TEMA 13.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

1. Introducción

El sueño es una función corporal básica al servicio de la homeostasis o regulación del

organismo para la recuperación del desgaste físico y psíquico. Necesitamos un promedio de
7-8 horas diarias (para el recién nacido implica ¾ partes del día mientras que el anciano
duerme una media de 6 horas).

Podemos diferenciar dos tipos de sueño:

a) el de ondas rápidas o REM, caracterizado por atonía muscular y movimientos oculares

rápidos (de ahí que se le denomine sueño paradójico)
b) el de ondas lentas o no-REM en el que podemos diferenciar cuatro estadios: de
adormecimiento o de transición vigilia-sueño, sueño libero en que disminuye el ritmo
respiratorio y la frecuencia cardíaca, la primera fase del sueño profundo caracterizados
por ondas delta de gran amplitud que ocupan un 20-50% del tiempo y la segunda fase
del sueño profundo con ondas delta durante más del 50% del tiempo.

Los cuatro estadios del sueño lento más el sueño REM se repiten 4 o 5 veces durante la
noche con una duración media cada ciclo de 90 minutos. En el último tercio del sueño la
proporción de REM es mucho mayor y el sueño profundo llega a desaparecer en los últimos
ciclos.

2. Características de los principales trastornos del sueño

Los trastornos del sueño pueden clasificarse en cuatro apartados:

a) primarios
b) debidos a enfermedad médica
c) relacionados con otro trastorno mental
d) inducido por sustancias.

Los trastornos primarios del sueño son consecuencia de la alteración en el mecanismo del
ciclo sueño-vigilia. Diferenciamos dos tipos:

a) Disomnias, en que el trastorno afecta a la cantidad, la calidad o el horario del sueño,

entre estas tenemos el insomnio (de inicio y de mantenimiento), la hipersomnia
(narcolepsia y apnea del sueño) y trastornos del ritmo circadiano (jet lag)
b) Parasomnias, en que se producen conductas problemas durante el sueño, es el caso de
los terrores nocturnos y sonambulismo durante el sueño no REM y de las pesadillas
durante la fase REM.

2.1. Insomnio primario

Consiste en una dificultad persistente para iniciar o mantener el sueño reparador, lo que
produce un malestar clínicamente significativo o deterioro que dura más de un mes y que
no es consecuencia de un trastorno psiquiátrico, de una enfermedad médica o de la ingesta
de sustancias. Se produce un mínimo de 3 noches a la semana y genera angustia o
incapacidad diurna.

Podemos diferenciar tres tipos de insomnio: a) de conciliación o inicio, b) intermedio o de

mantenimiento y c) tardío o terminal.

Los estudios polisomnográficos han demostrado un incremento del estadio 1 y un descenso

en las etapas 3 y 4.

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Las quejas por insomnio tienen una prevalencia de 30-45%, pero el insomnio crónico o
persistente sólo afecta a un 10-15%. Los problemas de insomnio primario afectan de 1 a
10% de la población, siendo más frecuente en mujeres e incrementándose con la edad.

2.2. Hipersomnias

Consiste en una somnolencia excesiva como síntoma principal, lo que ocurre en dos
trastornos primarios del sueño: la narcolepsia y el síndrome de apnea obstructiva.

La narcolepsia supone la aparición de episodios irresistibles de sueño diurno (ataques de

sueño) con uno de los siguientes síntomas:
- cataplejía o episodios súbitos y breves de pérdida bilateral del tono muscular (asociado
a emociones intensas)
- intrusiones recurrentes de fenómenos característicos del sueño REM (alucinaciones
oníricas o parálisis del sueño) en la transición sueño-vigilia.

Deben suceder a diario como mínimo durante 3 meses (2-6 episodios al día).

Se ha atribuido su etiología a la falta de un péptido cerebral, la orexina, en el líquido en

cefalorraquídeo. Su prevalencia oscila entre 0.2 y 0.16%, igual en hombres que en
mujeres.

La apnea obstructiva consiste en la aparición de episodios repetitivos de obstrucción de las

vías respiratorias, con paradas de 20 a 30 segundos que alternan con ronquidos, lo que
produce somnolencia diurna, dolor de cabeza, irritación de la garganta y sequedad bucal.
El sueño no es reparador, siendo más frecuente en hombres y en personas obesas.

