TEMA 10.

DISFUNCIONES SEXUALES

1. Definición, clasificación y epidemiología

Las disfunciones sexuales son problemas fisiológicos, cognitivos, afectivos o motores que
dificultan disfrutar satisfactoriamente de la actividad sexual. El DSMI-IV-TR diferencia
cuatro categorías:

a) Trastornos del deseo sexual

b) Trastornos de la excitación sexual
c) Trastornos del orgasmo
d) Trastornos sexuales por dolor

Cada disfunción puede caracterizarse según varias dimensiones:

- permanente o adquirida
- generalizada o específica
- total o parcial.

Consideraciones:

- es frecuente la comorbilidad y el solapamiento de diagnósticos

- se asocia al eje I
- el diagnóstico se basa en autoinformes
- enfoque reduccionista (escasa importancia de aspectos cognitivos, sociales o
interpersonales)

En hombres es frecuente el trastorno de erección y la eyaculación precoz y en mujeres el

trastorno por deseo sexual hipoactivo y el trastorno orgásmico.

2. Factores etiológicos

A) Biológicos, de riesgo directo como los trastornos vascualres, diabetes, otros trastornos
del sistema nervioso central y periférico, niveles hormonales, alcoholismo o fármacos, o
de riesgo indirecto, como la edad o fumar.
B) Psicológicos o personales, como la falta de información y educación sexual, los
problemas o trastornos psicológicos, el miedo o ansiedad u otras emociones negativas y
la experiencia sexual traumática.
C) De relación, como los problemas de pareja, de comunicación, de falta de atracción
física, o un repertorio conductual sexual restringido
D) Sociales o culturales, como las directrices religiosas, el aprendizaje y educación infantil,
las expectativas diferentes entre hombres y mujeres o la presión por la realización.

Una adecuada actuación clínica supone tomar un enfoque biopsicosociocultural.

Hawton (1988) diferencia entre factores predisponentes (información inadecuada, modelos

paternos problemáticos, experiencia sexual traumática, inseguridad, castigo o
descalificación, expectativas inadecuadas), factores precipitantes (experiencia sexual
inadecuada, problemas de relación, comportamiento inadecuado, disfunción sexual en la
pareja, etc) y factores de mantenimiento (información sexual inadecuada, ansiedad o
miedo, anticipación de fracaso, culpabilidad, problemas de pareja, etc).

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3. Evaluación

La evaluación debe ser individual de cada miembro de la pareja y conjunta. Tiene tres
objetivos (Wincze y Carey, 2001):

a) Entender y caracterizar con precisión el problema

b) Identificar los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores
c) Establecer la línea – base del funcionamiento sexual.

Las cuatro áreas de evaluación son la biológica, la psicológica, la sexual y la de pareja.

Las técnicas y procedimientos son:

a) Entrevista, primero al supuesto paciente solo, después al otro miembro de la pareja y

finalmente conjunta.

Los objetivos son establecer una adecuada relación terapéutica, recoger información
personal general, obtener una descripción del problema, de su evolución y de sus
determinantes, evaluar la historia psicosexual del paciente, evaluar el funcionamiento
psicológico general, descartar los determinantes biológicos e identificar la calidad de la
relación de pareja.

b) Autoinformes (ver Tabla 9, p. 580)

c) Observación y autoobservación (de la conducta sexual, cognitiva y motora)
d) Evaluación psicofisiológica (identificar si hay capacidad de respuesta sexual y la
capacidad de determinados estímulos)
e) Evaluación médica (identificar si hay factores orgánicos que provoquen o faciliten el
problema).

La formulación del problema y devolución de información incluirá el análisis funcional y el

desarrollo y comprobación de las hipótesis explicativas, así como marcar unos objetivos
principales de la devolución:

- facilitar el mejor entendimiento del problema

- introducir optimismo en el resultado de la terapia
- comprobar que la información se ha interpretado correctamente
- proporcionar la base racional para el abordaje terapéutico
- mejorar la comunicación y la participación activa
- establecer el marco y directrices de la intervención.

4. Tratamiento de la disfunción sexual

Masters y Johnson en 1970 proponen un programa de intervención intensivo, de corta

duración (2-3 semanas), que obtiene un 80% de éxitos.

