Facultad

de Medicina
Escuela de Graduados
Universidad de la República


Monografía
Residencia de Ginecotocología


USO DE LÁSER CO2 FRACCIONAL
MICROABLATIVO
EN UROGINECOLOGÍA



Dra. Valentina Acevedo
Postgrado de Ginecotocología
2015 - 2018



Hospital de Clínicas “Dr. Manuela Quintela”
Clínica Ginecotocológica “B” - Prof. Dr. Washington Lauría
Agradecimientos

A través de estas líneas quisiera expresar mi agradecimiento muy especial
al Prof. Agregado Dr. Edgardo Castillo, por su orientación y soporte en la
realización de este trabajo. Gracias por transmitirme sus diversos
conocimientos, especialmente en el área de la uroginecología, y ofrecerme
sabios consejos para el logro de mis metas. Gracias por el apoyo permanente,
por la ayuda y por la confianza depositada.

Mi más sincero agradecimiento a la Asistente Dra. Natalia Benavides, quien

me ha impulsado constantemente, con igual fuerza, desde mis primeros pasos
como residente hasta el día de hoy. Gracias por su enorme generosidad, como
colega y amiga; por su tiempo dedicado en el interés de querer formarme cada
día más en esta especialidad.

Gracias a ambos, mis mentores.

2

 Índice

INTRODUCCIÓN ______________________________________________ 5

1. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL LÁSER _______________________________ 7

1.1. Fundamentos del láser __________________________________________________________ 7

1.2 Fundamentos de la interacción láser-materia _______________________________________ 10

1.3 Interacción del láser con tejidos biológicos _________________________________________ 12

1.4 Láser CO2 ____________________________________________________________________ 14

1.5 Láser fraccional y microablativo __________________________________________________ 17

2. USO DE LÁSER CO2 FRACCIONAL MICROABLATIVO EN SINDROME

GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA ________________________ 20

2.1 Nueva terminología para la atrofia vulvovaginal _____________________________________ 20

2.1.1. Cambios urogenitales ______________________________________________________ 22

2.1.2. Síntomas genitourinarios y sexuales ___________________________________________ 23

2.2 Opciones terapéuticas para el Sindrome Genitourinario de la Menopausia _______________ 26

2.2.1 Terapia no hormonal _______________________________________________________ 27

2.2.2 Terapia hormonal-farmacológica ______________________________________________ 27

2.3 Hallazgos histológicos del uso de láser CO2 sobre la atrofia vaginal _____________________ 29

2.4 Uso de láser para el tratamiento del Sindrome Genitourinario de la Menopausia __________ 32

2.4.1 Uso de láser CO2 fraccional en pacientes portadoras de cáncer de mama _____________ 38

2.4.2 Efecto del láser CO2 fraccional en la flora vaginal en mujeres posmenopáusicas ________ 39

2.4.3 Función sexual luego del uso de láser CO2 fraccional microablativo __________________ 41

3. USO DE LÁSER CO2 FRACCIONAL MICROABLATIVO EN INCONTINENCIA

DE ORINA DE ESFUERZO ____________________________________ 44

3.1 Patogenia de la Incontinencia de Orina de Esfuerzo __________________________________ 45

3.2 Tratamiento Conservador de la Incontinencia de Orina de Esfuerzo _____________________ 47

3.2.1 Terapia combinada: tratamiento tópico vaginal y rehabilitación del piso pélvico ________ 47

3.2.2 Terapia Láser _____________________________________________________________ 48

3

4. USO DE LÁSER CO 2 FRACCIONAL MICROABLATIVO EN PROLAPSO DE
ÓRGANO PÉLVICO _________________________________________ 52

6. INVESTIGACIÓN A FUTURO __________________________________ 58

6. CONCLUSIONES ___________________________________________ 59

7. BIBLIOGRAFÍA ____________________________________________ 60

4

Introducción

El uso de láser en ginecología ha evolucionado desde su uso inicial en la

vaporización y destrucción de lesiones, a su uso más reciente en promover la
revitalización del tejido vaginal y vulvar, con el objetivo de mejorar los síntomas
de la atrofia vaginal, laxitud vaginal, incontinencia de orina de esfuerzo y
disfunción sexual, así como lesiones cervicales, vaginales y vulvares, entre
otros.