2.3. Pesadillas

Son sueños terroríficos de larga duración, bien estructurados y centrados en situaciones

que suponen una amenaza. Se producen durante la fase REM, sobretodo en la segunda
mitad de la noche.

Tiene una prevalencia del 50%, pero es un problema cuya frecuencia oscila entre 3 y 8%
en la vida adulta y en niños de 3 a 5 años la prevalencia puede llegar al 50%.

2.4. Terrores nocturnos

Son episodios de despertar brusco, precedidos de llanto o de un grito de angustia, que se

producen durante el sueño de ondas lentas (el no REM), en el primer tercio de la noche.
Existe una elevada activación autonómica, por lo que no responde a la tranquilización y
supone confusión.

En la infancia su prevalencia es de 30-40%, siendo recurrentes sólo en un 1-6%. En adultos

su frecuencia es inferior al 1%.

Se ha encontrado cierta predisposición genética (antecedentes familiares).

2.5. Sonambulismo

Supone un conjunto de comportamientos complejos que se producen durante el sueño no

REM; en el primer tercio de la noche. La prevalencia es de 10-30% en niños, aunque sólo
un 1-5% cumplen los criterios diagnósticos. Es más frecuente entre los 10 y los 14 años y a
menudo se asocia a terrores nocturnos, lo que sugiere que se trata de una misma patología
subyacente, siendo el terror más severo y el sonambulismo más leve.

3. Modelos explicativos

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3.1. Modelo de cronificación de los problemas de sueño

Propuesto por Spielman y Glovinski en 1991 explica el insomnio por el modelo diátesis -
estrés, de manera que si a factores predisponentes se le añade una situación de estrés se
genera un episodio agudo de insomnio que produce conductas desadaptativas que acaban
perpetuando el trastorno de insomnio, haciéndolo crónico.

Entre los factores de riesgo destacan el ser mujer, tener una edad avanzada, tener historia
familiar y una alta activación neurovegetativa (vulnerabilidad).

El factor precipitante es el estrés que genera conductas desadaptadas que perpetúan y

cronifican el problema. Un ejemplo de factor perpetuante sería el incremento del tiempo de
permanencia en la cama, así como conductas realizadas en la cama que no sean dormir
como leer, ver la tele u oír la radio.

3.2. Modelo integrador del insomnio

Propuesto por Morin en 1998 se basa en el esquema E – O – R – consecuencia, como

análisis funcional micro, en que se considera la activación como un antecedente que
interrumpe la secuencia natural de relajación y somnolencia, tanto a nivel fisiológico
(aumento de la tasa cardíaca y de la tensión) como cognitivo (pensamientos intrusivos).

La activación tiene un papel causal pero también exacerba y mantiene.

Las cogniciones disfuncionales y los hábitos desadaptativos producen una retroalimentación

que contribuye a mantener la activación, poniendo en marcha conductas compensatorias
que a medio y largo plazo interfieren y perpetúan el problema de sueño.

Enfatizan la importancia del condicionamiento de conductas de no dormir asociadas con el

dormir, como ver la tele.

Las consecuencias del insomnio (alteraciones diurnas) contribuyen a recordar los problemas
de sueño y a incrementar la activación. Se asume la incontrolabilidad del insomnio y se
altera el estado de ánimo, se incrementa la activación cognitiva que contribuye a exacerbar,
mantener y perpetuar el insomnio.

3.3. Modelo conductual interactivo del sueño

Propuesto por Buela-Casal y Sierra en el 2001, destacan cuatro dimensiones: de tiempo

(¿cuándo y cuánto?), de organización (¿cómo?), de conducta (¿qué hace?) y de ambiente
(¿dónde?).

4. Evaluación

Incluye procedimientos subjetivos como la entrevista, autorregistros y cuestionarios.

4.1. La entrevista clínica

Permite elaborar la historia de sueño, podemos utilizar alguna elaborada como la Insomnia
Interview Schedule (ver tabla 2).

Si realizamos una entrevista abierta hemos de preguntar sobre:

- características del trastorno o del problema (descripción, frecuencia, duración)

- historia del problema
- horarios de sueño
- costumbres, hábitos y rituales
- hábitos que pueden afectar

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 - condiciones del dormitorio
- preocupaciones y/o alteraciones emocionales
- comportamiento y actitud de los allegados
- repercusiones
- otros tratamientos.

