
● Abajo está el potenciómetro que modifica las intensidades en dB, que van
de -10 a 120 dB según la frecuencia
● Luego tiene una tecla para entregar el estimulo
● Los osciladores generaran las distintas frecuencias a través de tonos puros.
● El generador emite un ruido que será para enmascarar el oído contralateral,
estos ruidos son de banda ancha o estrecha
● El micrófono permite realizar la prueba de discriminación de la palabra. Esto
es el panel básico para el las evaluaciones
● Para que la audiometría sea lo mas confiables, es necesario que la persona
este en la cámara silente, que permite el ambiente optimo para el paciente,
así este se sienta tranquilo, cómodo, relajado, para que la respuesta sea lo
mas exacta, se le debe explicar todo al paciente

Unidades audiométricas
Medidas de volumen e intensidad
● Decibeles, es una escala logarítmica
● Frecuencia, es el numero de veces que se repite un estímulo por segundo,
se mide en Hz
Ejemplo:
En dB
● 0 dB: sonido débil, es el más débil que puede oír una persona
● 45 a 50 dB: es la normal en una conversación
● 100 a 120 dB: es un ruido molesto
En Hz
 ● 30 Hz es la nota más grave del piano
● 4000: es la mas aguda del piano

En la exploración
Esta la vía aérea, que corresponde al estímulo entregado atreves de los fonos
La vía ósea, se entrega atreves de un vibrador óseo que se ubica en el mastoide,
para esto se necesita muchas veces un enmascaramiento o masking

Gráfico audiométrico
En un lado están las frecuencias que van de 125 a 8mil Hz, por lo general se
evalúa del 250 a 8 mil y también las intensidades del 0 a 120 dB
PTP: promedios tonales puros, respuestas frente a diapasones y discriminación de
la palabra
Otros de abajo, es para pruebas audiométricas más especificas

Umbral auditivo
Es lo mínimo que escucha un paciente para cada una de las frecuencias, puede
estar interferido o modificado por el ruido ambiente, sobre todo los tonos graves
que son enmascaradores de los agudos, la atención del paciente, la fatiga.

Grafica audiométrica
● Derecho rojo-izquierdo azul
● Basado en el monigote de Fowler
● El paciente como espejo
● El lado derecho buscando los umbrales se grafica con un circulo
● El lado izquierdo con una cruz o una x

Curva audiométrica
● Es la unión de los puntos a lo que respondió el paciente en las distintas
frecuencias
● La vía aérea, en donde hay círculos del lado derecho-rojo y x del lado
izquierdo-azul, se une por una línea continua
● La vía ósea, cuando hay un corchete significa que esta enmascarado, se
van a unir por líneas entrecortadas o segmentadas
Esta grafica permite:
● Saber si el paciente tiene una audición normal o existe hipoacusia
● Si la hay, saber si es leve, moderada, severa o profunda
 ● Hacer un diagnostico topográfico, saber si está en el oído medio o interno o
talvez en ambos, cuando hay curvas mixtas
● Valorar si el paciente tendrá un buen rendimiento con alguna terapia, como
medicamentos, quirúrgica.
● Peritación de la hipoacusia, desde la salud laboral, para confirmar la
patología.

Valoración de la hipoacusia por audiograma

● De -5 a 20 dB la audición es normal
● 21 a 40 dB hipoacusia leve
● 41 a 70 dB hipoacusia moderada
● 71 a 90 dB hipoacusia severa
● 90 y más dB hipoacusia profunda
También podremos ver si es:
● Hipoacusia de conducción (oído medio)
● Hipoacusia sensorioneural (oído interno)
● Hipoacusias mixtas (oído medio e interno)

Gap
Es la separación que hay entre la vía ósea y aérea, este espacio es una curva
característica

Campo auditivo
Es lo que queda entre el umbral auditivo y el máximo de intolerancia auditiva, es
relevante ya que hay patologías como las sensorio neurales, en donde es estrecho
y genera otras manifestaciones auditivas

Umbral de molestia o dolor

Por lo general esta sobre los 90-120 dB
Se grafica con triángulos isósceles, en el cual la base marca el umbral y la curva
de abajo es el umbral de molestia o intolerancia auditiva
Este estudio se llama LDL

PTP o promedio tonal puro

Directa relación con la prueba de discriminación de la palabra, es esta prueba es
fundamental conocer el PTP
Permite conocer el grado de la perdida auditiva
Es una sumatoria de las frecuencias de 500, mil y 2mil Hz.
En los mayores de 65 años, la sumatoria de las frecuencias es de 500, mil, 2mil y
4mil Hz

Curva sombra
Es el reflejo de un oído con el otro, es la curva audiométrica que encontramos en
el oído hipoacúsico, que corresponde al oído sano, es una curva cuando el sonido
enviado hacia un oído es percibido por el otro
Se debe enmascara, para anular el sonido del otro lado y que esto no ocurra

Enmascaramiento
Es ensordecer el oído bueno, para tener respuestas confiables en el oído
hipoacúsico, a esto le llamaremos masking, que es el ruido que se usara para el
procedimiento
 Evaluaciones auditivas:

Discriminación de la palabra

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