Su uso como fuente de energía es frecuente en el tratamiento de

disfunciones del piso pélvico, gracias a su naturaleza no invasiva, al corto
período de recuperación y a los mínimos efectos adversos.

Existe variedad en la calidad de la evidencia que apoya el uso de láser CO2

vaginal; la gran mayoría de los estudios se encuentran abocados a su uso en el
tratamiento del sindrome genitourinario de la menopausia. Si bien nos
encontramos en los inicios de la investigación científica del uso de láser en el
tratamiento de las disfunciones del piso pélvico, la evidencia disponible hasta el
momento no es más que alentadora.

El uso de la terapia láser para el tratamiento del sindrome genitourinario de

la menopausia representa una adición atractiva al pool de herramientas
terapéuticas con las que cuentan los ginecólogos hoy en día para el
tratamiento de una condición que afecta a un gran porcentaje de la población.

El objetivo de este trabajo es realizar una actualización del uso de láser CO2
fraccional microablativo, analizando su eficacia, seguridad y viabilidad en las
distintas aplicaciones en uroginecología.

La monografía comienza con una visión general acerca de los fundamentos

físicos implicados en la generación y el uso de la luz láser — requisito
imprescindible para la comprensión de su aplicación en medicina,
particularmente en uroginecología—, y continúa con los principios implicados
en el uso de láser CO2, fraccionado y microablativo.

5

 En los subsiguientes capítulos, se discute el uso de esta terapia en
uroginecología, buscando profundizar el conocimiento en áreas como ser el
sindrome genitourinario de la menopausia, la incontinencia de orina de
esfuerzo y el prolapso de órganos pélvicos; todas entidades de consulta
frecuente en esta subespecialidad, que muchas veces presentan un desafío en
la búsqueda de una opción terapéutica.

Finalmente, se realiza una reflexión acerca de las necesidades en

investigaciones futuras, culminando con una conclusión del tema.

Se detalla, en última instancia, la bibliografía consultada, para la cual se

acudió a las bases de datos PubMed, Cochrane, Biblioteca Virtual en Salud,
Timbó, UpToDate y Google Scholar, utilizando como palabras MeSH «CO2
laser therapy», «genitourinary syndrome», «vulvovaginal atrophy», «urinary
incontinence», «pelvic organ prolapse». Se limitó la búsqueda a artículos
originales de ensayos clínicos, metaanálisis, guías clínicas, estudios
randomizados y no randomizados y revisiones sistemáticas, en idioma inglés,
español y portugués, que fueron revisados e incluidos en el presente trabajo.

Áreas de interés: Ginecología, Urología.
Palabras clave: láser CO2 fraccional microablativo, disfunción del piso pélvico,
sindrome genitourinario de la menopausia, atrofia vulvovaginal, menopausia,
envejecimiento.

6

1. Principios básicos del láser

El objetivo de este capítulo es discutir los principios físicos básicos

involucrados en el funcionamiento del láser. Si bien una explicación en
profundidad de la generación y control de un haz de láser implicaría el
conocimiento de física matemática y teórica —que puede resultar compleja—,
este nivel de entendimiento no es un requisito fundamental para el ginecólogo.

1.1. Fundamentos del láser

La palabra láser es un acrónimo que significa Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiation, (Amplificación de Luz por Emisión
Estimulada de Radiación). Este término identifica el principio de operación de
una clase de dispositivos que utilizan amplificación óptica para producir un
intenso haz de luz, altamente direccional y monocromático. Emisión estimulada
es un proceso físico que sucede cuando un medio es expuesto a un campo
electromagnético: la luz es emitida como resultado de la interacción del campo
con los átomos de ese medio. La emisión se caracteriza por presentar la misma
longitud de onda y fase que la radiación que interactúa con el medio. Este
concepto fue introducido por Albert Einstein quien, con esta teoría, explicaba
que los fotones podrían «estimular» la emisión de otros fotones que tendrían
propiedades idénticas a los primeros. (1)

