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METRORRAGIA

EN ADOLESCENCIA
DIAG. y TRATAMIENTO
Dra. Inés de la Parra

Servicio Ginecología
Hospital Italiano Buenos Aires

SGHI
 METRORRAGIA: se define cuando excede
80 ml. por menstruación.

 Alrededor del 5% de las mujeres consultan


por metrorragia.

Harlow S.D. y col. Epidemiol. Rev. 1995; 17: 265-86.

SGHI
ADOLESCENCIA
Fcia. Alt. Menstruales

Post Menarca
2.269

C. Regulares Alt. Menstruales


1699 : 74,87 % 570 : 25,13 %

C. Irregulares Amenorrea Metrorragia


53 : 19,96 % 100 : 4,43 % 17 : 0,74 %

A. N. : 3 : 0 ,13 %
A ↑ P : 18 : 0,79 % 1989
SGHI
ADOLESCENCIA
Frecuencia Alt. Menstruales según edad
%
85
80
75
70
65 C. Regular
60
55 C. Irregular
50
45 Amenorrea
40
35 Metrorragia
30
25
20
15
10
5
0
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Años SGHI
Incidencia de trastornos menstruales
según edad ginecológica

Irreg. Menstrual Amenorrea Metrorragia Total

Nº % Nº % Nº %

Menor o igual a 3 a. 333 73.51 77 77.00 15 88.23 425

Mayor a 3 años 120 26.49 23 23.00 2 11.77 145

453 100.00 100 100.00 17 100.00

SGHI
Lapso desde la menarca y regularidad
de los ciclos menstruales

Ciclos Ciclos %
Edad Amenorrea Metrorragia
Regulares Irregulares Ciclos
Anó-
años Nº % Nº % Nº % Nº % Total malos

1 399 23.48 % 179 39.51 % 46 46.00 % 10 58.82 % 634 37.07 %


2 431 25.37 % 96 21.19 % 21 21.00 % 4 23.53 % 552 21.92 %
3 325 19.13 % 58 12.80 % 10 10.00 % 1 5.88 % 394 17.51 %
4 231 13.60 % 60 13.25 % 10 10.00 % 1 5.88 % 302 23.51 %
5 149 8.77 % 37 8.17 % 9 9.00 % 1 5.88 % 196 23.98 %
6 69 4.06 % 11 2.43 % 1 1.00 % 0 0.00 % 81 14.81 %
7 46 2.71 % 7 1.55 % 2 2.00 % 0 0.00 % 55 16.36 %
8 30 1.77 % 4 0.88 % 0 0.00 % 0 0.00 % 34 11.76 %
9 19 1.12 % 1 0.22 % 1 1.00 % 0 0.00 % 21 9.52 %

Total 1,69 100.00 % 453 100.00 % 100 100.00 % 17 100.00 % 2.269 25.12 %
9

X años 2,97 ± 1,06 2,46 ± 1,05 2,32 ± 1,05 1,76 ± 1,02 p = < 0,000001

SGHI
Frecuencia de
Alteraciones Menstruales

Autor Año Población Trastorno Fcia.

Drew 1961 Estudiante Amenorrea 2,3 %

Treloar 1967 Mujeres 20 a. Amenorrea 1%

Petterson 1973 200 mujeres Amenorrea 1,8 %


18 - 45 a.
Singh 1981 Estudiantes Amenorrea 5%

Bachman 1982 991 Estudiantes Oligomenorrea 11,3 %


17 - 23 a. Amenorrea 2,6 %
Munster 1991 15 - 24 a Amenorrea 3%
35 - 44 a. 3,7 %
Dramusic 1994 Adolescentes Metrorragia 1a. 30,8 %
Metrorragia 2a. 29,2 %

