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HISTORIA CLINICA
COPIA DE USO EXCLUSIVO DEL TITULAR DE LA HISTORIA
Este documento es propiedad exclusiva del titular de la historia clínica que en él figura en virtud de lo consignado en la Resolución 1995 de 1999, Resolución 839 de 2017,
Resolución 1918 de 2009, Resolución 2346 de 2007, Decreto 1072 de 2015 (artículo 2.2.4.6.13 numerales 1 y 2) que establece las normas para el manejo de historias clínicas,
para la protección y confidencialidad de la historia clínica del paciente. Este documento sólo podrá ser entregado cumpliendo con la normatividad vigente colombiana, también
a terceras personas o empresas con la autorización previa y escrita del titular de la historia.
ANTECEDENTES
Fecha de la Prueba Presuntiva: 2017-10-14; Resultado 1: REACTIVO ,
Fecha de prueba confirmatoria : 2017-10-24; Resultado 2: REACTIVO , ; Fecha de ingreso a la IPS actual para seguimiento y atención de la infeccion por el VIH: 2019-02-13; Técnica
utilizada para diagnóstico: ELFA ,
LINFOCITOS TOTALES AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO: 2630 ; FECHA LINFOCITOS TOTALES AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO: 2017-11-18; OPCION: Si se realizo ,
Carga viral al diagnostico: Mil o más copias. , ; Resultado: 90800 ; Fecha Carga viral al diagnostico: 2017-11-18; Observacion: LOG 4.95
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos). : VIH SIFILIS DXCO HACE 5 AÑOS MANEJO CON PNC BENZATINICA Y NUEVAMENTE DOSIS EN DICI 2017 ORDEN DE
INFECTOLOGIA
HEPATITIS B CURADA.
DEPRESION INTENTO SUICIDIO
Historia familiar sobre enfermedad cardiovascular y diabetes.: SI ; Observaciones Historia familiar sobre enfermedad cardiovascular y diabetes.: MADRE CARDIOMEGALIA
Alergias.: NO
A cuántos contactos sexuales le ha dicho que tiene VIH?: 0 ; Metodo de planificación familiar: Ninguno ,
Motivo de Inicio de la Terapia Antirretroviral.: 2. Por conteo de linfocitos T CD4. porcentaje de linfocitos T CD4 o caída rápida de los linfocitos T CD4. : ,
CD 4 AL INICIO DEL TRATAMIENTO: 401 ; FECHA CD 4 AL INICIO DEL TRATAMIENTO: 2017-11-18; OPCION: Si se realizo ,
LINFOCITOS TOTALES AL MOMENTO DE INICIO DEL TRATAMIENTO: 2630 ; FECHA LINFOCITOS TOTALES AL MOMENTO DE INICIO DEL TRATAMIENTO: 2017-11-18; OPCION: Si se
realizo ,
Carga Viral al Inicio de la Terapia Antirretroviral: Mil o más copias , ; Resultado: 90800 ; Observación: LOG 4.95
Medicamentos terapia antirretroviral al inicio : EFAVIRENZ: , EMTRICITRABINA: , TENOFOVIR: , ; Medicamento recibidos al inicio de la TAR : NINGUNO: ,
Recibió asesoría antes de Iniciar el primer TAR : 1: Si recibió. por TEC. (TEC=Trabajador Encargado de asesorar el Cumplimiento) , ; Número de meses que se dispenso la fórmula completa de
TAR durante los primeros 12 meses luego de iniciar el primer TAR: 3 ; Numero de citas que asistió durante los primeros 12 meses luego de iniciar el primer TAR: 3
Alguno de los Medicamentos con los que inició la TAR han sido Cambiados, por cualquier motivo: Si. ha cambiado alguno de los medicamentos con los que inició TAR. , ; Fecha del primer
cambio de cualquier medicamento del esquema inicial de TAR: 2019-04-16; Si coloca 1900-01-01: No Aplica ,
CAUSA DE CAMBIO DE MEDICAMENTO CON EL QUE INICIO LA TAR: 1: Intolerancia. efectos secundarios o interacciones medicamentosas , ; Número de cambios de medicamentos de Terapia
Antirretroviral por todas las causas hasta el reporte actual.: 1 ; Número de fallas virológicas desde el inicio de la Terapia Antirretroviral hasta el reporte actual: 0
