7 - Valoracion Polizas Accidentes Personales

U
B Universitat de Barcelona IL3 Instituto de Formación Continua
VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

TEMA
VALORACIÓN EN LAS PÓLIZAS
7 DE ACCIDENTES PERSONALES
CARLES SAUCA RIERA

ASESOR MÉDICO DE WINTERTHUR SEGUROS.
ASESOR MÉDICO DE UNESPA.
ESPECIALISTA EN MEDICINA DE TRABAJO.
ESPECIALISTA EN VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL.
MAGÍSTER UNIVERSITARIO EN MEDICINA DE LOS SEGUROS.
© de esta edición: Fundació IL3-UB, 2012

MÁSTER EN MEDICINA EVALUADORA Y PERITAJE MÉDICO
DL: B.23382-2012
IL3 T7 VALORACIÓN EN LAS PÓLIZAS DE ACCIDENTES PERSONALES
ÍNDICE Ideas clave ................................................................................................ 3

DEL TEMA
Caso ........................................................................................................ 4
1. Introducción .................................................................................... 6
2. Evaluación en la garantía de fallecimiento ........................................ 7
3. Evaluación en la garantía de invalidez permanente ............................ 8

3.1. Invalidez permanente parcial o inferior al 100% ......................... 9
3.1.1. Valoraciones de secuelas que figuran en el baremo
de la póliza.................................................................... 10
3.1.2. Valoraciones de secuelas que no figuran en el baremo
de la póliza.................................................................... 10
3.1.3. Valoraciones de secuelas que no figuran ni pertenecen
a partes anatómicas y funciones contempladas en
los baremos de las pólizas ............................................. 14
3.2. Invalidez permanente absoluta o tributaria del 100%
de la indemnización ................................................................ 14
4. Evaluación en la garantía de incapacidad temporal .......................... 15
5. Asistencia sanitaria ......................................................................... 16
Concepciones erróneas más frecuentes....................................................... 17
Síntesis ..................................................................................................... 18
Anexos ...................................................................................................... 19
Anexo 1. Condicionado general póliza accidentes (A)........................... 19
Anexo 2. Condicionado general póliza accidentes (B) .......................... 20
Anexo 3. Balances articulares............................................................ 23
Anexo 4. Cuadro indemnización progresiva ......................................... 26
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IDEAS • En los seguros privados las indemnizaciones nacen de dos tipos de relación:
CLAVE la contractual y la extracontractual.
• La relación extracontractual se relaciona con cuestiones de responsabilidad.
Los reclamantes han sido perjudicados, directa o indirectamente, por perso-
nas, físicas o jurídicas, que han suscrito un seguro con una entidad asegura-
dora.
• En los seguros basados en la relación contractual son los propios asegurados
o aquellos definidos como beneficiarios, quienes, tras el cumplimiento de
determinados requisitos y supuestos, tendrán derecho a una prestación o
indemnización previamente establecida.
(Tales requisitos y supuestos vienen definidos por las cláusulas generales y
particulares de las pólizas).
• Los seguros de accidentes personales se basan en la relación contractual y
tienen como objeto indemnizar por los daños que puedan sobrevenir al asegu-
rado con ocasión de un accidente o situación indemnizable.
• El primer paso para una evaluación correcta del daño corporal o de sus con-
secuencias, en el ámbito de los seguros personales, pasa necesariamente por
el conocimiento previo de los productos de cada entidad aseguradora a la que
debamos dar respuesta.
• Existen diversas modalidades de pólizas de accidentes personales: pudiendo
tratarse de pólizas que cubren festejos y sólo duran el tiempo de celebración
de los mismos, o aseguran a los operarios de una fábrica, a los alumnos de
un colegio o a un sólo asegurado, entre otras.
• Algunas pólizas están ajustadas a un determinado ámbito de actividad, pudien-
do existir cobertura profesional, o sea, durante la realización de las activida-
des propias de los asegurados, o extraprofesional, siendo en tal caso un segu-
ro circunscrito a las actividades ajenas a la profesión del asegurado, como el
ocio, los deportes o la vida doméstica, sin embargo, lo habitual es la cobertu-
ra 24 horas que incluiría todas las opciones.
• Cuando una compañía aseguradora nos solicita nuestra actuación como médi-
co de seguros además de proporcionarnos los datos identificativos de los ase-
gurados, es preciso que indiquen claramente: el objeto de la pericia, el tipo de
contrato de seguro, las cláusulas particulares y las garantías contratadas.
• Las condiciones generales de cada posible variedad de póliza del ramo de acci-
dentes que practique una determinada aseguradora debe obrar en poder del
médico asegurador desde el inicio de la colaboración.
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EL CASO Un buen ejercicio que nos permite comprobar la especificidad de las distintas for-
mas de valorar daños personales consiste en resolver un caso práctico, siguiendo
tanto los criterios para R.C. Auto como condicionados de distintas pólizas de acci-
dentes. El resultado, normalmente, será completamente dispar.
Podemos utilizar el siguiente caso:
Varón de 45 años de edad, diestro, profesión carpintero encofrador, que el día

23.3.97 sufre acto de tráfico del que resulta con las siguientes lesiones:
Traumatismo abdominal con rotura esplénica.

