FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE NO GRAVE X

LUIS ORLANDO GIL DIRECTOR DE MATERIA PRIMA
INVESTIGACIÓN POR: RAFAEL ANDRADE COPASO
JIMMY SOLANO JEFE INMEDIATO
1.INFORMACIÓN GENERAL DEL ACCIDENTE
SECCIÓN: TRATAMIENTO TÉRMICO FECHA DEL SUCESO: Enero 20 de 2007
LUGAR DEL SUCESO: Horno GCV-1 HORA: 6:30 AM
FECHA INVESTIGACIÓN: Enero 31 de 2008

2. DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE DEL LESIONADO: Rafael Mancipe OCUPACIÓN: Operario de Tratamiento Térmico

CEDULA 9,830,222 EDAD: 52 Años

PARTE DEL CUERPO

AFECTADA ( En caso de
incidente describa la parte que
pudo ser afectada)

OBJETO, EQUIPO O
Radiación calórica Horno GCV-1
SUSTANCIA CAUSANTE

DÍAS PERDIDOS 37 DÍAS

EVENTOS REINCIDENTES SI NO X POR QUE

3. EVALUACIÓN DEL RIESGO

POTENCIAL DE PERDIDA (Que pudo haber pasado, referenciar lo que posiblemente fuera peor)
QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO
PROBABILIDAD DE QUE OCURRA NUEVAMENTE

ALTA
X MEDIA
BAJA

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

DESCRIBA EL PROCESO O TAREA QUE SE DESARROLLA NORMALMENTE EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Y DESPUÉS DESCRIBA EL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO:

Proceso Temple de Grapa:

1. Se coloca en la canasta de recolección de la producción la grapa hasta completar 18 unidades aproximadamente. El peso total de la carga es de 50 Kg.
2. Esta canastilla es asegurada a través del gancho al polipasto para llevar la producción directamente al horno.
3. La canasta se coloca directamente en el horno y se deja aproximadamente hora y media en el proceso de temple.
4. Pasada la media hora se destapa el horno y se saca la canastilla con el gancho anclado al polipasto.
5. Luego la canastilla se coloca en el tanque de enfriamiento proceso que dura 15 minutos.
6. Después se saca la canastilla del tanque y se pone a temperatura ambiente con el objetivo de hacer el enfriamiento final de la grapa.
7. La canastilla se deja en zona de almacenamiento para que pase al proceso de revenido.

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

Rafael Mancipe se encontraba operando el Horno GCV-1 para el proceso de templado de la grapa, al sacar la tercera carga de producción, el gancho que se encuentra atado
al polipasto se soltó y se atasco en la canasta, el operario intento sacar lo dentro del horno con una herramienta manual, durante este operación la radiación generada por el
horno le quemó la muñeca y el antebrazo izquierdo, ya que los guantes que estaba utilizando "Guantes de carnaza cortos" no eran adecuados para la labor. El operario le
reporta al señor Fernando Mora Inspector de Calidad el suceso finalizando el turno ya que el considero que la quemadura no era tan grave, el señor Fernando Mora lo remite
directamente al centro de atención médica.

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POSICIÓN: COMO QUEDO LA ESCENA? (En caso de incidente no diligenciar)

No existe evidencia fotográfica del evento, pero si del equipo en cuestión

HORNO GCV-1
GANCHO POLIPASTO CANASTILLA

PAPELES: DOCUMENTO QUE EXPLICA LA TAREA, REGLAMENTOS, ESPECIFICACIONES, etc.

(Relacionar y/o anexar)
*El proceso no se encuentra documentado, la labor de templado y operación del Horno GCV-1 se realizan de acuerdo al proceso e instrucciones impartidas por los jefes y
coordinadores de Tratamiento Térmico.
*Este tipo de proceso se hace deacuerdo a la programación de producción

PERSONAS: VERSIONES DE TESTIGOS, ENTREVISTAS

BERNARDO RESTREPO
Testimonio. Estaba operando el horno GCV-1 y cuando estaba sacando la tercera carga de grapa el gancho de polipasto se atasco en la canasta y tratar de sacarlo del horno, con el garfio, el fogonazo me quemó el
brazo izquierdo. Cuando termine el turno sentí una ampolla en el brazo izquierdo y fui a reportarle al Señor Fernando Mora quien me remitió al medico.

