Caso N.

Acude a su consulta Pompilio Carnaza de 68 años de edad, natural de El Carmen de Bolivar,

procedente de Bogotá, barrio Santa Isabel, carrera 45# 3-45, teléfono 2662662, en donde paga
arriendo por un apartamento de una habitación que ocupa con su esposa y una sala para recibir
las visitas y amigos. Esteban trabaja como vendedor ambulante de empanadas y arepas en su
barrio, lateralidad diestro, está afiliado al sistema de salud por el régimen subsidiado con la EPS
Capital Salud, su identificación 9876123, celebra su cumpleaños el 24 de Septiembre. Es casado
desde hace 45 años con Felicia Estrada de 65 años de edad quien lo acompaña a la consulta. De
sus 3 hijos, solo viven 2, Alberto y Pablo, ya están fuera del hogar, sin embargo se la llevan bien, se
ven con regularidad y se comunican casi a diario y se reúnen para compartir de la misa del
domingo en la iglesia del barrio. Pompilio llegó a Bogotá con su familia hace aproximadamente 20
años, desplazados por la violencia después del asesinato de su hijo Fredy; desde entonces
Pompilio anhela volver a su pueblo, sin embargo, el plan de restitución de tierras del gobierno no
lo convence de volver a su terruño, en donde trabajaba la tierra.
Acuden a consulta manifestando que Pompilio ha tenido sensación de mareo en los últimos dos
meses, se presenta predominantemente con los cambios de posición, los objetos no se mueven,
niega sensación de debilidad, niega nauseas, los mareos no producen inestabilidad de la marcha
aunque ha tenido varias caídas, una de ellas por las escaleras de su edificio. Su esposa ha notado
que está más callado, que lo nota como ido y hace dos días mientras veía televisión tuvo
movimientos de todo el cuerpo como sacudidas, no respondía al llamado durante este suceso y se
orinó, después parecía dormido, lo llevó a urgencias en donde lo revisaron y al encontrarlo
“estable” lo devuelven a la casa; Pompilio no recuerda nada del evento sucedido, la esposa
manifiesta su temor de que estos eventos vuelvan a repetirse, mayormente que no sabe qué
hacer, sus hijos ya están enterados y están a la espera de las nuevas indicaciones del médico.
Pompilio tiene antecedente de hipertensión arterial, tiene formulado losartan 50 mg/12horas,
amlodipino 10mg/dia e hidoclorotiazida 25mg/dia; la esposa dice que ella le hace tomar la
medicación de forma cumplida como se lo indicó el médico. Le realizaron una prostatectomía hace
10 años en el Hospital San José centro sin complicaciones; No fuma, no toma alcohol, refiere ser
alérgico al diclofenaco. Refiere que en su familia todos son hipertensos y sus padres ya fallecieron,
su madre de derrame cerebral hace 5 años y su padre de infarto de miocardio hace 6 años.
Esteban no ha tenido transfusiones es de grupo sanguíneo O positivo. No ha tenido relaciones
extramatrimoniales. En su casa tiene todos los servicios.
Al examen físico se encuentra en buen estado general, afebril, sin cianosis, alerta, activo, reactivo,
colaborador, sin ictericia. Los signos vitales TA 90/58, FC 76x´, FR 15x´, T° 37°C, Talla 168cm, Peso
60Kg, Saturación de oxigeno 94% al ambiente. No hay movimientos anormales de la cabeza, no
hay danza carotidea y yugular, no se observa bocio. Al examen físico el torax no hay estertores, los
ruidos cardiacos son rítmicos, sin soplos, bien timbrados, sin desdoblamientos, el choque de punta
se observa y palpa en el quinto espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda. El
abdomen es globoso, no distendido, no dolor a la palpación, no hay presencia de masas, sin signos
de irritación peritoneal, el baloteo renal es normal. Los pulsos en los miembros inferiores son
simétricos, no hay edema. Esta alerta, activo, colaborador, no hay aparente déficit motor ni
sensitivo distal.
Con la información previamente descrita:
 Estructure la historia clínica.
 Realice un familiograma, apgar y ecomapa.
 Proponga un diagnóstico por Ejes.
 Proponga un análisis del caso en mención.
 Proponga un plan de apoyo diagnóstico y/o terapéutico para el caso en mención y
justifique sus respuestas.