4.2. Autorregistros del sueño

Incluyen datos objetivos y parámetros subjetivos, a cumplimentar a la mañana siguiente,

de manera que las dos primeras semanas nos sirvan de línea base para comparar lo s datos
durante la intervención y constatar la progresión del tratamiento.

4.3. Cuestionarios

Son autoinformes como la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE), el Índice de Calidad de

Sueño de Pittsburg, el Índice de Deterioro del Sueño y la Escala de Cre encias y Actitudes
sobre el Sueño.

4.4. Procedimientos objetivos

Podemos utilizar la polisomnografía nocturna (proporciona información objetiva sobre la

arquitectura del sueño, permitiendo detectar alteraciones no fácilmente detectables por
procedimientos subjetivos; utiliza el EEG, EMG y el EOG, pudiendo detectar la presencia de
apneas) o la actiografía de muñeca (registra la actividad motora, dándonos parámetros
sobre la continuidad del sueño).

5. Tratamiento

5.1. Insomnio

La primera línea de actuación es la intervención médica. El tratamiento farmacológico es

insuficiente, de aquí que se requiera de una intervención cognitivo-conductual. El primer trabajo
en este sentido es de los años 70/80, siendo la primera vez que se evalúa un procedimiento
terapéutico aislado, en el que se demuestra la eficacia de un programa multicomponente, tanto
a nivel individual como grupal. Este tratamiento era eficaz tanto para el insomnio primario como
para el secundario a otros trastornos mentales severos (se ha determinado que un insomnio no
tratado es un factor de riesgo para las recaídas del trastorno primario y para los intentos de
suicidio).

Los tratamientos propuestos son:

a) La relajación es uno de los tratamientos bien establecidos, especialmente la relajación

muscular progresiva debido al elevado nivel de activación fisiológica, de aquí que forme
parte del tratamiento cognitivo-conductual del insomnio.
b) Asimismo se requiere del control de estímulos, para regular el horario de sueño y
restringir la realización de actividades incompatibles con el dormir, siendo también un
tratamiento bien establecido y un componente relevante del tratamiento cognitivo-
conductual para el insomnio.
Se realizan una serie de recomendaciones para asociar el sueño a la cama, al
dormitorio y a la hora de acostarse:
- Irse a la cama sólo con sueño
- No quedarse en ella despierto más de 15 o 20 minutos (si es más, nos levantamos
y realizamos alguna actividad de relajación)
- Regular los horarios
- No dormir durante el día

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 - Utilizar la cama sólo para dormir
- Realizar conductas rutinarias y relajantes antes de acostarse
c) La higiene del sueño es un procedimiento educativo que pretende mejorar los factores
ambientales relacionados con el sueño y los hábitos inadecuados. Como técnica sola
tiene una eficacia limitada pero esta mejora cuando se combina con otras técnicas
(aislado se considera en fase experimental).
Supone dar una serie de pautas como:
- No ingerir bebidas estimulantes entre 4 y 6 horas antes de acostarse, ni fumar, ni
tomar alcohol
- Cenar de manera ligera y tomar un vaso de leche antes de ir a dormir (contiene
triptófano)
- Realizar un ejercicio físico regular durante el día pero evitar el ejercicio intenso 3 o
4 horas antes de dormir
- Regular los factores ambientales en cuanto a ruido o temperatura
d) La restricción del sueño, propuesta por Spielman, consiste en reducir la cantidad de
tiempo que pasamos en la cama, retrasando la hora de acostarse de tal manera que la
permanencia total de horas en la cama coincida con el número de horas de sueño (se
va adelantando cada vez la hora de acostarse e incrementando el tiempo de
permanencia en la cama). Se utiliza en combinación con el control de estímulos o con la
higiene del sueño, siendo un tratamiento probablemente eficaz pero empíricamente
validado como componente de un programa multicomponente.

Podemos decir, por tanto, que la terapia cognitivo-conductual del insomnio incluye el control de
estímulos, la restricción del sueño, la relajación, la terapia cognitiva y la higiene del sueño. En
un metaanálisis realizado por Okajima y colaboradores en el 2001 encontraron que la eficacia
era alta para tratar el insomnio crónico de manera que podemos considerarlo un tratamiento
bien establecido. Podemos medir sus resultados de manera subjetiva mediante diarios de sueño
y auto informes y de manera objetiva mediante la polisomnografía o la actiografía.