Traumatismo torácico.
Fracturas costales múltiples.
Hemotorax y contusión pulmonar.
Fractura de escápula izquierda.
Fractura de olécranon izquierdo.
Fractura de ramas isquiopubianas.
Estado previo: normal.
Durante la evolución cabe destacar:
Esplenectomía y drenaje torácico del hemotorax.

Síndrome de distress respiratorio del adulto que requirió traqueostomía.
Colonización por MARSA y Acinetobacter baumanii multirresistentes.
Pancratitis con necrosis y fístula pancreática que precisó de varias intervenciones
quirúrgicas. Resección de vesícula biliar.
Apreciación posterior de pseudoartrosis de olécranon izquierdo y afectación de
Ciático Poplíteo Externo.
Ingreso en UCI durante 80 días.
Hospitalización en planta durante 36 días más.
Alta médica a los 280 días del accidente.
Cuadro secuelar
Anquilosis de hombro izdo.

Anquilosis de codo izdo en flexión a 60º.
Parálisis C.P.E.izdo.
Trastorno depresivo postraumático.
Esplenectomía.
Colecistectomía.
Disfunción eréctil comprobada por estudio doppler color basal sobre arterias caverno-
sas que demuestra disminución importante del flujo (A.C.D. 6 cm/seg-A.C.I. 4 cm/seg.)
N Vel. máx. sistólica en art. cavernosa basal mayor de 10 cm/seg.
Con empleo de Caverject se obtienen valores normales.
Perjuicio estético medio.

El INSS concede situación de I.P. Absoluta.
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Datos póliza:
Ramo accidentes personales.
Efecto: 16.5.96
Garantías:
Muerte ................................................................................–60.000 euros

Inv. Permanente ...................................................................120.000 euros
Inc. Temporal............................................................................... 48 euros
A.S. ...........................................................................................- S/ límite.
Profesión declarada: albañil.
Valorar utilizando los condicionados de póliza que figuran en los Anexos 1 y 2.
Cuestiones para reflexionar
• ¿Es lo mismo valorar según criterios de Responsabilidad Civil Auto que seguir
unos condicionados de póliza?
• ¿Recogen los baremos de las pólizas todas las situaciones indemnizables?
• ¿Pueden los asegurados reclamar explicaciones sobre los límites indemniza-
torios que se les ofrece?
• ¿El ejemplo anterior proporcionaría los mismos datos con condicionados dis-
tintos aunque los baremos fuesen los mismos?
• ¿Normalmente, la profesión del asegurado tiene alguna repercusión sobre el
porcentaje de invalidez permanente?
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INTRODUCCIÓN
1.
Normalmente se exige que los hechos indemnizables se ajusten a la descripción de accidente que figu-
ra en el Art. 100 de la Ley de Contrato de Seguro (Ley 50/80), pero existen muchos supuestos indem-
nizables que escapan a la necesidad de que sea un hecho violento, externo, súbito y ajeno a la volun-
tad del asegurado. Estos otros supuestos pueden ser muy variados y se definen específicamente en
las condiciones generales de cada póliza.
Además del conocimiento exacto de la póliza que cubre a un determinado asegurado, se requiere el
cumplimiento de los requisitos fundamentales de la practica pericial, especialmente la determinación
y etiología del cuadro lesional, la exploración y pruebas complementarias necesarias en cada caso y un
minucioso estudio del estado anterior (de la causalidad y de la imputabilidad), que nos permita esta-
blecer el correspondiente porcentaje de incapacidad permanente o incapacidad temporal atribuibles a
un accidente o el cumplimiento de los requisitos para que un fallecimiento sea asumible por la asegu-
radora.
Habitualmente la indemnización se realiza por acuerdo entre las partes, en cuyo caso la aseguradora
correspondiente deberá pagar la suma convenida. Para determinar tal indemnización el asegurado
deberá permitir el examen por parte de los médicos designados por el asegurador, además de facili-
tar toda clase de información y someterse razonablemente a cuantas pruebas complementarias se
precisen.
Si no se logra el acuerdo, cada parte podrá designar un perito médico para que emitan un dictamen
conjunto. En el caso de que estos peritos tampoco llegasen a un acuerdo, las partes deberán, de con-
formidad, designar un tercer perito, y de no existir tal designación ésta se hará por el juez competente.
(Art. 38 de la Ley de Contrato de Seguro).
Las garantías habituales de los seguros de accidentes personales son fallecimiento, invalidez perma-
nente, incapacidad temporal y asistencia sanitaria.
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6
EVALUACIÓN EN LA GARANTÍA DE FALLECIMIENTO