Entrando aún más en detalle, podría explicarse de la siguiente manera: si la

energía con la que se inyecta al medio activo (o energía de entrada) presenta
un nivel adecuado, los electrones la absorberán y se moverán libremente a un
nivel de energía mayor, pero menos estable. Dado que el átomo se encuentra
inestable en este estado, el electrón retorna a un nivel de energía menor casi
inmediatamente, y al hacerlo emite espontáneamente una cantidad de energía
en forma de un fotón. Si este fotón emitido se encuentra próximo a otro átomo,
con electrones en estado de excitación, disparará ese átomo para liberar su
electrón en su mayor nivel de energía y emitir otro fotón adicional de luz láser.

7

A esto nos referimos con emisión estimulada. Se dice que es amplificada
porque se liberan cada vez más fotones, como consecuencia de su colisión con
átomos excitados, amplificando su efecto. (4)

Esto contrasta con el otro proceso de emisión conocido: emisión

espontánea, en el que la luz se propaga en todas las direcciones con una
longitud de onda y fase al azar. Tanto la emisión espontánea como la
estimulada son fenómenos generales que ocurren naturalmente en cualquier
fuente de luz; la intensidad de cada emisión puede ser caracterizada por la
cantidad de fotones que son liberados. (5)

El principio básico de funcionamiento de un láser se ilustra en la siguiente

figura:

Un sistema láser se compone típicamente de dos partes principales: una
cavidad con un medio activo y una fuente que inyecta energía en ese medio,
alterando la distribución de su nivel de energía atómica; consecuentemente, la
mayor cantidad de átomos permanecen en un estado de mayor energía o
excitación (concepto conocido como population inversion), lo que desencadena
la emisión estimulada de luz. (6)

La cavidad se encuentra contenida por dos elementos ópticos reflectores

que fuerzan al haz de luz a viajar en sentido de ida y vuelta a través del medio.
Se aumenta la emisión estimulada de luz con cada paso por el medio,
resultando en un efecto de amplificación óptica. Una vez que el sistema ha

8

generado una suficiente cantidad de energía, una fracción de la luz atrapada
dentro de la cavidad escapa a través de uno de los espejos ópticos que refleja
parcialmente y transmite la luz. La luz que escapa de la cavidad forma un
potente haz de salida del láser. (3)

Diferentes materiales pueden ser empleados como medio activo: sólidos,

gases, fluidos, semiconductores, etcétera. La elección del medio determina la
longitud de onda a la cual se produce la emisión estimulada. (3)

Las propiedades ópticas de un haz de láser describen cómo se propaga a

través del espacio y la intensidad de su luz. Estas propiedades están
dictaminadas por el diseño del dispositivo láser, específicamente por la
geometría de la cavidad y por la forma de los espejos ópticos que se utilizan
para confinar la luz dentro de la misma. (9)

De la luz generada por un dispositivo láser se dice que su característica más

significativa es ser coherente, lo que significa que las ondas electromagnéticas
que forman un haz de láser tiene una relación de fase fija entre sí, y tiene, por
lo tanto, un alto grado de correlación. La radiación láser presenta una
coherencia tanto espacial como temporal. La primera se refiere a la propiedad
de que la diferencia de fase medida entre cualquier par de puntos en el frente
de onda es uniforme. De manera similar, la coherencia temporal indica que la
fase de una onda permanece constante en el tiempo. La coherencia de la luz
láser es un resultado directo del proceso de emisión estimulada, dado que los
fotones emitidos presentan la misma fase, frecuencia y dirección que los
fotones estimulados. El alto ordenamiento en el espacio y su correlación en el
tiempo resultan en un efecto aditivo sobre su amplitud o potencia. Esto permite
la creación de una densidad de potencia extremadamente alta en un área lo
suficientemente pequeña, que puede ocasionar daño en un tejido (como se
explicará más adelante). (9)

