Material de Trabajo (Fundamentos de Salud Pública)

Caso N° 09:
(“Si tan solo…”: Antonia)

Sección : ……………………………………... Apellidos : ……………………………………….

Docente : Carlos Cabrera Navarro Nombres : ……………………………………….
Unidad : Tercera Fecha : ___ / ___ / ___ Duración: 90 minutos
Semana : Decima Tipo de práctica: Individual ( ) Equipo ( X )

Instrucciones:
Luego de leer el caso: “Si tan solo…: Antonia”, ejecuten las actividades de resolución que se consignan a
continuación.

I. Propósito:

Prevenir y controlar el problema de salud priorizado: Anemia Infantil, por el Sistema de Salud del Perú y
basado en la Atención Primaria.

II. Descripción o presentación del caso: ““Si tan solo…”: Antonia”

Antonia Pacco Cabana tenía 40 años cuando murió de hemorragia posparto debido a una atonía uterina en
su hogar en Tococori Choquechambi, el 6 de abril del 2007.

La vida de Antonia Antonia era la mayor de ocho hijos. Cuando Josefa —la madre de Antonia— tenía 40
años, su esposo murió y la dejó sola para criar a los niños. Josefa narraba cómo ella, a su vez, confió en
Antonia para que la ayudara con el resto de los niños. Antonia creció en una pequeña comunidad de
Tococori Choquechambi y allí conoció a Lorenzo Quispe Vargas, que era de la misma comunidad.
Ninguno de los dos realizó estudios más allá de la escuela primaria y Antonia tenía 14 años cuando empezó
a salir con Lorenzo.

Poco después se mudaron juntos a una casa no muy lejos de la casa de la madre de Antonia, y empezaron a
convivir. Al momento de la entrevista, su casa estaba compuesta por cuatro pequeñas estructuras de adobe
con techos de paja; no contaban con instalaciones de agua ni de electricidad y ni siquiera con una letrina.

Como casi todos los habitantes de la comunidad, Lorenzo se dedicaba a la agricultura de subsistencia. La
familia tenía algunos animales —principalmente ovejas y cerdos, y algunas vacas— y trabajaba algunas
pequeñas tierras donde se las arreglaba para sembrar papas y quinua —una gramínea muy resistente que
crece en zonas de gran altitud y que es muy apreciada en el altiplano peruano. Antonia ayudaba a Lorenzo
con todos los quehaceres de la casa y cuidaba no solo de sus animales sino del ganado de los vecinos. Al
relatar la muerte de Antonia, Lorenzo le dijo a PHR, “siento como si hubiera perdido mi brazo derecho”.

Antonia y Lorenzo se establecieron viviendo juntos y empezaron a formar su propia familia. Tuvieron seis
niños juntos, con edades que iban de los 18 años al bebé más reciente que tenía un mes de vida al momento
de la entrevista. Un séptimo hijo murió siendo muy pequeño. Todos sus embarazos fueron normales y todas
las veces dio a luz en su casa.

Al menos en dos de sus partos, un curandero local que además era partero —Gerónimo— ayudó a Antonia
además de Lorenzo. Al momento de la entrevista de PHR, Gerónimo tenía 85 años y no oía bien, pero había
ayudado a dar a luz a la mayoría de las mujeres de la zona y aún ayudaba en los partos en la época del
último embarazo de Antonia.
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Gerónimo había recibido capacitaciones de UNICEF y había asistido más de 300 partos en los más de
treinta años en que había ejercido esa labor. Había recibido una certificación del hospital más cercano en
Azángaro y, a pesar de que era bastante inusual para un promotor de salud comunitaria en el Perú,
Gerónimo afirmaba tener acceso y utilizar de manera rutinaria el medicamento ergotrate, el cual sabía cómo
administrar para ayudar a que el útero se contrajera.36 Gerónimo parecía realmente apenado por la muerte
de Antonia y hablaba sobre lo buena persona que había sido.

Efectivamente, parecía que Antonia era bastante querida por prácticamente todos. Tanto familiares como
vecinos hablaban de los “buena” que había sido y sostenían que había tenido “buen corazón”. Con lágrimas
en los ojos, Hermelinda Abado, la obstetriz del puesto de salud local en Hanajquia, dijo “[Antonia] era tan
buena persona… era tan buena… tal vez por eso su destino era morir.”