5.2. Hipersomnias

Para la narcolepsia, que genera somnolencia diurna, se utiliza la programación de siestas diarias
diurnas de 10 a 30 minutos realizadas 2 o 3 veces al día como tratamiento en fase
experimental, pero que aumenta su eficacia si se combina con un horario regular de sueño
nocturno.

Para la apnea obstructiva además de tener el CPAP como tratamiento con apoyo empírico, se
ha visto que una intervención conductual puede mejorar la adherencia a este. En el caso de la
apnea hemos de influir para modificar el estilo de vida, en cuanto a la pérdida de peso
(disminuyendo este un 10% se reducen un 26% las apneas) y cambiando la postura del cuerpo
al dormir. Son tratamientos que están todavía en fase experimental. Se incluyen también
tratamientos para el control del consumo de alcohol, de tabaco y de fármacos depresores.

5.3. Pesadillas

La primera estrategia que se desarrolló para las pesadillas fue la desensibilización sistemática
en imaginación, con 11 -13 sesiones. Comparando con un grupo control sin tratamiento y con
un grupo al que se le hizo relajación se demostró una eficacia diferencial de la desensibilización
en sólo 5 o 6 sesiones, de aquí que se considere un procedimiento bien establecido. En cambio
la desensibilización sistemática de autocontrol y la de movimientos oculares están en fase
experimental.

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En los años 70 se había utilizado la exposición masiva o inundación, pero de momento se
consideran en fase experimental. La autoexposición a recuerdos, propuesta por Burges en los
años 90, es una estrategia probablemente eficaz.

La IRT (“Imagery Rehearsal Therapy” – repaso de imágenes en imaginación”) es un

tratamiento bien establecido para las pesadillas primarias recurrentes y para las secundarias.
Un 70% mejoran de manera clínicamente significativa y hasta un 90% muestran mejoría si se
utiliza frecuentemente, manteniéndose las ganancias entre 18 y 30 meses.
Normalmente se realiza en grupo de 4 a 8 pacientes, con tres sesiones, las dos primeras de tres
horas de duración para dar información y para el aprendizaje de la técnica y la tercera de una
hora de duración para la evaluación.
Los pasos específicos de esta técnica son:
- Seleccionar la pesadilla y escribirla
- Elaborar una nueva versión
- Repasarla mentalmente durante 3 meses dedicando de 5 a 20 minutos diarios
(podemos hacer simultáneamente un máximo de tres pesadillas).

Se ha utilizado también la hipnosis para adultos y niños, lo que disminuye y elimina la

ocurrencia de pesadillas. Es un tratamiento que está todavía en fase experimental.

5.4. Terrores nocturnos y sonambulismo

Son dos parasomnias que se producen durante el sueño no REM, es decir, el de ondas lentas,
en el primer tercio de la noche, suponiendo ambas una pérdida de contacto con la realidad, y
requiriendo ambas (tanto los terrores nocturnos como el sonambulismo) de tranquilizar,
reconducir a la cama y sobre todo de no despertar al sujeto.
Son más probables cuando hay una alteración del ritmo sueño-vigilia, privación del sueño,
activación emocional o consumo de ansiolíticos o alcohol.
El paciente debe:
- Regular sus horarios
- Evitar ansiolíticos y alcohol
- Evitar actividades que puedan alterarle emocionalmente durante la tarde-noche.

Existen dos estrategias en fase experimental: los despertares programados y el uso de

procedimientos hipnóticos.

Los despertares programados suponen primero observar para registrar la hora de aparición del
episodio de terror o de sonambulismo durante dos semanas y segundo despertar al sujeto
ligeramente entre 15 y 30 minutos antes de la hora habitual del episodio. Este tratamiento se
mantiene hasta 7 noches seguidas sin episodios y luego se retira gradualmente.
En cuanto a la hipnosis, existe evidencia de eficacia en estudios de caso único y de grupo. La
inducción hipnótica que dura 20 minutos se realiza antes de dormir y se les pide a los sujetos
que se imaginen a sí mismos durmiendo toda la noche.