SGHI
Metrorragia
Clasificación

 Metrorragias intercíclicas

 Metrorragias acíclicas

SGHI
Metrorragias Intercíclicas
 Met. post menstrual (menometrorragia)
 Procesos orgánicos uterinos - Endometritis - DIU
 Anticoncepción hormonal - Funcional
 Met. mitad del ciclo: ovulación
 Met. premenstrual
 Proceso inicial orgánico
 Insuf. segunda fase del ciclo
 DIU
 Met. intercíclica irregular
 Patología orgánica - uterina - Iatrogenia
SGHI
Metrorragias Acíclicas
 Precedida por atraso menstrual
 Patología de la gestación
 Metrorragia funcional

 Seudomenorragias (intervalos ± regulares)


 Funcional

 Metrorragia irregular o continua


 Funcional
 Patología uterina
SGHI
Tendencia a Tendencia a
la recidiva curación espontánea
(eje inmaduro)

Adolescencia.
Metrorragia disfuncional

Precedidas algunas Legrado quirúrgico


por alteraciones excepcional
del ciclo casos graves

SGHI
Metrorragia Disfuncional
Fisiopatología (I)

Concentraciones sanguíneas de ESTRONA


y ESTRADIOL circulante son normales,
pero el efecto de retroalimentación negativa
sobre LH está ausente no ovulación.
El tratamiento con Clomifeno resulta eficaz.

Fraser I. S. y col.
J. Clin. Endocrinol. Metabolismo 37: 407, 1973.
SGHI
Metrorragia Disfuncional
Fisiopatología (II)
 La persistencia en los niveles de Estrógenos con
ausencia de Progesterona dilata arterias
espiraladas Hiperplasia.
HIPERESTROGENISMO ↓ GnRH ↓ FSH-LH
↓ E2 vasoconstricción y colapso del
endometrio hiperplásico METRORRAGIA.

 Desequilibrio de PROSTAGLANDINA PGF2α


(vasoconstrictor) y PGE2 (vasodilatador).
(Aumentan en frecuencia de isquemia tisular
y necrosis).

 Mayor concentración de receptores de PGE2.


SGHI
Metrorragia
Diagnóstico Diferencial

Discrasia Alteraciones Patología Patología


Anticoncepción
Sanguínea Endócrinas Gestación Tumoral

Púrpura trombocito.  Tiroidea  Amenaza de Ab. Adenoma Cx.  Diu


Enf. Von Willebrand  Prolactina  Emb. ectópico Adenoma Endom.  Hormonales
Enf. Glazzman  Hiperplasia  Enf. trofoblástica Mioma Submucoso
Talasemia mayor sup. Quiste de O.
Anemia de Fanconi  Enf. Addison Adenoca. cel. claras
T. funcionante de O.

SGHI
Metrorragia
Diagnóstico Diferencial
Infección
Tracto Enfermedades Cuerpo Trans.
Traumatismos Medicamentos
Genital Sistémicas Extraño Emocional
Inferior

Cervicitis Diabetes  Hormonales


Endometritis TBC  Anticoagulantes
EPI Parotiditis  Salicilatos
Mononucleosis  Fenotiazinas
Leucemia  Reserpina
Hepatoma  Digitalicos
Cirrosis  Morfina
Nefritis  Anfetamina
Insuf. Renal Crónica  Quimioterapicos
Diálisis
SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Etiología
Trast. Coagulación

19% 7%
19%  Púrpura Pat. Gestación
74% trombocitopénica Inflamatoria
7%
 Enf. de Contracepción
Alt. Disfuncionales Von Willebrand Tumoral
Endócrinas
 Enf. de Glazzman Traumatismo
 Talasemia mayor Cuerpo extraño
 Anemia aplástica

Claessens and Cowell. Am. J. Obstet. Gynecol. II/81

SGHI
Metrorragia y trastornos
de la coagulación

 Los trastornos de la coagulación fueron diagnosticado


en el 10,7 % de mujeres con Metrorragia y en el 3,2%
del grupo control.
Dilley Anne y col. Obstetrics y Ginecology 2001; 97: 630-6.