5. ANÁLISIS CAUSAL

Exceso de confianza y autocuidado, los ganchos del polipasto no tienen sistemas de seguridad, guantes inadecuados para la labor

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Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes
del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se
clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos
que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y
condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).
Causas Básicas: causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o
inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo
significativo.

1. No existe conciencia de riesgo y exceso de confianza 1 Los ganchos del polipasto no tienen sistemas de seguridad
2 Inmediatez en la operación 2 No existe un método definido y estandarizado para la tarea
3 Guantes inadecuados para la labor
4

DESCRIBIR SITUACIONES NO CLARAS O ANORMALES

PLAN DE ACCIÓN

PRIORIDAD DE LA EJECUCIÓN ALTA MEDIA X BAJA

FECHA DE FECHA DE
PLAN DE ACCIÓN RESPONSABLE FIRMA
EJECUCIÓN VERIFICACIÓN
Asegurar los ganchos del
ing., Alexander Gutierrez Mar-08 May-08
polipasto
Suministro de guantes y peto de
Marcela Perez Feb-08 Mar-08
asbesto para la labor
Capacitacion en Concientizacion
Oscar Montealegre Aug-08 Sep-08
de autocuidado
Elaboración de OPL para la
estandarización de los procesos Ing. Luis Orlando Gil Aug-08 Sep-08
de la labor

Firma, responsables y grupo investigador:

LUIS ORLANDO GIL RAFAEL ANDRADE MARCELA PEREZ

Dir. de Materia Prima Integrante Copaso Dir. Gestión Humana

JIMMY SOLANO OSCAR MONTEALEGRE

Jefe Inmediato ASISTENTE DE GESTION HUMANA

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 FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

ACCIDENTE X INCIDENTE
LUIS ORLANDO GIL DIRECTOR DE MATERIA PRIMA
RAFAEL ANDRADE COPASO
INVESTIGACIÓN POR: MARCELA PEREZ DIRECTORA DE GESTIÓN HUMANA
OSCAR MONTEALEGRE AISTENTE DE GESTION HUMANA
JIMMY SOLANO JEFE INMEDIATO
1.INFORMACIÓN GENERAL DEL ACCIDENTE
SECCIÓN: TRATAMIENTO TÉRMICO FECHA DEL SUCESO: Enero 20 de 2007
LUGAR DEL SUCESO: Horno GCV-1 HORA: 6:30 AM
FECHA INVESTIGACIÓN: Enero 31 de 2008

2. DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE DEL LESIONADO: Rafael Mancipe OCUPACIÓN: Operario de Tratamiento Térmico

CEDULA 9,830,222 EDAD: 52 Años

PARTE DEL CUERPO

AFECTADA ( En caso de Muñeca y antebrazo Izquierdo
incidente describa la parte que Dx.Quemadura
pudo ser afectada)

OBJETO, EQUIPO O
Radiación calórica Horno GCV-1
SUSTANCIA CAUSANTE

DÍAS PERDIDOS 37 DÍAS

EVENTOS REINCIDENTES SI NO X POR QUE

3. EVALUACIÓN DEL RIESGO

POTENCIAL DE PERDIDA (Que pudo haber pasado, referenciar lo que posiblemente fuera peor)
QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO
PROBABILIDAD DE QUE OCURRA NUEVAMENTE

ALTA
X MEDIA
BAJA

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

DESCRIBA EL PROCESO O TAREA QUE SE DESARROLLA NORMALMENTE EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Y DESPUÉS DESCRIBA EL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO:

Proceso Temple de Grapa:

1. Se coloca en la canasta de recolección de la producción la grapa hasta completar 18 unidades aproximadamente. El peso total de la carga es de 50 Kg.
2. Esta canastilla es asegurada a través del gancho al polipasto para llevar la producción directamente al horno.
3. La canasta se coloca directamente en el horno y se deja aproximadamente hora y media en el proceso de temple.
4. Pasada la media hora se destapa el horno y se saca la canastilla con el gancho anclado al polipasto.
5. Luego la canastilla se coloca en el tanque de enfriamiento proceso que dura 15 minutos.
6. Después se saca la canastilla del tanque y se pone a temperatura ambiente con el objetivo de hacer el enfriamiento final de la grapa.
7. La canastilla se deja en zona de almacenamiento para que pase al proceso de revenido.

