TEMA 11.

DOLOR CRÓNICO

1. Introducción

El dolor es una señal de alarma, pero el dolor crónico ya no es adaptativo porque dura más
de 6 meses y es resistente a la terapéutica convencional.

La prevalencia es del 8,85% y de 19% en Europa, no vinculado con el cáncer. En Cataluña

es del 73% y la prevalencia española para las migrañas es del 11%. En general se habla de
una prevalencia del 10-20% lo que lo convierte en un problema sanitario y social.

Se acompaña de otros problemas, como ansiedad, depresión, abuso de alcohol y de

benzodiacepinas

2. Revisión de los modelos explicativos

La primera teoría científica fue la de Müller de 1842, la de la “especificación o teoría

sensorial” en que el dolor es el producto final de una transmisión lineal del estímulo
nocioceptivo.

La teoría nueva de Melzack y Wall de 1963 es la “teoría de la puerta”, basada en la analogía

de una puerta situada en el asta dorsal de la médula, que modula la percepción del dolor al
impedir el paso de aferencias nocioceptivas hacia los centros superiores, como la formación
reticular, el sistema límbico, el tálamo y el córtex.

Contempla también una vía inhibitoria descendente.

Se deben integrar aspectos psicológicos en el dolor, dado que es una experiencia

perceptual compleja y multidimensional en que se integran aspectos periféricos
(sensoriales) con centrales (cognitivos y afectivos).

Podemos diferenciar tres dimensiones del dolor:

a) sensorial-discriminativa (periférica), en que se destacan los aspectos sensoriales

(magnitud y características espaciotemporales)
b) motivacional-afectiva, centrada en el aspecto emocional, con su doble caracterización
como agradable (aproximación) o desagradable (alejamiento), mediada por estructuras
intermedias (formación reticular, sistema límbico y tálamo
c) cognitivo-evaluativa, mediada por el nivel cortical.

El dolor es el resultado de la interacción de las tres dimensiones, comenzando por un

estímulo sensorial, su posterior modulación a cargo de factores emocionales y finalmente su
integración a nivel cognitivo.

Promover la aceptación social así como el reconocimiento y exposición a las emociones y

sensaciones del paciente contribuirá a reducir la percepción de amenaza y el mantenimiento
del dolor.

El dolor es modulado de forma natural por el organismo a través de opiáceos endógenos

(encefalinas y endorfinas) y de una monoamina, la serotonina.

3. Evaluación

Diferenciamos dos bloques de información: a) las características y medida del dolor en sí

mismo y b) el conocimiento y evaluación del conjunto de factores (conductuales,
psicofisiológicos, cognitivos y emocionales) que pueden afectar directamente o
indirectamente al dolor.

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A. Caracterización y medida del dolor

Los parámetros cuantitativos son la frecuencia, la intensidad y la duración, y pueden ser

autoinformados mediante un “diario del dolor”. Para la intensidad podemos utilizar la escala
analógica visual o escalas verbales o numéricas.

Para los aspectos cualitativos (localización, características descriptivas) podemos utilizar el

cuestionario de McGill, formado por 78 adjetivos agrupados en 20 categorías para describir
el dolor. También se pone la localización y se valora la intensidad con una escala numérico -
verbal de 5 puntos.

B. Aspectos psicológicos relacionados con el dolor

b.1. Variables psicofisiológicas, implicadas en el proceso de activación autonómica (tensión

electromiográfica, temperatura periférica, frecuencia cardíaca y conductancia de la piel)

b.2. Variables conductuales, dado que la disminución de la actividad física, social y laboral
es el principal factor en la cronificación del dolor (“conductas de dolor”)

b.3. Variables emocionales, en el momento inicial del padecimiento del dolor es frecuente la
ansiedad y la ira, cuando está cronificado suele aparecer la depresión, que podremos medir
con el Hospital Anxiety and Depression Scale, el BDI o el Inventario de Expresión de Ira de
Spielberger.

b.4. Variables cognitivas, que son creencias acerca del dolor que influyen en la implicación
y adherencia al tratamiento, y que podremos evaluar con el Pain Be liefs Questionnaire.
También podemos pasar cuestionarios sobre las estrategias de afrontamiento, como el
Coping Strategies Questionnaire. Se destaca la importancia del pensamiento catastrofista,
como reacción ante el dolor negativo y desproporcionado, que está formado por tres
componentes: la magnificación, la rumiación y la indefensión. Podemos medir este tipo de
pensamiento mediante dos escalas: la Pain Catastrophizing Scale y el Coping Strategies
Questionnaire.

4. Tratamiento del dolor crónico

Se ha destacado la utilidad de la aproximación cognitivo-conductual. La intervención

psicológica debe centrarse en la aceptación del trastorno crónico y en aprender estrategias
para reintegrarse a la vida normal, a pesar del dolor.