Antonia era querida por su esposo y ella, a su vez, aparentemente también lo quería. A lo largo de su
matrimonio, Lorenzo sufría de presión alta y Antonia se preocupaba por su salud. Le hablaba a su prima Lis
sobre su preocupación por Lorenzo, cómo temía que muriese y la dejara viuda con los niños como le había
sucedido a su madre. Lorenzo también dijo que ella se preocupaba por él y que lo cuidaba. Los dos
pensaron siempre que él moriría primero. Lorenzo repitió varias veces a PHR, “No debió de ser así; no me
debía dejar solo.”

Lorenzo había ayudado en los anteriores partos y la acompañó a todas sus visitas prenatales durante su
último embarazo. Fueron juntos a siete controles prenatales al puesto de salud de Hanajquia —a poco más
de un kilómetro en caminos bastante maltratados— donde Hermelinda Abando, la obstetriz, los veía. La
obstetriz señaló que era algo excepcional que el esposo acompañase a la esposa a sus controles prenatales,
especialmente cuando se trataba de su octavo embarazo. La obstetriz recordó que el embarazo de Antonia
fue completamente normal, excepto por un problema menor de várices en su pierna derecha.

Sin embargo, durante sus controles prenatales, se le dijo a la pareja que el embarazo de Antonia era
considerado de alto riesgo debido a que había tenido tantos partos previos. También les dijeron que Antonia
debería planear dar a luz en el hospital y prepararon un plan de parto para que fuera así; sin embargo, dicho
plan nunca fue firmado formalmente. Técnicamente, la comunidad de Antonia pertenecía a la jurisdicción
del hospital de Azángaro y por lo tanto se suponía que debía estar recibiendo atención prenatal y debía
planear su parto en dicho hospital. Sin embargo, el puesto de salud estaba más cerca y la obstetriz no quería
rechazarla sabiendo lo difícil que ya resultaba para Antonia y Lorenzo darse el tiempo de ir a los controles
prenatales.

Luego del cuarto control prenatal, la obstetriz del puesto de salud sí envió a Antonia al hospital de
Azángaro —aproximadamente a 35 minutos en carro— para que le realizaran una ecografía, y les aconsejó
que aprovecharan para firmar el plan de parto con el personal del hospital. Fueron a Azángaro: a Antonia le
hicieron la ecografía, pero no les pidieron que firmaran un plan de parto, y no llegaron a ser registrados del
todo en el hospital.

Una serie de eventos y circunstancias desafortunadas fatídicas

Tres semanas antes de su fecha de parto, en Viernes Santo (6 de abril del 2007), Antonia empezó a sentir
los dolores de parto en la tarde. Esa mañana, Lorenzo fue a Azángaro para comprar algunos alimentos para
la cena de Viernes Santo. Cuando regresó, alrededor de las 10 de la mañana, Antonia todavía estaba bien.
Había estado cuidando a los cerdos esa mañana y compartieron un poco de pan y fruta a la hora del
almuerzo.

Aproximadamente a las 3 de la tarde de ese día —6 de abril— empezaron las contracciones. Lorenzo quería
ir inmediatamente al hospital en Azángaro, ya que habían recibido las indicaciones del personal del puesto

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de salud de Hanajquia, para alertarlos con el fin de que envíen una ambulancia, pero Antonia le agarró de la
camisa y le rogó que no la dejara. Tenía miedo de estar sola durante el parto. Su madre, Josefa, a quien
habían llamado, se había lastimado la mano y no podía ayudarla a recibir al bebé. Como era Viernes Santo,
ninguno de los vecinos se encontraba cerca, ya que todos se habían ido a la cima de la montaña para
recolectar las hierbas sagradas, una tradición en esa parte del altiplano peruano. Como resultado de ello,
Antonia y Lorenzo se encontraban solos con sus hijos y la madre de ella.