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

Rafael Mancipe se encontraba operando el Horno GCV-1 para el proceso de templado de la grapa, al sacar la tercera carga de producción, el gancho que se encuentra atado
al polipasto se soltó y se atasco en la canasta, el operario intento sacar lo dentro del horno con una herramienta manual, durante este operación la radiación generada por el
horno le quemó la muñeca y el antebrazo izquierdo, ya que los guantes que estaba utilizando "Guantes de carnaza cortos" no eran adecuados para la labor. El operario le
reporta al señor Fernando Mora Inspector de Calidad el suceso finalizando el turno ya que el considero que la quemadura no era tan grave, el señor Fernando Mora lo remite
directamente al centro de atención médica.

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POSICIÓN: COMO QUEDO LA ESCENA? (En caso de incidente no diligenciar)

No existe evidencia fotográfica del evento, pero si del equipo en cuestión

HORNO GCV-1
GANCHO POLIPASTO CANASTILLA

PAPELES: DOCUMENTO QUE EXPLICA LA TAREA, REGLAMENTOS, ESPECIFICACIONES, etc.

(Relacionar y/o anexar)
*El proceso no se encuentra documentado, la labor de templado y operación del Horno GCV-1 se realizan de acuerdo al proceso e instrucciones impartidas por los jefes y
coordinadores de Tratamiento Térmico.
*Este tipo de proceso se hace deacuerdo a la programación de producción

PERSONAS: VERSIONES DE TESTIGOS, ENTREVISTAS

BERNARDO RESTREPO
Testimonio. Estaba operando el horno GCV-1 y cuando estaba sacando la tercera carga de grapa el gancho de polipasto se atasco en la canasta y tratar de sacarlo del horno, con el garfio, el fogonazo me quemó el
brazo izquierdo. Cuando termine el turno sentí una ampolla en el brazo izquierdo y fui a reportarle al Señor Fernando Mora quien me remitió al medico.

5. ANÁLISIS CAUSAL

Exceso de confianza y autocuidado, los ganchos del polipasto no tienen sistemas de seguridad, guantes inadecuados para la labor

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Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes
del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se
clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos
que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y
condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).
Causas Básicas: causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o
inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo
significativo.

1. No existe conciencia de riesgo y exceso de confianza 1 Los ganchos del polipasto no tienen sistemas de seguridad
2 Inmediatez en la operación 2 No existe un método definido y estandarizado para la tarea
3 Guantes inadecuados para la labor
4

DESCRIBIR SITUACIONES NO CLARAS O ANORMALES

PLAN DE ACCIÓN

PRIORIDAD DE LA EJECUCIÓN ALTA MEDIA X BAJA

FECHA DE FECHA DE
PLAN DE ACCIÓN RESPONSABLE FIRMA
EJECUCIÓN VERIFICACIÓN
Asegurar los ganchos del
ing., Alexander Gutierrez Mar-08 May-08
polipasto
Suministro de guantes y peto de
Marcela Perez Feb-08 Mar-08
asbesto para la labor
Capacitacion en Concientizacion
Oscar Montealegre Aug-08 Sep-08
de autocuidado
Elaboración de OPL para la
estandarización de los procesos Ing. Luis Orlando Gil Aug-08 Sep-08
de la labor

Firma, responsables y grupo investigador:

LUIS ORLANDO GIL RAFAEL ANDRADE MARCELA PEREZ

Dir. de Materia Prima Integrante Copaso Dir. Gestión Humana

JIMMY SOLANO OSCAR MONTEALEGRE

Jefe Inmediato ASISTENTE DE GESTION HUMANA

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MANO DE OBRA
Exceso de confianza y autocuidado

MAQUINARIA & EQUIPO

No existe la conciencia del riesgo.
Los ganchos del Inmediatez.
polipasto no tienen
sistemas de seguridad

POR QUÉ
SE QUEMÓ
No existe un método definido y LA MANO?
estandarizado para ésta tarea.
Guantes inadecuados para la labor

MÉTODO
MATERIALES