A. Técnicas de regulación fisiológica

Podemos utilizar el biofeedback, que actúa de forma directa sobre la respuesta fisiológica
relevante al síndrome del dolor demostrándose superior a la relajación, o la relajación que
reduce la actividad musculoesqueletal y disminuye la actividad adrenérgica aumentando la
actividad parasimpática (útil en el tratamiento directo de cefaleas, como migraña,
tensionales o mixtas).

La relajación es eficaz como estrategia de afrontamiento en el dolor de espalda, la artritis y

otros síndromes de dolor crónico no neoplásicos.

B. Tratamiento de aspectos conductuales

Fordyce (1976,78) propone un programa de tratamiento dirigido a la extinción de la

conducta de queja y evitación, incrementando gradualmente las actividades adecuadas, con
una progresiva reducción del uso de analgésicos.

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Los pacientes deben cumplir cinco criterios:
- tener una cronicidad mínima de 4 meses
- que la conducta de dolor esté reforzada
- que se puedan instaurar conductas adaptativas alternativas
- que no exista una causa orgánica o esta sea minima
- que se puedan modificar las contingencias de refuerzo.

Keefe y Lefevbre (1994) diferencian cuatro procedimientos:

- programación gradual de actividad y ejercicio, para combatir el sedentarismo
- el refuerzo social, con la reorganización de las contingencias de refuerzo
- la reorganización de las contingencias de la medicación (disminución gradual de
analgésicos)
- el entrenamiento en técnicas de autocontrol (autoobservación, reconocimiento de
señales de peligro para poner en marcha estrategias aprendidas, autorefuer zo)

La reducción del dolor será del 20-30%.

C. Tratamiento de aspectos emocionales

La ansiedad y la depresión pueden ser causa y efecto del propio dolor, pero también puede
reducirse el dolor y que no haya alteraciones emocionales (o viceversa). Existe un bucle
dolor-ansiedad-dolor que se retroalimenta.

Pero es más frecuente la depresión, consecuencia lógica del estilo de vida característico de
los pacientes con dolor crónico (evitación de actividades y pérdida de refuerzos). La
depresión aumenta las cogniciones negativas autoreferidas.

Por eso, en los programas de tratamiento del dolor crónico se incluyen técnicas para la
depresión como la programación de actividades reforzantes y la reestructuración cognitiva.

D. Técnicas cognitivas

Como adaptación de las técnicas de inoculación del estrés, en que diferenciamos tres fases:
de educación, de adquisición de habilidades y de aplicación práctica.

Se propone un programa cognitivo-conductual en grupo con siete objetivos:

- combatir la desmoralización (de insoportable a manejable)
- enseñar técnicas de afrontamiento
- ayudar a reconceptualizar la perspectiva ellos mismos (pasivos / reactivos / indefensos
vs activos / competentes / con iniciativa)
- ayudar a aprender asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conductas
(identificar y alterar patrones automáticos desadaptativos)
- enseñar habilidades específicas de afrontamiento
- alentar la autoconfianza
- ayudar a anticipar problemas y generar soluciones (facilitar el mantenimiento y la
generalización).

Se propone una intervención multicomponente (educativo, adquisición de habilidades,

puesta a prueba) con dos componentes cognitivos (autoinstrucciones, técnicas
imaginativas).

Son procedimientos que se enmarcan en una terapia de exposición y de aceptación y

compromiso.

La hipnosis ha acreditado su capacidad para reducir el dolor agudo, pero en el crónico no

hay estudios controlados.

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E. Consideraciones generales

- Ansiedad, miedo y nivel de activación

Hemos de abordar las respuestas de evitación generadas por el dolor mediante la
exposición a situaciones, actividades y estímulos que generen ansiedad, miedo o malestar.
Se incluyen tratamientos desde la perspectiva de la terapia de aceptación y compromiso.

- Definición adecuada a las características del paciente

Los pacientes disfuncionales responden mejor a tratamientos como el biofeedback o
estrategias de afrontamiento. Podemos diferenciar dos grupos de pacientes: los que tienen
una afectación severa por el dolor en que actuaremos sobre aspectos emocionales y los que
presentan problemas interpersonales, sociales o un afrontamiento inadecuado.

- Prevención secundaria
Un momento crítico es el paso de una condición normal de dolor a la cronificación. Se ha
aplicado a lumbalgia y a artritis reumatoide.

- Diversificación de recursos
Podemos diferenciar dos vías alternativas: el entrenamiento de cuidadores informales y el
uso de tecnologías de comunicación. Es esencial la implicación de los familiares.

- Duración del tratamiento

Las medidas paliativas deben prolongarse. Es esencial la psicoeducación y seguimiento del
tratamiento.

5. Programa de tratamiento propuesto

5.1. Tratamiento individual del dolor

Primero realizaremos un análisis conductual, después planificamos los objetivos y, por

último, elegimos las técnicas a utilizar. Los datos pueden recogerse o bien mediante
autorregistros o durante una entrevista, dado que serán elementos básicos para planificar
la intervención.