Lorenzo decidió que no podía dejar a su esposa. No fue a buscar a Gerónimo, el partero, cuya casa quedaba
cerca, porque Gerónimo también estaba lejos debido a que su esposa acababa de someterse a una cirugía.
Entonces él y su suegra se prepararon para ayudar en el parto ellos mismos, preparando mates y un estofado
para después del parto. Calentaron y prepararon la habitación como es tradicional en esa área del Perú,
donde se considera esencial que el cuarto esté tibio y seco.

Se las arreglaron para hacer que la habitación estuviera razonablemente tibia a pesar de que había llovido el
día anterior y seguía lloviendo ese día, lo cual aumentó en la tarde y la noche. Era una lluvia fría, que
empapaba y enlodaba todo.

Aproximadamente a las 6 de la tarde nació el bebé, Adolfo. Pasó media hora y la placenta no había sido
expulsada, Lorenzo dejó a Antonia con su mamá y fue a buscar ayuda. Se subió de un salto a su vieja
motocicleta y condujo lejos de casa rápidamente por los traicioneros caminos enlodados por la lluvia. Tal
vez luego de diezminutos, Lorenzo llegó a una bifurcación en el camino.

Pudo haber elegido doblar hacia el puesto de salud, Hanajquia, que estaba a aproximadamente diez minutos
más abajo en el camino, para tratar de buscar ayuda ahí. Como alternativa, podía tomar el otro camino y
seguir hacia el hospital de Azángaro, que estaba al menos a 25 minutos más allá en la moto cuando las
condiciones del camino eran buenas. Pero no lo eran esa noche. Creyendo que nadie estaría en el puesto de
salud después de las 6 p.m. en la noche de Viernes Santo, Lorenzo decidió ir al hospital.
Como se supo finalmente, algunos miembros del personal —incluyendo la obstetriz, Hermelinda Abado
Sucapuca— se encontraban en el puesto de salud de Hanajquia esa noche, incluso aunque hubiera pasado el
horario de atención y fuera Viernes Santo. A pesar de que el puesto de salud es un establecimiento
rudimentario, sin electricidad ni conexión de agua, el personal estaba equipado para ser los primeros en
responder en el caso de una emergencia obstétrica. Hermelinda señaló que ella pudo haber administrado la
resucitación líquida intravenosa y oxitocina, para reemplazar el volumen de sangre y promover las
contracciones uterinas con el fin de aliviar el sangrado y facilitar la expulsión de la placenta,
respectivamente.

El viaje al hospital fue muy difícil porque el camino estaba en mal estado y dos días de lluvia lo habían
dejado prácticamente intransitable. La vieja motocicleta se malogró. Lorenzo la dejó a un lado del camino y
rogó a las personas de la comunidad más cercana, Macaya Piripirini, que le prestaran una bicicleta. Luego
de una demora de más o menos una hora, Lorenzo se las arregló para prestarse una bicicleta y siguió su
camino hacia Azángaro, pero el viaje se hizo más lento ahora que estaba en bicicleta.

Cuando Lorenzo llegó al Hospital Carlos Cornejo Roselló de Azángaro, ni el médico de turno ni el
conductor de la ambulancia estaban ahí. El médico de la guardia de noche llamó al Dr. Héctor Vilca y al
conductor de la ambulancia, que según se informa no querían realizar el viaje. Lorenzo les imploró, “Por el
amor de Dios, mi esposa está muriendo…” Luego de otra demora de aproximadamente 30 minutos en el
hospital, el Dr. Vilca y la obstetriz del hospital, Maria Caira Pineda, se dirigieron a la casa de Lorenzo con
él en un camión, que se estaba utilizando como ambulancia ya que la ambulancia del hospital estaba
descompuesta. A pesar de que Antonia estaba asegurada bajo el SIS, lo que da derecho a los poseedores de
la póliza a dos pares de guantes gratis por cada parto, a Lorenzo se le pidió que pagara 1,50 Nuevos Soles
(aproximadamente US$ 50 centavos) por los guantes de goma antes de salir.