2.
El objeto de la garantía de fallecimiento consiste en proporcionar al beneficiario una indemniza-
ción, en forma de renta o capital, en caso de que se produzca el fallecimiento del asegurado como
consecuencia de un hecho indemnizable ocurrido dentro del periodo de vigencia de la póliza.
Nuestra actuación contemplará, en todo caso, si las causas del fallecimiento quedan incluidas en las
condiciones de dicha garantía y si éstas son de origen posterior a la contratación de la póliza.
Deberá profundizarse en la naturaleza de las causas del fallecimiento.Es necesario averiguar si se trata
de accidente de tráfico, trabajo, deportivo, doméstico u ocio; también es necesario conocer los ele-
mentos que han intervenido en el accidente, como tipo de vehículo utilizado, ya sea en calidad con-
ductor u ocupante, maquinaria empleada en el momento del accidente o actividad concreta de depor-
te u ocio que se practicaba.
De tratarse de un proceso no calificable como accidente, pero garantizado por la póliza, es necesario
comprobar que el fallecimiento deriva de un hecho o situación producido posteriormente a la contrata-
ción de la póliza y que no deriva de un estado previo alterado o se ha visto agravado por éste.
Especial incidencia tienen en este punto los AVC y las cardiopatías vasculares por su frecuente califi-
cación como accidente de trabajo. Normalmente se rechazan por tratarse de procesos patológicos con
la excepción de cobertura expresa por la póliza o que se trate de alguna modalidad que vincule las
indemnizaciones a las resoluciones de la Seguridad Social o las sentencias de los Juzgados de lo
Social, como ocurre con los seguros derivados de los convenios de los sectores laborales.
Es imprescindible, también, un estudio del comportamiento del asegurado en el momento de la ocu-

rrencia del hecho indemnizable; están excluidas siempre las tendencias autolesivas y casi siempre las
actitudes temerarias.
En ocasiones se precisará de una reconstrucción de los hechos para poder conocer con mayor pre-
cisión las circunstancias de un accidente. Para ello se puede requerir la colaboración de especialis-
tas en reconstrucción de accidentes u otros profesionales que nos proporcionen datos sobre la ocu-
rrencia de un siniestro. Por ejemplo, si se necesita aclarar un accidente ocurrido durante la realiza-
ción de tareas de carpintería, puede ser aconsejable solicitar la colaboración de un profesional en esta
materia que nos aporte más detalles sobre el trabajo con una determinada máquina y cómo se rea-
liza habitualmente.
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7
EVALUACIÓN EN LA GARANTÍA DE INVALIDEZ PERMANENTE

3.
En el ámbito de los seguros de accidentes personales, generalmente, debe entenderse por
invalidez permanente toda pérdida anatómica o funcional que origine al asegurado secuelas
irreversibles, independientemente de su repercusión en las actividades habituales del asegu-
rado, quedan excluidas todas las secuelas de carácter subjetivo y los perjuicios estéticos.
Básicamente se indemnizan dos tipos de invalidez permanente: la parcial, que se activa cuando el por-
centaje de invalidez es inferior al 100%, y la invalidez total o absoluta, que da lugar al 100% de la indem-
nización. Es posible incluso que se omitan los calificativos de total o absoluta y solamente se indiquen
supuestos de indemnización.
Debe quedar claro que no existe relación con los tipos de incapacidad permanente que establece la
Seguridad Social aunque sus denominaciones puedan llegar a coincidir en algunos casos.
Los seguros de accidentes personales tienen en cuenta la profesión, la edad, la salud y los riesgos sub-
jetivos como parámetros de aceptación del riesgo y tarificación. Sin embargo, en el momento de la
indemnización tales factores deben despreciarse completamente, salvo para comprobar que se trata
de un hecho indemnizable. Así pues, la actividad mantenida por el lesionado, si se trata de un acci-
dente ocurrido durante la actividad laboral o profesional, deberá ajustarse a las propias de la profesión
declarada en póliza.
La edad que es otro factor que no condiciona la indemnización, salvo lo establecido en las normas de
contratación, tampoco deberá presentar incongruencia con lo declarado en la póliza.
El estado anterior del asegurado, declarado o no, deberá ser considerado y en su justa medida tenido
en cuenta para establecer la imputabilidad que corresponda realmente al hecho lesivo. Normalmente
existen cláusulas que establecen el modo de actuar frente a los estados agravados.
El riesgo subjetivo es un conjunto de variables, particularidades y situaciones tan diversas entre