FECHA DE CAMBIO DE CUALQUIER MEDICAMENTO DEL ESQUEMA DE TAR: 2019-04-16; MEDICAMENTO ANTIRRETROVIRAL CAMBIADO: EFAVIRENZ , ; CAUSA DE CAMBIO:
EFECTO SECUNDARIO
El tratamiento actual es igual al primer tratamiento ordenado?: No ,
VACUNACION
Vacunación contra la Hepatitis A: 5: No ha sido vacunado , ; Vacunación contra la Hepatitis B: 3: No se vacunó porque tiene niveles de anticuerpos adecuados contra el antígeno de superficie de
Hepatitis B. ,
Vacuna1 hepatitis B: NO
Vacuna2 hepatitis B: NO
Vacuna3 hepatitis B: NO
Refuerzo hepatitis B: NO
Vacuna1 contra Streptococcus neumoniae: NO ; Fecha Vacuna1 contra Streptococcus neumoniae: 1900-01-01
Sistema genitourinario.: Ninguno: , ; Sistema endocrino: Ninguno: , ; Sistema neurológico: Ninguno: , ; Síntomas que sugieren tuberculosis: NINGUNA: ,
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Hepatitis B Antígeno: 0.24 2018-09-19 No reactivo
Anti Hepatitis C: 0 2020-01-14 NO REACTIVO(PRUEBA RÁPIDA SD BIOLINE HCV LOTE 02BDD021A FV: 2020-07-09
Glicemia: 93 2020-01-15
Parcial de Orina: 5 1025 LEU 0-2XC EPIT ESCASAS BACT + MOCO + LEVADURAS + ; Parcial de Orina Fecha: 2020-01-15
Tamizaje Sifilis (Diluciones): 2 2020-01-15 RPR Reactivo 2 Diluciones,; Se realizó tamizaje para sífilis: 2: Si se realizó y fue negativo. ,
Anticuerpos Hepatitis A: 0 2018-09-19 AC. IGM (ANTI HAV) Negativo (0-0.4) se solicito fue total
Se le realizó PPD (Prueba Cutanea de Derivado Proteico Purificado) en los últimos 12 meses: 2 Si se realizó y fue negativa , ; Fecha: 2020-01-14
EXAMEN FISICO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 1 ; FRECUENCIA CARDIACA: 1 ; PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 110 ; PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 80 ; PRESIÓN ARTERIAL MEDIA: 83.3
ESTADO GENERAL: TELECONSULTA CONTINGENCIA PROGRAMA TU VIDA ; PIEL Y FANERAS: TELECONSULTA CONTINGENCIA PROGRAMA TU VIDA
CABEZA: TELECONSULTA CONTINGENCIA PROGRAMA TU VIDA ; CUELLO: TELECONSULTA CONTINGENCIA PROGRAMA TU VIDA
CARDIO RESPIRATORIO: TELECONSULTA CONTINGENCIA PROGRAMA TU VIDA ; ABDOMEN: TELECONSULTA CONTINGENCIA PROGRAMA TU VIDA
EXTREMIDADES: TELECONSULTA CONTINGENCIA PROGRAMA TU VIDA ; GENITALES: TELECONSULTA CONTINGENCIA PROGRAMA TU VIDA
NEUROLOGICO: TELECONSULTA CONTINGENCIA PROGRAMA TU VIDA ; OSTEOMUSCULAR: TELECONSULTA CONTINGENCIA PROGRAMA TU VIDA
Condicion con respecto al Diagnostico con VIH: VIH confirmaddo en cualquier estadio ,
COMORBILIDADES
Comorbilidades: Tiene dislipidemia: ,
Recibe Terapia Antirretroviral.: SI ; Motivo por el cual recibe Terapia Antirretroviral: 1: Sí recibe TAR actualmente ,
Recibe tratamiento sifilis: NO ; Recibe tratamiento sifilis: 4: No aplica. tamizaje de sífilis negativo. ,
GENOTIPO
Ha tenido al menos un resultado de genotipificación: No , ; Momento de la genotipificación: No realizada en ningún momento ,
PROFILAXIS ACTUAL
Profilaxis.: No recibe profilaxis por niveles adecuados de CD4: ,
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICOS CIE-10: ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA VIH SIN OTRA ESPECIFICACION (B24X) 2020-08-11 PERSONA EN CONTACTO CON LOS
SERVICIOS DE SALUD EN OTRAS CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICADAS (Z768) 2020-08-11 LEVE EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO (F329) 2020-08-11 INTENTO SUICIDIO NUMERO 2
TOTAL 5 AÑOS: 0
TOTAL 10 AÑOS: 0
HOSPITALIZACION/MUERTE/CAMBIO DE EPS
Hospitalización: SI Causas ABSCESO ODONTOLOGICO; Fecha: 2019-07-12; Dias Totales De Estancia: 11