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Mientras Lorenzo estaba buscando ayuda, Antonia permanecía con su madre y sus hijos. Poco después
deque Lorenzo se fuera, la placenta fue expulsada, pero Antonia siguió sangrando; el útero no se estaba
contrayendo. Josefa, mamá de Antonia, llora mientras cuenta cómo sucedieron los hechos: “Empezó a
ponerse azul. Yo me quedé con ella, abrazándola todo el tiempo… no la dejé ni un minuto. Ella repetía que
le dolía la espalda; no dijo nada más… los niños estaban todos ahí, llorando ‘Mamá, Mamá’…”. Le trató de
dar mates y caldo de chuño a Antonia (un estofado con papa seca, verduras y carne que es tradicional para
después del parto en esta región del Perú), pero no podía comer. Josefa le repetía a su hija que soportara,
que Lorenzo regresaría con el doctor en cualquier momento y que todo iba a estar bien.

Alrededor de las 9 p.m., el vehículo llegó a la comunidad, pero se atascó en un campo de lodo a la bajada
del monte donde se encuentra la casa. Esto ocasionó mayores demoras. Lorenzo y el doctor se bajaron a
empujar el camión en el lodo. En ese momento, Josefa los vio y les gritó que se apuraran, que Antonia se
estaba desvaneciendo. Lorenzo y el Dr. Vilca, quien estaba en botas, dejaron entonces la ambulancia y
atravesaron el profundo lodo y grandes charcos, para escalar por el monte hacia la casa. La obstretriz, que
estaba usando otros zapatos, no bajó. El Dr. Vilca examinó a Antonia, que aún estaba en los brazos de
Josefa. Josefa recuerda que el doctor le dijo “Se le acabó la sangre—ya no la sostenga más.”
Desesperado y furioso, Lorenzo le gritó a Antonia “Tienes que despertar”. Pero no lo hizo. Los niños
estallaron en llanto; el hijo mayor, Abel Mateo, salió corriendo y subió a la montaña detrás de la casa para
llorar a solas. Luego de la muerte de Antonia Al día siguiente, el Dr. Vilca regresó para hacerle la autopsia
a Antonia. Se determinó que la causa de la muerte había sido un paro cardíaco debido a un shock
hipovolémico ocasionado por hemorragia. La causa de la hemorragia fue la atonía uterina, una condición en
la que los músculos del útero no llegaron a contraerse. Al momento de la autopsia, el útero de Antonia tenía
28 cm. de largo y 14 de ancho.

Lorenzo era presidente de la comunidad, un puesto por elección que rota entre las autoridades de la
comunidad. Cuando Antonia murió, la comunidad ayudó a pagar los alimentos para el funeral, pero no
pudo brindarle a la familia mayor apoyo. El bebé, Adolfo, fue inicialmente amamantado por una cuñada de
Antonia que tenía su propio bebé a quien dar de lactar, pero pronto esa persona decidió que no podía
producir suficiente leche para ambos niños. La prima de Antonia, Lis, se llevó entonces al bebé consigo a
su casa en Azángaro y lo estaba cuidando al momento de la entrevista de PHR. A Adolfo le estaban dando
fórmula, que cuesta aproximadamente US$ 10 por lata, y que Lorenzo no podía pagar. Lis señaló que
planeaba devolver al bebé a Lorenzo cuando cumpliera tres meses, pero no se sabía cómo éste iba a poder
cuidar al recién nacido.

Lorenzo describió a PHR sus días ahora que Antonia no estaba. Se levanta a las 4 de la mañana para hacer
el desayuno y lavar la ropa de los niños. A las 8 a. m., los niños se iban al colegio y él cuidaba de los
animales y el ganado. Alrededor de las 4 p. m. regresaba con el ganado para cocinar la cena. Luego se
aseaba y limpiaba, y acostaba a los niños en la pequeña habitación que comparte toda la familia. No se
acuesta hasta después de las 9 p. m. “Estoy tan cansado”, señaló Lorenzo, pero cuando se le preguntó,
estuvo de acuerdo en que ese era el horario que cumplía Antonia cada día mientras estuvo con vida.

Cuando Lorenzo dijo a PHR que desde la muerte de Antonia “le dolía el corazón;” no solo se estaba
refiriendo a su profunda pena, sino a su condición física. Se quejaba de dolores en el pecho e informó a
PHR que había sido tratado por la presión alta y también había sido diagnosticado con malestar gástrico,
posiblemente por la presencia de una úlcera. Le habían recetado medicinas en el hospital de Azángaro, pero
ya que no estaba asegurado bajo el esquema del seguro social, debía pagar las medicinas y señaló que
dudaba que pudiera continuar pagándolas.