las que se podrían destacar las actividades extraprofesionales o lúdico-recreativas (hobbies), los
deportes de riesgo, la situación económica, la existencia de otros seguros sobre daños corporales
o el número de siniestros padecidos en los últimos años.
En el terreno del riesgo subjetivo, deberemos pensar en las actividades extraprofesionales y las pro-
pias de los deportes de riesgo, descartando que las lesiones se deban a prácticas excluidas, expre-
samente por el condicionado general de la póliza, o no declaradas correctamente.
En otro orden de cosas, debe tenerse en cuenta que existe una exigencia legal que deberá ser tenida
en cuenta en los casos en que se determine una invalidez permanente indemnizable por póliza, ya que
La Ley de Acompañamiento de los Presupuestos para el año 2001 ha modificado el tratamiento fiscal
de los rendimientos procedentes de las pólizas de Accidentes Personales u otros contratos que inclu-
yan garantías de invalidez permanente.
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La modificación consiste en la exención de tributar hasta la cuantía que resulte de aplicar, para el daño
sufrido, el Sistema para la Valoración de los Daños y Perjuicios causados a las Personas en Accidentes
de Circulación, Ley 30/95, de 8 de noviembre. Es decir, se pagarían impuestos sobre la diferencia, si
es que la hay, que resultase de restar a la indemnización derivada de la póliza aquella obtenida en apli-
cación del “baremo” de la Ley 30/95.
Por tal motivo, además de la valoración efectuada en base a las condiciones y baremos establecidos
en las pólizas de accidentes personales, se deberá adjuntar una valoración efectuada mediante la apli-
cación del mencionado sistema.
Entendemos que debe contemplarse el sistema con todas las tablas y factores correctores que lo com-
ponen. Asimismo, podrán tenerse en cuenta todas aquellas secuelas producidas en el accidente que
figuren, o permitan asimilación, entre los supuestos de la Tabla VI de la ley 30/95, aunque no tuviesen
una traducción indemnizatoria en interpretación del contrato de Accidentes Personales o la garantía de
Invalidez Permanente de otros productos.
En cuanto a los valores de la puntuación, parece que lo más correcto sería considerar los correspon-
dientes al año de emisión del informe definitivo de alta.
3.1 INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL O INFERIOR AL 100%
Quedan incluidas en esta calificación las situaciones derivadas del cuadro secuelar, presentadas
por un asegurado, que no sean susceptibles de una indemnización del 100%, ya sea por no ajus-
tarse a los supuestos concretos descritos al efecto en el condicionado general o por no constituir-
se una incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo u ocupación.
En equiparación con los tipos de la Seguridad Social estas situaciones equivaldrían a sus califi-
caciones de incapacidad permanente parcial o total.
Para la valoración de estas situaciones deben utilizarse los baremos insertos en las pólizas. Algunas
veces éstos son muy reducidos en el número de supuestos y no contemplan las secuelas producidas.
En tal caso, en el clausulado correspondiente a esta garantía, se establece que se realicen tareas de
asimilación con los supuestos del baremo.
En estos casos de insuficiencia de los baremos de las pólizas, es necesario acudir a otros que serán
válidos siempre que permitan una evaluación porcentual del menoscabo y no contemplen factores como
la edad o la profesión.
Es aconsejable utilizar baremos conocidos y reconocidos como las Guías A.M.A. o el Bàreme Mélennec,
que con su manejo permitan solventar la mayoría de supuestos.
Para la evaluación de las limitaciones articulares de carácter parcial, alguna entidad complementa el
baremo de la póliza con un cuadro de balances articulares. Dicho método consiste en establecer una
proporción entre los balances considerados normales o los referidos al lado sano del lesionado y los
presentados en las articulaciones afectadas.
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3.1.1. VALORACIONES DE SECUELAS QUE FIGURAN EN EL BAREMO DE LA

PÓLIZA O PERMITEN ASIMILACIÓN CON SUS SUPUESTOS
Se procederá a un simple trabajo de identificación o asimilación de las secuelas que hayamos consi-
derado.
Nos permitimos recordar que en la determinación de las secuelas deben tenerse en cuenta los valores
contralaterales sanos de los lesionados y que las lesiones que consideremos como secuelas deberán
ser calificadas de irreversibles. Tampoco se valorarán las secuelas que estén incluidas o se deriven de
otra, aunque se describan de forma independiente en los baremos.
El porcentaje de menoscabo correspondiente a cada secuela se sumará aritméticamente al de las otras

hasta un máximo del 100%, no siendo de aplicación, salvo mención expresa, fórmulas para ponderar
la coexistencia de secuelas, como la de Balthazar.
Ejemplo
Caso 1: Asegurado que sufre amputación nivel de art. MCF de los dedos 2º y 3º de la mano izda.
Se adjunta baremo a utilizar (baremo Anexo 1).
Valor dedo 2º según baremo póliza = 12% de menoscabo valor global persona.
Valor dedo 3º según baremo póliza = 8% de menoscabo valor global persona.
Total 12% + 8% = 20% menoscabo valor global persona.
Caso 2: Asegurado que sufre limitación del 100% de los movimientos de la articulación tibiotarsiana.
Obsérvese que el baremo utilizado en el caso anterior no sería válido para éste, sin embargo, imagi-
nemos que la póliza que cubre al asegurado de este caso contiene un baremo que recoge la anqui-
losis de tobillo (baremo Anexo 2).
Valor atribuido a la pérdida de la totalidad de movilidad del tobillo = 20% de menoscabo del valor glo-
bal persona. Valoración = 20%.
3.1.2. VALORACIONES DE SECUELAS QUE NO FIGURAN EN EL BAREMO

DE LA PÓLIZA, PERO QUE SE ASIENTAN EN PARTES ANATÓMICAS
CUYO VALOR TOTAL ESTA RECOGIDO EN ÉSTE
En primer lugar se procederá a la valoración de las secuelas utilizando un baremo tipo AMA o
Melennec para obtener el menoscabo correspondiente referido un dedo, una mano, una articulación,
etc. De este modo, conociendo el valor de una parte que figura en el baremo de la póliza y aplicando el
porcentaje de limitación de la misma, podremos efectuar con precisión, de acuerdo con la póliza, la
valoración de este tipo de secuelas.
Tampoco aquí deben tenerse en cuenta los valores combinados o las fórmulas para la coexistencia de
secuelas que incluyen estos baremos, pues, como se comenta en el anterior apartado las pólizas sólo
dicen, en este sentido, que en caso de existir más de una secuela los valores del conjunto de las mis-
mas se sumarán aritméticamente sin que se pueda exceder nunca del 100%.
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Ejemplo
Caso 1. Lesionado que presenta las siguientes secuelas:
1. Limitación de 10º en la flexión de la rodilla izquierda.