 Estudios en Inglaterra y Suiza, encuentran que el


trastorno más común de la coagulación es la enf.
de Von Willebrand entre el 17 a 37% de mujeres
con metrorragia en cada país, respectivamente.
Kadirra y col. Lancet 1998; 351: 485-9.
Edhund M y col. Am J Hematol 1996: 53: 234-8.

SGHI
 La enf. de Von Willebrand, se halló 6,6% de
pacientes con Metrorragia y en el grupo control 0,8%.
La prevalencia en mujeres blancas fue del 15,9% y en
negras 1,4%.
(Enf. genética, con reducción en la cantidad del factor
(Tipo I ó Tipo III) o la calidad (Tipo ΙΙ ))

Tratamiento: DESMOPRESSIN NASAL SPRAY


(afecta 1-2% de población general)

Dilley Anne y col. Obstetrics y Ginecology 2001; 97: 630-6.

Rose E. H. y col. Ann. Intern. Med: 1991; 114: 563-68.

SGHI
Trastornos de la coagulación
Trombocitopenia
(disminución del número de plaquetas)

Sin causa
Central Periférico
aparente
 Insuf. Medular  Autoinmunización  Púrpura
(afecta a (lupus) trombocitopenica
otras series).  Víricas idiopática
(rubeola, paperas,
hepatitis, mononucleosis)
(destrucción de
plaquetas circulantes)

SGHI
Trastornos de la coagulación
Trombopatías

Constitucionales Adquiridas

 Enf. de Glazzman  Cirrosis


autosómica recesiva  Insuficiencia renal
alteración en la  Sind. mielo
membrana proliferativo
 Aspirina
 Fenibutazona
(tiempo de sangría
prolongado)
SGHI
Trastornos de la coagulación
Déficit de factor K dependientes
  Factores: VII-X-II y en ocasiones IX
 Trastornos de absorción de vitaminas
por enf. intestinales (mala absorción
o crónica). Ictericia obstructiva.
 Trat. con antibióticos destruye flora intestinal.
  Insuf. hepática por cirrosis.

  Tratamiento anticoagulantes por derivados


dicumarínicos.
 Pancitopenia: aplasia medular
(post radioterapia - quimioterapia
invasión medular)
SGHI
Enfermedades Sistémicas
Infecciones
 Mononucleosis infecciosa: (Virus Ebstein Bar)
complica Púrpura Tromcitopénica
 Parotiditis: (Virus de la Papera) ooforitis
alt. de la ovulación Metrorragia

Metabólica
Diabetes Mellitus

 Diabetes Mellitus tipo I: (Insulino Dependendiente)

 Diabetes Mellitus tipo II: (Resistencia Insulínica)


alteración del ciclo Metrorragia
SGHI
Enfermedades Crónicas

 Insuficiencia Renal:
↑ Urea - ↑ Prolactina - ↓ IFG-I
Metrorragia Amenorrea.

 Insuficiencia Hepática:
(depende del compromiso hepático)

 Alt. metabólicas hormonas sexuales

 Alt. factores de coagulación


Vitamina K dependiente.
SGHI
Conflictos Emocionales
Stress

↑ CRF

↑ ACTH ↓ GnRH

↑ Cortisol Anovulación

↑ Estrógeno

Metrorragia

↓ Estrógenos
Amenorrea
SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Objetivo del tratamiento

 Cohibir la metrorragia.
 Hallar la etiología.
 Reponer al estado general.
 Evitar las recidivas.
SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Metodología de estudio
 Historia clínica
(Ant. Familiares - Personales - Tocoginecológicos)
 Examen somático - genital y mamario
 Estudios complementarios
 BhCG
 Hemograma - Sideremia - Hepatograma
 Estudios de coagulación:
 T. coagulación
 T. sangría
 T. protrombina
 T. parcial de tromboplastina
 Rto. de plaquetas
 Ecografía pelviana
SGHI
T. de coagulación T. de protrombina
T. de sangría T. parcial de
tromboplastina

Estudio de
Coagulación

Factores de coagulación
II - V - VII - VIII
IX - X - XI - XII

SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Reposición del estado general

 Ferroterapia.
 Régimen hiperproteico.
 Trat. trast. de coagulación.
 Transfusión sanguínea.
SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Metodología de estudio
(Posterior al período agudo)

 Estudios hormonales
(FSH-LH-Prol-TSH / TRH-Antic.
antif-Microsomal TO-SDHA)

 Control de temperatura
 ¿Laparoscopia?
SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Criterio de internación

Hb < 7 g / dl:
Hospitalización y transfusión.