Al momento de la visita de PHR, era evidente que también los niños estaban sufriendo. Habían dejado de
asistir regularmente a la escuela. Los niños más pequeños habían dejado de comer y lloraban con suma
facilidad. Lis comentó a PHR que cuando la niña que estaba en segundo grado iba a la escuela, regresaba
corriendo a casa esperando encontrar a su madre y estallaba en llanto cuando constataba que no estaba ahí.

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Los niños mayores también estaban profundamente afectados por la muerte de Antonia, tal vez en
particular el hijo mayor, Abel Mateo, quien tenía una relación excepcionalmente cercana con su madre. A
pesar de su falta de educación, el sueño de Antonia para él era que fuera a la universidad. De hecho, Abel
Mateo estaba culminando su quinto año de educación secundaria y había hablado con su mamá acerca de ir
a la ciudad de Arequipa para continuar sus estudios. Ahora que ella se había ido, Abel Mateo no solamente
la extrañaba terriblemente, sino que se dio cuenta de que sus planes futuros se habían desvanecido. Tendría
que quedarse en casa para cuidar de sus cinco hermanos menores, especialmente porque su padre no estaba
bien de salud.

Abel Mateo desahogó parte de su ira contra su padre, culpándolo por su muerte—no por lo que hizo o no
hizo el 6 de abril, sino preguntándole si no tenía ya suficientes hijos y por qué tenía él que ir y embarazarla
de nuevo. Lorenzo y Antonia no utilizaban ningún método de planificación familiar, ni siquiera el método
del ritmo. Efectivamente, Lorenzo le dijo a PHR que Antonia se había cansado de tener hijos, diciéndole
“estoy prácticamente en la menopausia y aquí me tienes embarazada.” Al bebé, Adolfo, no se le había
emitido un certificado de nacimiento porque había nacido en la casa. A pesar de que el Dr. Vilca y la
obstetriz conocían las circunstancias del alumbramiento, a Lorenzo se le pidió que pagara una “multa” para
obtener la partida de nacimiento del bebé, porque había nacido en casa y no en el establecimiento de salud.
Como resultado de ello, Adolfo no había recibido sus primeras vacunas y no era elegible para recibir
asistencia en el hospital en Azángaro. PHR supo que otros tres hijos de Lorenzo tampoco habían recibido
partidas de nacimiento. El equipo de PHR intervino en favor de ellos para que se procesaran todas sus
partidas de nacimiento, y con la presentación de la partida de nacimiento, al bebé se le permitió recibir las
vacunas correspondientes.

III. Consignas o preguntas reflexivas o actividades de resolución

3.1 Trabajo de equipo: discusión – consenso:

3.1.1 ¿Cuáles son las acciones de Prevención necesarias para ser ejecutadas en el primer
nivel de atención del Sistema de Salud del Perú? ¿Por qué?

3.1.2 ¿Cuáles son las acciones de Control necesarias para ser ejecutadas en el primer nivel
de atención del Sistema de Salud del Perú? ¿Por qué?

3.1.3 ¿Cuáles son las acciones sobre los Determinantes Sociales de la Salud para ser
ejecutada por el Estado y sus instituciones y con la sociedad en el Perú? ¿Por qué?

IV. Actividades complementarias para realizar (obligatorio)

4.1 ¿Cuáles son las propuestas de Políticas Públicas para la Salud para prevenir y controlar el
problema de salud priorizado por el Sistema de Salud del Perú? ¿Por qué?

Política de
Intervenciones Política Sistémica Política para la Salud
Salud Pública

Modificar la estratificación social

Reducir las exposiciones

Reducir la vulnerabilidad

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Prevenir las consecuencias desiguales

Referencias bibliográficas consultadas y/o enlaces recomendados

● MA. Zafra Anta, J. Martínez Alarcón, R. Ríos Tamayo, JM. García Blanco. Anemia ferropénica grave de origen nutricional.
Importancia de la educación sanitaria. Revista Pediatría de Atención Primaria. Volumen III. Número 10. Abril/junio 2001.

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