2. Limitación de 15º en 1a flexión dorsal del pie izquierdo.
3. Pérdida absoluta de la flexión dorsal del dedo gordo del pie izquierdo.
4. Cofosís oído izquierdo.
5. Perjuicio estético derivado de cicatriz de 7 x 1,5 cms., no queloidea, en región frontal.
Baremo utilizado: Véase Anexo 1
Valoración:
Valor totalidad miembro inferior según baremo póliza = 50%
1. Limitación en rodilla izquierda.

Menoscabo respecto a lo ext. Inferior = 4% (Guías A.M.A.).
Trasladado al valor atribuido en baremo de la póliza (50%, obtenemos valoración secuela res-
pecto al global persona, 4% de 50% = 2%.
2. Limitación flexión dorsal pie izquierdo.

Menoscabo respecto a la extremidad inferior = 6%.
(Guías A.M.A.). Aplicado dicho porcentaje al valor de miembro inferior en baremo (50%), obte-
nemos 3% de menoscabo global del valor persona. (6% de 50% = 3%).
3. Limitación dedo 1º pie izquierdo.

Menoscabo respecto a la totalidad del dedo = 34%.
Dado que en el baremo de la póliza se indica un valor expreso para dicho dedo (8%), obtendre-
mos el correspondiente al valor global persona al aplicar al mismo el menoscabo existente:
34% de 8% = 2,72%.
4. Cofosís oído izquierdo.

Según baremo de la póliza, la sordera completa de un oído se valora en un 15% de menoscabo
del valor global persona. Procede considerar este porcentaje.
5. Perjuicio estético.
No se debe valorar por tratarse de secuelas de carácter no funcional.
Normalmente en las pólizas se indica que sólo tendrán derecho a indemnización las pérdidas
anatómicas o funcionales, aunque también es posible que se efectúe exclusión expresa de tales
supuestos.
Total menoscabo de este caso:
2% + 3% + 2,72% + 15% = 22,72%
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Obsérvese que se ha concedido siempre preferencia a los valores expresados en las tablas del bare-
mo de la póliza, que no se han aplicado fórmulas de coexistencia de secuelas y que las lesiones resi-
duales que no implican pérdidas anatómicas o funcionales no se han tenido en cuenta.
Ejemplo
Caso 2. Mismo ejemplo anterior pero valorado según el método de los balances articulares (Anexo 3).
Baremo de póliza utilizado: Véase Anexo 2
Valoración:
1. Limitación rodilla izquierda.

Valor totalidad de la articulación de la rodilla, según baremo póliza = 20%.
Situación lesionado, pérdida de 10º en la flexión de dicha rodilla. Balance articular normal de
una rodilla (totalidad) = 135%.
Se establece entonces una simple proporción entre el balance considerado normal para el caso
en cuestión y la pérdida existente, obteniéndose de este modo el valor del menoscabo corres-
pondiente; 7,40% que aplicado al valor de baremo de la rodilla (20%) nos proporciona el 1,48%.
2. Limitación tobillo izquierdo.

Valor totalidad de la articulación del tobillo, según baremo póliza = 15%.
Situación lesionado; pérdida de 15º en la flexión dorsal.
Balance articular normal del tobillo (totalidad) = 210º.
Menoscabo referido al tobillo = 7,14% que traducido al
Valor global persona (7,14 de 15%) = 1,07%.

Valor totalidad dedo gordo del pie, según baremo póliza = 10%
Situación lesionado, pérdida completa de la flexión dorsal, o sea 50º
Balance articular normal de dicho dedo (MTF e IF)= 110º
Menoscabo referido al dedo gordo = 45,45% que traducido al valor global persona = 4,54%.
4. Cofosis oído izquierdo.

Igual que en el anterior ejemplo trasladaremos el valor indicado en el baremo de la póliza para
este supuesto, que en este caso es distinto, sin que ello deba entenderse como un diferencial
de calidad de un baremo respecto al otro.
Menoscabo valor global persona = 10%.
Sin consideración, igual que en el ejemplo anterior.
Total menoscabo atribuible a este caso:
1,48% + 1,07% + 4,54% + 10% = 17,09%.
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Ejemplo
Caso 3. Mismo ejemplo anterior, pero utilizando balances articulares y el baremo del Anexo 1.
1. Limitación rodilla izquierda.

