Código: R.OP.P.01.

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CONSTANCIA DE ALTA EPIDEMIOLÓGICA PARA COVID-19 Versión: 01

0 Fecha de aprobación: 07-12-2020

NOMBRES Y APELLIDOS(PACIENTE): CANGALAYA CANCHAN LUIS ALBERTO

EDAD: 40

N° DNI : 40956635 N° DE CELULAR 980647699

EMPRESA/ DIRIS /DIRESA/GERESA: GYM

PUESTO DE TRABAJO : CAPATAZ ELECTROMECANICO

Evaluación de salud del trabajador

Fecha de inicio de síntomas:

Fecha de inicio de aislamiento: 12/01/2021

Fecha de termino del aislamiento: 26/01/2021

Tipo de prueba:

Tipo de Prueba Fecha de la prueba Resultado

Prueba Molecular 12/01/2021 POSITIVO

Tratamiento recibido ( Especificar)

Tipo de Aislamiento: Marcar si la respuesta si es afirmativa.

14 días o más calendario luego del diagnóstico X

7 días calendario luego del diagnóstico

Paciente cumplió los días de aislamiento X

Paciente se encuentra asintomático X

Tipo de caso: U07.1

Fecha de alta 26/01/2021

Comclusion u observacion

PACIENTE ACTUALMENTE ASINTOMÁTICO

CUMPLIÓ TIEMPO DE AISLAMIENTO
NO TOMA MEDICAMENTOS
SE EMITE ALTA EPIDEMIOLÓGICA ( SEGÚN LO DISPUESTO EN RM 448 - 2020 MINSA)

Firma y Sello
CMP: 45280 DNI:40168919

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