A. Consideraciones previas al tratamiento

- Aclarar los conceptos erróneos acerca de la sexualidad

- Tener en cuenta las condiciones que dificultan la terapia sexual (espejismo de la
medicación, autodiagnóstico, simplicidad en la explicación, no realizar tareas para casa,
limitaciones culturales o religiosas y relaciones fuera de la pareja)
- Como orientación general para el tratamiento consideramos las siguientes: el desarrollo
y mantenimiento de la disfunción es un problema que afecta a la pareja, es necesario
proporcionar información y educación sexual a ambos miembros, es necesario disminuir
la ansiedad asociada a la interacción sexual, es determinante aumentar la comunicación
y mejorar la relación de pareja y los tratamientos deben incluir una parte práctica en el
desarrollo de nuevas conductas sexuales y de relaciones sociales

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- El objetivo principal de la terapia sexual es crear o restablecer el bienestar y la
satisfacción sexual y los específicos son conseguir un consenso con la pareja, establecer
objetivos escalonados o secuenciales y señalar la conducta a realizar como el objetivo y
no sus logros o resultados.

En cuanto a la estructura de la terapia sexual podemos diferenciar cinco fases:

I. Evaluación y diagnóstico de disfunción

II. Información y educación sexual
III. Tratamiento general (mejora de la sexualidad)
IV. Tratamiento específico
V. Valoración y seguimiento.

Sus componentes básicos son los siguientes:

- Educación sexual (centrar el objetivo principal en disfrutar de la sexualidad en la

interacción con la pareja, con independencia de los logros o realizaciones concretas
- Preparación del ambiente (condiciones personales y ambientales que faciliten las
conductas sexuales deseadas)
- Focalización sensorial y sexual (la focalización sensorial busca aprender a desarrollar la
propia sensibilidad en la relación de pareja, reduce la ansiedad ante la interacción
sexual, mejora la intimidad y la comunicación de pareja, mientras que la focalización
sexual facilita la respuesta de excitación sexual en ambos miembros de la pareja)
- Entrenamiento en comunicación
- Reorganización cognitiva (presencia de concepciones, actitudes o pensamientos
erróneos con respecto al sexo).

B. Programa general de tratamiento

b.1. Masters y Johnson

Consideraciones básicas:

- la sexualidad es una función natural

- la disfunción no es el resultado de un trastorno psíquico subyacente
- son conductas aprendidas (por educación o por las propias experiencias sexuales)
- se prohíbe imputar culpas o hacer responsable al otro
- la sexualidad es un aspecto más de la relación de convivencia con la pareja, no el único

Consideraciones específicas:

- es necesaria una evaluación individualizada

- el tratamiento está dirigido a la pareja
- requiere que ambos participen y se involucren activamente
- los terapeutas deben ser dos y de distinto sexo
- es necesario integrar los datos psicológicos, sociales y biológicos (enfoque
biopsicosocial)
- el enfoque terapéutico es rápido e intensivo

Se diferencian tres bloques:

- Evaluación y diagnóstico, los tres primeros días

- Focalización sensorial y sexual, para disfrutar de la intimidad y localizar zonas
corporales y estímulos agradables
- Tratamiento específico, en el caso de la eyaculación precoz sería la técnica de
compresión o compresión basilar; en el de la disfunción eréctil, desde la focalización
sensorial a la sexual; en el de la inhibición o retraso en la eyaculación el tratamiento
será escalonado (sola, sola delante de la pareja, manual por parte de la pareja, manual

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 con posterior penetración), en el del vaginismo, los dilatadores vaginales; y en la
anorgasmia, la exploración y estimulación de órganos genitales, afrontar la ansiedad de
realización (rol del espectador), facilitar la comunicación sexual y reducir la inhibición.

b.2. Programa de Hawton (1988).

Se basa en tres principios generales: proporcionar un enfoque estructurado, identificar los

factores que mantienen la disfunción sexual y proveer de técnicas específicas. Se realiza en
régimen ambulatorio, con un solo terapeuta.