Al no expresarse valor concreto para la rodilla en este baremo de la póliza, tomaremos el refe-
rido a la totalidad de la extremidad inferior (50%).
Situación del lesionado; pérdida de 10º de la flexión.
Balance articular normal de una rodilla 135º.
Menoscabo de la rodilla = 7,40%.
Valor rodilla según baremo auxiliar (Guías A.M.A.) = 50% de extremidad inferior (Anquilosis en
posición funcional).
Valor totalidad de 1ª art., según baremo póliza trasladando el dato anterior = 25%.
Menoscabo rodilla expresado en valor persona = 1,85%.
2. Limitación tobillo izquierdo.

Al igual que en el punto 1 no disponemos de valor específico para el tobillo.
Situación del lesionado; pérdida de 15º de flexión dorsal.
Balance articular normal de un tobillo = 210º.
Menoscabo del tobillo = 7,14%
Valor tobillo según baremo auxiliar (Guías A.M.A.) = 30% de extremidad interior. (Anquilosis en
posición funcional).
Valor totalidad de la articulación según baremo póliza trasladando el dato anterior = 15%.
Menoscabo del tobillo izquierdo expresado en valor persona = 1,07%.

En este supuesto disponemos de valor referido al dedo gordo del pie, como puede observarse
el 8% atribuido en el baremo Anexo 1.
Situación lesionado; pérdida completa de la flexión dorsal = 50º.
Balance articular total del dedo gordo del pie = 110º (MTF e IF).
Menoscabo del dedo gordo = 45,45%.
Menoscabo dedo gordo del pie referido a valor global persona = 3,64% (45,45% de 8%).
4. Sordera completa oído izquierdo. Valor según baremo Anexo 1 = 15%.
Sin consideración, igual que en anterior ejemplo.
Total menoscabo correspondiente a este caso:
1,85% + 1,074% + 3,64% + 15% = 21,56%.
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3.1.3. VALORACIONES DE SECUELAS QUE NO FIGURAN NI PERTENECEN A

PARTES ANATÓMICAS Y FUNCIONES CONTEMPLADAS EN LOS
BAREMOS DE LAS PÓLIZAS, NI TAMPOCO PERMITEN EL EJERCICIO DE
ASIMILACIÓN QUE INDICAN SUS NORMAS DE APLICACIÓN
Se procederá a evaluar el correspondiente menoscabo basándonos total y exclusivamente en los

baremos complementarios o auxiliares. En estos casos, al igual que en los anteriores, deberemos
indicar el baremo utilizado y detallar los pasos que hemos realizado para la obtención de las cifras
de menoscabo.
Al igual que en los dos apartados anteriores no aplicaremos ninguna fórmula para la coexisten-
cia de lesiones, aunque se incluya en el baremo utilizado.
La justificación de nuestros cálculos es imprescindible en el ramo de accidentes personales, ya que se

necesita trasladar cuanto proceda al asegurado que goza de pleno derecho al respecto.
Otra particularidad que debe ser conocida es la posible existencia en los contratos de ciertas cláusu-
las que determinan mayor indemnización cuanto más grave es el cuadro secuelar (ver tabla del anexo
5). Estas cláusulas se activan a partir de un menoscabo conjunto del 25%, pudiendo llegar, según la
opción contratada, al 350% del capital base de la garantía de invalidez permanente. Los problemas se
presentan en las valoraciones próximas al 25%, como se puede apreciar en las tablas al respecto, que
se adjuntan. El 25% no sufre variación pero el 26% se transforma ya en el 28%, lo que significa que un
solo punto de nuestra valoración puede representar una diferencia considerable, situación que se acen-
túa a medida que el menoscabo es más importante. Concretamente, en los porcentajes de menosca-
bo más altos cada punto supone un 5% de indemnización, aspecto que obviamente cobra mayor tras-
cendencia en caso de capitales muy elevados.
3.2. INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA O TRIBUTARIA

DEL 100% DE LA INDEMNIZACIÓN
Nos encontramos ante una garantía que, contrariamente a cuanto sucedía con la invalidez parcial, debe-
rá considerar las limitaciones que la situación produce en las capacidades del asegurado, activándose
la garantía cuando el asegurado esté incapacitado para desarrollar cualquier ocupación, o cuando se
cumplan determinados supuestos descritos en el condicionado de la póliza.
Deberá tenerse en cuenta que existen situaciones que, por mención expresa en los condicionados,
determinan el derecho a la indemnización íntegra, entre las que cabe destacar: pérdida anatómica o
inutilización de ambos brazos o ambas manos, o de un brazo y una pierna, o de un brazo y un pie, o de
ambas piernas o ambos pies, enajenación mental incurable que excluya cualquier trabajo y ceguera
absoluta, pudiendo variar considerablemente estos supuestos de unos a otros contratos.
Existen también otras pólizas, no vinculadas a la Legislación Social, que cubren incapacidades profe-
sionales, requiriendo por nuestra parte pronunciamiento al respecto, en atención a la afectación de las
aptitudes esenciales y necesarias para la realización de la profesión habitual del asegurado.
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EVALUACIÓN EN LA GARANTÍA DE INCAPACIDAD TEMPORAL