Hb > 10 g / dl:
Con alt. en cambios posturales.
Hemorragia muy severa.
Trast. en la coagulación.

SGHI
Metrorragia
Tratamiento Hormonal
 Metrorragia Aguda (severa):
 Estrógenos conjugados de Equino: 20 mg (VV) c/4 a 6 hs.
(efecto: agregación plaquetaria, aumento de la
concentración de fibrinógeno, aumento factor V, IX)
 17 β Estradiol (VM): 50 y/o 100.

 Metrorragia Aguda (mediana):


 Benzoato de Estradiol 10 mg + Caproato de α
Hidroxiprogesterona 250 mg . (VM)
 EE2 0,01 mg + Acetato de Noretisterona 2 mg (VB)
2-3 v/d por 15 días
 EE2 0,01 mg + Acetato de Norestisterona:
2-3 v/d por 15 días.
SGHI
Metrorragia Crónica
 Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg (VB)
1-2 comp/d por 10 días

 Acetato de Noretisterona (VB) 5-10 mg por 10 días

 Progesterona Micronizada 100-300 mg/d por 10 días


(VB) o (V. vag)

 Promegestona 0,250 - 0,500 mg/d por 10 días (VB)

 Acetato de Noretisterona 2 mg + EE2 0,01 mg


2-3 v/d por 10 días
SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Tratamiento de recidivas
Temperatura Basal

C. Monofásico C. Monofásico
C. Monofásico +
Met. Intercíclica Recidivante

Período Menstrual  Anovulatorios  C. de Clomifeno


combinados. 2 mg Kg / p / d.
(2-3 cm)
P.P.
 Análogos LHRH
SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Nº 107/3000 Consultas: 3,56%
Edad: X: 17,66 a (11-22 a). Edad M: X: 12,57 a (10-16 a).
Antec. Irreg. M: 31/107: 28,97%

Etiología de la Metrorragia

81
Disfuncional (75,70%) Trast. Coagulación
7
Alt. endócrina: 9 (6,54%)
(8,41%) 19

Otras patologías
Internaciones: 5 (4.67%) (17,76%)

Consultorio Adolescencia H. Italiano Bs. As. SGHI


Metrorragia en Adolescencia

Etiología Edad G. < 3 a. T. 33 Edad G > 3 a. T. 74

Nº % Nº %
Disfuncional 23 48
Hipotiroidismo 3 1
Hiperprolactinemia 1 5
27 (81,81%) 54 (72,97%)
ACO 6 (8,10%)
Trastornos Coagulación 4 (12,13%) 3 (4,05%)
Factor II 1
Factor V 1 1
↓ Fibrinógeno 1
Plaquetopenia 1 1
Factor VIII – 1
Patología Gestación 4 (5,50%)
Quiste de ovario 1 (3,03%) 3 (4,05%)
Insuf. Renal Crónica 1 (3,03%) 2 (2,80%)
Mioma 2 (2,80%)
Internaciones 3 (9,09%) 2 (2,70%)
1 Insuf. Renal 1 Insuf. Renal
2 Trast. Coagulación 1 Quiste de ovario

2003 SGHI
Metrorragia
Indicación de Raspado Endometrial
 Metrorragia muy abundante y si ha
sido muy prolongada

 Cuadros recidivantes

 Por Edad (mayor riesgo de patología maligna)

 Fracaso del tratamiento hormonal

SGHI
SGHI