El procedimiento básico consiste en cuatro fases:

- focalización sensorial no genital (3 a la semana)

- focalización sensorial genital
- contención vaginal
- contención vaginal con movimiento

b.3. Acercamientos médicos

- En el caso de la disfunción eréctil se diferencian tres niveles de acción escalonados: la

inhibición de PDE-5, otros fármacos o el dispositivo de vacío; la inyección
intracavernosa de prostaglandina E1 y la intervención quirúrgica
- En el caso de la eyaculación precoz, antidepresivos tricíclicos, ISRS o la Dapoxetina, el
único específico
- En el caso del deseo sexual femenino, fármacos que aumenten la excitabilidad
(lubricación, riego vaginal…) y terapia de sustitución de testosterona

b.4. Otros procedimientos específicos:

- Para la disfunción orgásmica en mujeres, en dos fases: obtención en solitario y

generalización a la pareja (para Graber y Graber, 1975, este es el orden correcto)
- Para la disfunción eréctil en hombres, Kaplan en 1974 propone dar y recibir placer sin
exigencias, eliminar el temor al fracaso, eliminar los pensamientos obsesivos, darse
permiso para ser egoísta y establecer el coito.

5. Programa de tratamiento

A. Aspectos prácticos

Se realiza una sesión a la semana de 60 a 30 minutos, con las siguientes indi caciones
generales:

- instrucciones claras
- discusión sobre las dificultades
- evaluar tareas y avances
- analizar fallos y errores
- no aplicar la siguiente fase si no se ha superado la anterior
- no permitir tareas prohibidas
- efectuar predicciones acerca de los resultados probables de cada tarea
- sesiones periódicas de evaluación.

Destacaremos los siguientes aspectos específicos:

- programa adaptado a las necesidades y ritmo del progreso

- iniciar el programa con la idea de partir de cero
- realizar una reestructuración importante de las actividades cotidianas individuales
- son de esperar fallos, errores y retrasos
- se destaca el papel activo de la pareja

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- y la confidencialidad de la información.

Evaluación pretratamiento:

- que no haya una causa orgánica específica

- que no haya problemas psicopatológicos graves
- que no haya problemas concomitantes en la relación de pareja (excepto de
comunicación sexual)
- elaborar una historia con los factores de mantenimiento actuales y probables factores
de aparición y desarrollo
- que haya la motivación suficiente y los recursos personales y ambientales necesarios.

El patrón típico de una sesión clínica incluye el análisis y evaluación de la tarea de la

semana anterior. En la última sesión tendremos dos objetivos: valorar la efectividad final
del tratamiento y proporcionar instrucciones de afrontamiento ante la reaparición del
problema.

En la valoración de los resultados finales hemos de considerar:

- la estimación del cambio en el problema

- el grado de satisfacción con la relación sexual
- el grado de ajuste general en la relación.

Para una evaluación más específica utilizaremos el cuestionario Inventario de Interacciones

Sexuales antes y después.

Posteriormente daremos una o dos sesiones de seguimiento (a los 3 y a los 6 meses).

B. Desarrollo del programa

Las fases son cinco:

- Educación
- Focalización sensorial
- Focalización genital
- Penetración
- Coito.

6. Consideraciones y conclusiones

Se ha realizado más esfuerzo para el desarrollo de tratamientos eficaces para las

disfunciones masculinas, como los problemas de erección,, que las femeninas.

En su origen había un reduccionismo médico (todo se arreglaba con fármacos) pero

también sexual (lo importante era el buen funcionamiento mecánico). Esto cambió con
Masters y Johnson que enfatizaron los problemas de pareja.

El aspecto problemático es la escasez de modelos explicativos (no conocemos los procesos

de cambio).

A. Consideraciones

Existe un común acuerdo en que el tratamiento debe ser breve, centrado en el sítoma más
relevante y dirigid a modificar la conducta sexual.

Si se necesita utilizar una pareja de terapeutas no está claramente justificado en la eficacia

de la terapia.

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Se obtienen mejores resultados con sesiones semanales (e incluso en disfunciones
masculinas, mensuales).

B. Los procedimientos de autoayuda, como la biblioterapia, no son suficientemente

eficaces

C. Se ha intervenido con otras poblaciones, con psicopatología concomitante

D. Se prefiere un enfoque multidisciplinar, urología-andrología- ginecología-

endocrinología- psiquiatría.