4.
Se entiende por incapacidad temporal toda situación, derivada de accidente o situación cubier-
tos por la póliza, que imposibilite transitoriamente al asegurado para el desempeño de las ocu-
paciones habituales declaradas.
La indemnización correspondiente a esta garantía es una cantidad fija que librará el asegurador al benefi-
ciario por cada día que dure la situación de incapacidad temporal o se cumplan determinados supuestos.
Normalmente, la incapacidad temporal que practican las entidades aseguradoras cubre la situación de
imposibilidad total para el cumplimiento de las ocupaciones habituales del asegurado, sin embargo,
existe la posibilidad, en las pólizas de algunas aseguradoras, de contratar también la cobertura de
aquellas situaciones que no impidiendo totalmente al asegurado para sus ocupaciones, le permiten
dedicarse parcialmente a las mismas (incapacidad temporal parcial).
En esta garantía se dan como particularidades: la existencia de un periodo máximo indemnizable, nor-
malmente de 1 o 2 años (pudiendo ser superior), y la posibilidad de franquicias temporales, consis-
tentes en un periodo de incapacidad temporal que no quedaría cubierto por la póliza y que suele corres-
ponder a los 7 o 14 primeros días desde la fecha del accidente.
Sobre los periodos de incapacidad temporal deberemos tener en cuenta lo siguiente:
El periodo de incapacidad temporal no tiene que mantener ninguna relación cerrada con el periodo de
curación. Debe tratarse de una situación objetivable y coherente con las lesiones que la producen, no
debiéndose admitir las prolongaciones de los periodos de baja por subjetividades y causas no justifi-
cadas.
Muchas pólizas contienen cláusulas que regulan la prestación de incapacidad temporal que conviene
conocer para actuar adecuadamente. Entre éstas cabe mencionar las que indican que, en el caso de
asegurados que no ejercen actividades remuneradas, la situación de incapacidad con derecho a indem-
nización finaliza cuando el asegurado puede salir de su domicilio, al abandonar la situación de reposo
absoluto o la necesidad de guardar cama por prescripción facultativa.
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ASISTENCIA SANITARIA
5.
Mediante la contratación de esta garantía, el asegurador se compromete al pago de los gastos asis-
tenciales derivados de un accidente, o de otro hecho indemnizable que precise el asegurado.
Existen límites temporales; normalmente la prestación se agota transcurridos 1 o 2 años desde

la fecha del accidente, pero pueden llegar a ser 5 los años de asistencia sanitaria cubierta, y/o
también límites cuantitativos, estableciéndose un tope máximo que puede ser global, p.e. 6.000
euros, o diario, normalmente referido a los gastos por hospitalización, p.e. 120 euros/día.
Quedan incluidos, normalmente, los siguientes gastos:
– Internamiento en centros asistenciales, incluyéndose estancias en cualquier unidad, honorarios

médicos, derechos de quirófano, salas de yesos, medicación, manutención e incluso gastos de
acompañante.
– Traslados y desplazamientos, tanto urgentes como aquellos que por indicación facultativa se pre-
cisan para tratamientos, pruebas o rehabilitación.
– Gastos de rehabilitación.
– Visitas ambulatorias.
– Gastos farmacéuticos extrahospitalarios y pruebas complementarias.
– Adquisición e implantación de la primera prótesis ortopédica, aunque a veces se garantiza tal posi-
bilidad mediante capital específico.
– Son posibles otros conceptos, dependiendo de la entidad aseguradora, con lo cual vuelve a hacer-
se patente la necesidad de conocer los contenidos de las pólizas.
El trabajo del médico evaluador, respecto a esta garantía, puede referirse, entre otros, al estudio
de los gastos sanitarios, para determinar si corresponden realmente al siniestro, o considerar
tratamientos alternativos que garanticen una mejor y más pronta recuperación del asegurado.
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CONCEPCIONES No adaptar las evaluaciones a un ámbito concreto es un error frecuente en la prác-

ERRÓNEAS tica fundamental. La falta de observación de las normas y cláusulas de una póliza
MÁS puede llevarnos a trabajar en un sentido equivocado.
FRECUENTES
Utilizar baremos complementarios para obtener un menoscabo referido a una limi-
tación articular y seguir con los procedimientos de cálculo de ese baremo hasta lle-
gar a menoscabo global del valor persona cuando en el baremo de la póliza se indi-
caba un valor específico atribuido a la articulación en cuestión.
No considerar que pueden ser totalmente distintos los periodos referidos a baja
médica, baja administrativa, sanidad forense o incapacidad temporal según póliza.
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SÍNTESIS Las ideas básicas que conviene destacar son:
La necesidad de adaptación de las tareas de evaluación a los ámbitos concretos e

incluso a los diversos productos de cada entidad aseguradora.
Que la solicitud de servicio debe definir la misión encomendada y trasladar cuantos

datos sean necesarios para asumirla adecuadamente.
Los hechos indemnizables deben ajustarse a la definición de accidente que expre-