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6. Programa propuesto para el tratamiento del insomnio

Perlis en 2009 desde la Universidad de Rochester propone cuatro estrategias que han
demostrado empíricamente su eficacia en el tratamiento del insomnio crónico:
- El control de estímulos
- La restricción del sueño
- La higiene del sueño
- La terapia cognitiva.

Su programa dura 8 semanas, con sesiones semanales de 30 a 120 minutos de duración, para
el insomnio primario. Se aplica cuadno los problemas en el sueño se producen al inicio (tardan
más de 30 minutos en dormirse) o son de mantenimiento (están despiertos más de 30 minutos
durante la noche), cuando el funcionamiento diario resulta afectado, cuando existen factores
conductuales (estrategias compensatorias) que están manteniendo el problema y cuadno se
mantiene mediante una asociación condicionada.

La primera sesión supone la evaluación de acogida y dura de 60 a 120 minutos, para evaluar el
trastorno, analizar la adecuación de la intervención y entrenar en los diarios de sueño (con una
línea base de 1 o 2 semanas). Se utilizan cuestionarios específicos como el Indice de Severidad
del Insomnio.
Se le indica que con el tratamiento cognitivo-conductual hasta dentro de 2 a 4 semanas no se
notará mejoría, y se le anima a la discontinuación del tratamiento con benzodiacepinas aunque
se sigue con los antidepresivos.
La necesidad del diario del sueño deriva de que nos permite tener dos datos objetivos (la hora
de dormir y la hora de levantarse), que nos proporciona datos estimados (el tiempo que tarda
en conciliar el sueño, el número de despertares y el tiempo que permanece de spierto) y que
nos da datos que podemos calcular posteriormente (el tiempo en cama y el tiempo total de
sueño).

La segunda sesión supone el inicio del tratamiento y dura de 60 a 120 minutos, en que se
adapta el tratamiento al caso y se da una explicación didáctica de la restricción del sueño y del
control de estímulos, lo que propicia una mayor motivación y adherencia. Se revisan los diarios
de sueño y se marcan los tres principales parámetros en el gráfico: la latencia de sueño, los
despertares nocturnos y el tiempo total de sueño. La diferencia entre el tiempo en cama y el
tiempo de sueño se considera un índice de la eficacia del sueño (si lo multiplicamos por cien
tendremos el % de Eficacia del Sueño).
Se presenta el modelo conductual, que diferencia entre factores precipitantes, predisponentes y
mantenedores y se inicia la primera restricción del sueño para conseguir igualar el tiempo de
permanencia en cama con el tiempo total de sueño. En segundo lugar introducimos el control
de estímulos.

La tercera sesión se dedica a la valoración y a la higiene del sueño y dura de 45 a 60 minutos.

Se espera que el porcentaje de eficacia se acerque a un 90%. Se procede a disminuir la
restricción, incrementando el tiempo de permanencia en 15 minutos. También se explic an y
aplican pautas de higiene del sueño.

La cuarta sesión supone una valoración del sueño y dura de 30 a 60 minutos, en que revisamos
las gráficas y diarios, evaluamos el cumplimiento de pautas, evaluamos los logros y realizamos
los ajustes necesarios en función del porcentaje de eficacia de sueño. Si es superior a 90% se
incrementará la permanencia en cama en 15 minutos, y se mantiene hasta que alcanza un 85 -
90%.

La quinta sesión es la valoración del sueño y la terapia cognitiva y dura de 60 a 90 minutos, en

que se abordan las creencias y las preocupaciones sobre el sueño mediante la reestructuración
cognitiva.

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En la sexta y séptima sesión se valora el sueño de 30 a 60 minutos, dedicándose a revisar los
nuevos pensamientos detectados.

En la octava sesión se valora nuevamente el sueño y se trabaja la prevención de recaídas,

revisando los logros (en comparación con los datos de la línea base) y previniendo recaídas
mediante el modelo conductual (identificando factores de riesgo).

Es normal que se produzcan episodios transitorios de insomnio en los que se pauta que el
sujeto no compense la pérdida de sueño, que se vuelva al control de estímulos y que si
persiste, se realice nuevamente la restricción del sueño.

7. Conclusiones y perspectivas de futuro

La terapia cognitivo-conductual tiene su eficacia validada empíricamente para el insomnio y

para las pesadillas (y en vías de serlo para el resto de trastornos).