HIPERCALCEMIA

•Dra Beatriz Oliveri

•Laboratorio Enfermedades Metabólicas Oseas
•INIGEM UBA-CONICET
•Sección Osteopatías-División Endocrinología
•Hospital de Clínicas
 HIPERCALCEMIA

Calcemia >2 DS media normal(~10.6mg/dl/ 1.25 nM )

<12 leve- 12-14 moderada -> 14 severa

 HIPERCALCEMIA: ETIOLOGIA
Hiperparatiroidismo Primario*

Asociada a cáncer:*
Hipercalcemia humoral Maligna(PTHrp)/ H.osteolitica /
Producción ectópica 1,25(0H)2D/ PTH ectópica
Misceláneas
Enfermedades Granulomatosas (1,25(0H)2D)
Inmobilización
Endocrinopatías
(hipertiroidismo,feocromocitoma, crisis addison, VIP-oma)
Inmobilización
Sindrome Leche alcalino

Medicaciones: Litio- Intoxicación Vit D /A- Foscarnet/ PTH

Alteraciones receptor del Calcio: Hipercalcemia hipocalciuria

 HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO

El hiperparatiroidismo primario es una entidad

caracterizada por una secreción autónoma y
excesiva de parathormona cuya interacción
con los órganos blanco produce
hipercalcemia.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Etiología 1

 Adenoma 80-85%
 Hiperplasia 10-15%
 Doble adenoma 1-2%
 Carcinoma 1%

Condiciones asociadas
NEM, HPT-JT, FÁRMACOS:
Tiazidas, Litio
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Etiología 2
 Radioterapia externa:
RR de 5 a 10% con dosis ≥ 1.0 Gy
Inversión pericéntrica en el Cromosoma 11 (PRAD)
Sobreexpresión de la Ciclina D1 que induce proliferación celular y
mayor expresión del gen de la PTH. Se ve en 20-40%

 Defecto del gen del MEN 1(MENINA)

15 a 20%, cambios en el locus 11q13
 Anomalías en el Comosoma 1 (HRPT2)
Pédida de secuencias genómicas que inhiben la acción supresora de
tumores
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

8,5-10,5 SINTOMATOLOGÍA
mg/dl depende del nivel de calcemia y de la velocidad del aumento

 12 Habitualmente asintomáticos o con sintomatología

inespecífica: fatiga, depresión, constipación, etc

 12 y  Poco sintomáticos. Aumento brusco ocasiona polidipsia,

14 poliuria, deshidratación, anorexia, náuseas, debilidad muscular
y cambios en el estado de consciencia

 14 Progresión de todos estos síntomas. Más severos cuanto mas

rápido sea el incremento
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
LABORATORIO

•Aumento de PTH •Hipercalciuria 30%

•Hipercalcemia •Aumento de CTX, NTX

ó Pyr
•Hipofosfatemia
•Disminución RTP
•Aumento FA y ósea
 IMÁGENES RADIOGRÁFICAS

Lesiones en “ sal y pimienta” RESORCIÓN SUBPERIOSTICA

QUISTES ÓSEOS
DMO e HIPERPARATIROIDISMO 1°

TBS CL disminuido aunque DMO CL normal

Primer 2013 > Afectación cortical
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
ASINTOMÁTICO

HISTORIA NATURAL

70% ENFERMEDAD ESTABLE

10 AÑOS
30% PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

Bilezikian JP, 2013

TRATAMIENTOS
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
•Sintomático (Ej: Enf ósea severa, Nefrolitiasis)
•Asintomático
•Calcemia > 1mg/dl del límite superior normal
•Edad: < 50 años
•Clear creat < 60ml/min
•Calciuria >400mg/d *
•DMO T s < -2.5 DS
• Fracturas vertebrales
PTX clásica o Minimamente Invasiva
4th Workshop JCEM 2014
*evaluar otros fact riesgo litiasis
 Tratamiento no quirúrgico
• Control Calcemia (1-2/año)
• clear creatinina (1 año)
• DMO ( anual/ bianual)
• Hidratación-evitar tiazidas-Litio
• Ingesta Calcio(aprox 1gr/d)

• Anti-resortivos: THR,SERM, BF
• Calcimiméticos: mejoran calcemia, no DMO
(cinacalcet)
 RESUMEN

 El HPT1° es la tercera endocrinopatía más frecuentes.