Debemos valorar el concepto que el paciente tiene de su problema de dolor, elaborando un

esquema explicativo que sea compartido por el paciente y el terapeuta.

El esquema de la relación funcional del dolor incluye factores desencadenantes de tres

tipos: psicosociales (situación de estrés, déficit de habilidades de afrontamiento),
ambientales y biológicos. Estos factores interactúan con la predisposición biológica, lo que
genera una respuesta estereotipada de activación que incrementa la tensión muscular y
produce una vasoconstricción periférica, generando dolor. El dolor tiene las siguientes
consecuencias: conductas de dolor, inactividad, ansiedad, depresión, pensamientos de
incontrolabilidad y catastrofismo, insomnio y consumo excesivo de tabaco y alcohol.

Es aconsejable comenzar por técnicas que ayuden a fomentar la credibilidad y la adherencia

al tratamiento:

Primero, objetivos fisiológicos, mediante relajación

Segundo, objetivos conductuales, mediante incremento de las actividades
Tercero, objetivos cognitivos, mediante control o redirección de la atención y
reestructuración cognitiva.

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5.2. Programa de tratamiento estandarizado

A) C. Phillips (1988,1991), propone un grupo ambulatorio de 4 a 7 pacientes.

Sus criterios de inclusión son los siguientes:

- dolor crónico e incapacitante
- reducción de las actividades diarias y del ejercicio físico
- intensa respuesta emocional a la experiencia de dolor
- depresión ligera – moderada
- ganancias ambientales por la emisión de conductas de dolor
- carencia de estrategias específicas de afrontamiento activo.

Las estrategias utilizadas son:

- relajación
- incremento de actividades
- independencia de drogas
- reducción de la hipereactividad emocional
- focalización de la atención
- asertividad
- revaloración del dolor
- habla interna
- distribución del trabajo y no evitación de actividades.

Dura 9 semanas, con una sesión semanal de una hora y media de duración. En cada sesión
encontramos cuatro fases: la revisión de tareas para casa, la presentación didáctica del
tema, la introducción y práctica de estrategias terapéuticas presentadas y la asignación de
tareas.

Cada paciente elige y práctica estrategias en función de la eficacia de cada caso. La eficacia
se valora a lo largo de la intervención, con registros del dolor y diferentes cuestionarios.

B) Comeche y Vallejo en su tratamiento de la fibromialgia proponen realizar 10 sesiones

grupales con 8-12 pacientes, con una sesión semanal de dos horas de duración, que se
distribuyen de la siguiente manera:

Primera, introducción al tratamiento o psicoeducación, con autorregistro del dolor

Segunda, relajación con sugestión de calor o pesadez
Tercera, emociones, trabajando con la respiración como medio de regular estas
Cuarta, actividades diarias y dolor
Quinta, síntomas asociados como el insomnio o la disfunción sexual
Sexta, solución de problemas
Séptima, pensamientos negativos
Octava, focalización atencional
Novena, deterioro intelectual (fomentar la memoria)
Décima, revisión e integración.

Ha demostrado su eficacia para mejorar los problemas emocionales, disminuir los

pensamientos rumiativos y mejorar la percepción de autoeficacia.

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6. Perspectivas futuras

6.1. Complejidad del dolor crónico y de su abordaje

El dolor crónico es el resultado de un fallo en el sistema natural de analgesia ligado a

condiciones sensoriales concretas y adicionalmente a una falta de recursos personales para
afrontar sus implicaciones vitales.

Las técnicas de biofeedback reactivan el sistema de autorregulación (es un tratamiento

empíricamente validado para tratar las cefaleas tensionales). La facilitación de información
sensorial próxima al origen del dolor facilita el reajuste del sistema de modulación natural
del dolor. La hipnosis también actúa sobre la capacidad de neuromodulación del dolor
(modifica la actividad EEG, disminuyendo la beta y aumentando la alfa).

6.2. Regulación del dolor como sistema

Existe una desregulación cuando el sistema falla en respuesta a determinado estresor, tal
como propone la “metáfora del fallo”. Un índice relevante de dicha desregulación en el
sistema nervioso autónomo es la variabilidad cardíaca.

6.3. Aceptación del dolor

Huir del objeto fóbico reafirma el miedo, en el caso del dolor su aceptación y la
contemplación de las respuestas fisiológicas asociadas son una vía para reducirlo.

Es necesario partir del dolor y del malestar por él generado para superar la situación, tal
como proponen las terapias de aceptación y compromiso.

La aceptación supone la determinación de no dejar que el dolor dirija la vida, buscando

centrarse en lo que acontece realmente. Recuperar el control de la propia vida traerá una
mejora en la autoestima personal y la posibilidad de afrontar el problema relacionado con
las limitaciones impuestas por el dolor.

El catastrofismo es la magnificación de los aspectos negativos, siendo una variable clave en

el acercamiento cognitivo- conductual al dolor. Puede ser útil para medir de forma indirecta
los cambios terapéuticos en cuanto a promover actividades y reducir el dolor.