sa el Art. 100 de la Ley de Contrato de Seguro, aunque también existen otros
supuestos que no cumpliendo los requisitos de dicho artículo, deben aceptarse por
mención expresa en las condiciones de la póliza.
Deben contemplarse las causas del siniestro y debe establecerse la adecuada rela-
ción de causalidad e imputabilidad, teniendo en cuenta posibles estados previos,
fecha de efecto de la póliza y profesión declarada en caso de accidente ocurrido en
el ámbito profesional.
Los baremos a utilizar son preferentemente los que figuran en las pólizas, sin
embargo en caso de insuficiencia de los mismos se pueden utilizar otros baremos,
siempre que se observen determinados requisitos como la no aplicación de fór-
mulas de coexistencia de secuelas, que el porcentaje de indemnización no puede
exceder de 100 o que no se contemplen secuelas de carácter subjetivo o perjui-
cios estéticos.
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ANEXOS ANEXO 1. CONDICIONADO GENERAL PÓLIZA ACCIDENTES (A)
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20
ANEXO 2. CONDICIONADO GENERAL PÓLIZA ACCIDENTES (B)
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22
ANEXO 3. BALANCES ARTICULARES.
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24
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25
ANEXO 4. CUADRO INDEMNIZACIÓN PROGRESIVA.
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7 - Valoracion Polizas Accidentes Personales

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U

B Universitat de Barcelona IL3 Instituto de Formación Continua

VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

CARLES SAUCA RIERA

© de esta edición: Fundació IL3-UB, 2012

ÍNDICE Ideas clave ................................................................................................ 3

2. Evaluación en la garantía de fallecimiento ........................................ 7

3. Evaluación en la garantía de invalidez permanente ............................ 8

4. Evaluación en la garantía de incapacidad temporal .......................... 15

5. Asistencia sanitaria ......................................................................... 16

Concepciones erróneas más frecuentes....................................................... 17

Podemos utilizar el siguiente caso:

Varón de 45 años de edad, diestro, profesión carpintero encofrador, que el día

Traumatismo abdominal con rotura esplénica.

Estado previo: normal.

Durante la evolución cabe destacar:

Esplenectomía y drenaje torácico del hemotorax.

Anquilosis de hombro izdo.

Perjuicio estético medio.

Ramo accidentes personales.

Muerte ................................................................................–60.000 euros

Profesión declarada: albañil.

Valorar utilizando los condicionados de póliza que figuran en los Anexos 1 y 2.

Cuestiones para reflexionar

EVALUACIÓN EN LA GARANTÍA DE FALLECIMIENTO

Es imprescindible, también, un estudio del comportamiento del asegurado en el momento de la ocu-

EVALUACIÓN EN LA GARANTÍA DE INVALIDEZ PERMANENTE

El riesgo subjetivo es un conjunto de variables, particularidades y situaciones tan diversas entre

3.1 INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL O INFERIOR AL 100%

3.1.1. VALORACIONES DE SECUELAS QUE FIGURAN EN EL BAREMO DE LA

El porcentaje de menoscabo correspondiente a cada secuela se sumará aritméticamente al de las otras

3.1.2. VALORACIONES DE SECUELAS QUE NO FIGURAN EN EL BAREMO

Caso 1. Lesionado que presenta las siguientes secuelas:

1. Limitación de 10º en la flexión de la rodilla izquierda.

Baremo utilizado: Véase Anexo 1

1. Limitación en rodilla izquierda.

2. Limitación flexión dorsal pie izquierdo.

3. Limitación dedo 1º pie izquierdo.

4. Cofosís oído izquierdo.

Baremo de póliza utilizado: Véase Anexo 2

1. Limitación rodilla izquierda.

2. Limitación tobillo izquierdo.

3. Limitación dedo 1º pie izquierdo.

4. Cofosis oído izquierdo.

1. Limitación rodilla izquierda.

2. Limitación tobillo izquierdo.

3. Limitación dedo 1º pie izquierdo.

4. Sordera completa oído izquierdo. Valor según baremo Anexo 1 = 15%.

Total menoscabo correspondiente a este caso:

1,85% + 1,074% + 3,64% + 15% = 21,56%.

3.1.3. VALORACIONES DE SECUELAS QUE NO FIGURAN NI PERTENECEN A

Se procederá a evaluar el correspondiente menoscabo basándonos total y exclusivamente en los

La justificación de nuestros cálculos es imprescindible en el ramo de accidentes personales, ya que se

3.2. INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA O TRIBUTARIA

EVALUACIÓN EN LA GARANTÍA DE INCAPACIDAD TEMPORAL

Sobre los periodos de incapacidad temporal deberemos tener en cuenta lo siguiente:

Existen límites temporales; normalmente la prestación se agota transcurridos 1 o 2 años desde

Quedan incluidos, normalmente, los siguientes gastos:

– Internamiento en centros asistenciales, incluyéndose estancias en cualquier unidad, honorarios

CONCEPCIONES No adaptar las evaluaciones a un ámbito concreto es un error frecuente en la prác-

SÍNTESIS Las ideas básicas que conviene destacar son:

La necesidad de adaptación de las tareas de evaluación a los ámbitos concretos e

Que la solicitud de servicio debe definir la misión encomendada y trasladar cuantos