 Se presenta con mayor frecuencia en mujeres.
 Clínicamente el HPT1° se presentan en las siguientes formas:
 HPT1° SÍNTOMATICO
HPT1° ASÍNTOMATICO
HPT1° NORMOCALCEMICO
 El tratamiento de elección es el quirúrgico, aunque hay
evidencia de la efectividad y seguridad del tratamiento médico.
 HIPERCALCEMIA ASOCIADA A CANCER

HIPERCALCEMIA HUMORAL MALIGNA (HMM)

HIPERCALCEMIA INDUCIDA POR 1,25(OH)2D

HIPERCALCEMIA INDUCIDA POR OTROS FACTORES

(PTH ECTOPICA, IL)

HIPERCALCEMIA CON LESIONES LITICAS

Metástasis óseas-Hematológicos
 HIPERCALCEMIA MALIGNA
♦ Ocurre en el 10-30% de los pacientes con cáncer

♦ Hipercalcemia aguda ( > 14 mg/dl )

♦ Comienzo rápido

♦ Deterioro general marcado

♦ Paciente hospitalizado

♦ Mal pronóstico
HP 1° vs. HIPERCALCEMIA MALIGNA
HP 1° HiperCa Malig.
Calcemia < 14 mg/dl > 14 mg/dl
Fosfatemia ↓ Normal o ↓
PTHi ↑ Normal o ↓
Osteocalcina ↑ ↓
Potasemia ↑ o normal ↓
Cloremia ↑ ↓
pH ↓ ↑
ERS Normal ↑
Albúmina Normal ↓
HIPERCALCEMIA MALIGNA

TRATAMIENTO
 HIPERCALCEMIA MALIGNA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Eliminación del cáncer subyacente

• Inhibir la resorción ósea

• Promover la excreción renal de calcio

 HIPERCALCEMIA MALIGNA
TRATAMIENTO: DE ACUERDO A FISIOPATOLOGIA

REHIDRATACIÓN CON SOLUCIÓN SALINA

PROMUEVE LA CALCIURESIS POR ↑ TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR Y ↓ DE LA
REABSORCIÓN FRACCIONAL DE Na Y Ca

DIURÉTICOS DE ASA

DEBE LIMITARSE SU USO EN PACIENTES CON REPLECIÓN DE VOLUMEN Y SOLAMENTE CON

MONITOREO CONTÍNUO

BIFOSFONATOS - PAMIDRONATO- ZOLEDRONATO iv

INHIBICIÓN DE LA RESORCIÓN ÓSEA

TIEMPO PROMEDIO DE COMIENZO DE ACCIÓN: 4 DÍAS
DURACIÓN DEL EFECTO PROMEDIO: 28 DÍAS (Purohit et al 1995)

CALCITONINA

INHIBICIÓN DE LA RESORCIÓN ÓSEA Y REABSORCIÓN TUBULAR DE Ca

ACTÚA RAPIDAMENTE
DESARROLLO DE TAQUIFILAXIS EN 48HS
 HIPERCALCEMIA MALIGNA
TRATAMIENTO

DENOSUMAB (ANTICUERPO ANTI;RANKL)

INHIBICION RAPIDA DE RESORCION OSEA

PACIENTES CON AUMENTO ABSORCION INTESTINAL POR AUMENTO 1,25(OH)2D

GLUCOCORTICOIDES

RESPUESTA EN 30% DE LOS PACIENTES

RESTRICCION CALCIO Y VITAMINA D

 HIPERCALCEMIA MALIGNA
TRATAMIENTO

PAMIDRONATO
30-90mg iv infusion 4-24hs
ZOLEDRONATO
4 mg iv infusion 15-30 minutos

CALCITONINA
4-8U/kg cada 6-12hs

GLUCOCORTICOIDES
Equivalente a 40-60mg/d de Prednisona
 HIPERCALCEMIA MALIGNA
CONCLUSIONES

 EL MEDIADOR PRINCIPAL DE LA HIPERCALCEMIA

TUMORAL ES PTHrp

 LAS CARÁCTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN

CLÍNICA PUEDEN ORIENTAR EL DIAGNÓSTICO

 EL TRATAMIENTO SE BASA PRINCIPALMENTE EN LA

ADMINISTRACIÓN DE BIFOSFONATOS/DENOSUMAB
Y REHIDRATACION
MUCHAS GRACIAS!!