Se puede ver que una alta coherencia temporal implica un estrecho espectro
de emisión; esto explica por qué los dispositivos láser parecen producir luz
monocromática. Dicho de otra manera, la luz láser se encuentra colimada, lo
que significa que viaja en un haz estrecho, en el que todas las ondas de

9

encuentran en paralelo, sin divergencia significativa. Esta característica es
fundamental para minimizar la pérdida de potencia a través de sistemas de
conducción de haces como ser fibras ópticas de cuarzo o brazos articulados. (2)

En resumen, la radiación láser contempla tres características particulares

que la definen: es coherente (todas las ondas se encuentran en la misma fase,
tanto espacial como temporal), altamente colimada (todos los haces se
encuentran prácticamente paralelos entre sí) y monocromática (todas las ondas
tienen la misma longitud). (5)

Finalmente, el haz de láser contiene una cantidad de energía dentro de un

área que puede ser fija o variable. La fluencia es uno de los aspectos más
importantes y críticos del tratamiento con láser, y es una medida de
energía/unidad de área. La mayoría de los sistemas láser en la práctica médica
utilizan cm2 para medir el tamaño del área, por lo que la densidad de energía
se cita en Watts (W)/ cm2. Para una cantidad determinada de energía, un
mayor radio del haz lo extenderá en un área mayor, disminuyendo su impacto
térmico. Contrariamente, un menor radio concentrará la energía, exponiendo el
área a mayor energía. Si cualquiera de estas variables cambia, también lo hará
el efecto que tiene sobre el tejido objetivo. (5)

1.2 Fundamentos de la interacción láser-materia

Debido a sus propiedades únicas, la radiación láser interacciona con la
materia de forma diferente respecto a la luz emitida por una tradicional e
incoherente fuente de luz. (7)

Los mecanismos de interacción láser-materia han sido clasificados en la

literatura de distintas maneras.

10




Cuando la luz láser incide sobre un material, pueden observarse tres efectos
básicos:

• Transmisión, se refiere a la propagación de la luz sin perturbaciones

través del material. Se dice que el material es transparente: la luz pasa
a través del mismo sin atenuación, manteniendo la misma dirección de
propagación. La densidad de energía que entra al medio es igual a la
que escapa al mismo. (a)

• Atenuación, ocurre cuando la energía asociada al haz de láser se pierde

dentro del volumen del material. La propagación del haz a través del
material resulta en una atenuación de su densidad de energía, tanto
porque la energía es absorbida por el material como porque se
dispersa dentro del mismo. (b)

• Reflexión y Refracción, sucede cuando la luz cruza el límite entre

materiales con diferentes propiedades ópticas. Una fracción de la onda
incidente es devuelta desde la superficie del material (reflexión),
mientras la parte restante se propaga dentro del mismo (refracción).
Esta última se relaciona habitualmente con un cambio en la velocidad
y dirección de propagación. (c) (7)

La proporción de luz que es transmitida, reflejada o atenuada está

dictaminada por la longitud de onda incidente y las propiedades ópticas del
material. (7)

11

 Siguiendo el objetivo de este trabajo, nos enfocaremos en un conjunto
específico de interacciones láser-materia en tejido biológico. Las interacciones
láser-materia más relevantes son inducidas por la absorción de la energía láser
dentro del volumen del material. Dentro de estas, las interacciones térmicas
juegan un papel crucial en la cirugía láser, como se verá a continuación. Se
presentan, pues, los fundamentos de los mecanismos de interacción láser-
tejido, con particular enfoque en los efectos que la radiación láser puede
producir en los tejidos. (7)

1.3 Interacción del láser con tejidos biológicos

Los tejidos biológicos son considerados turbios desde el punto de vista

óptico: la absorción y la dispersión dominan la interacción entre estos medios,
permitiendo consecuentemente un proceso de transferencia de energía desde
la fuente láser al tejido. La capacidad de la luz láser de penetrar un tejido y
depositar energía dentro de su volumen es la clave de numerosas aplicaciones
terapéuticas en medicina: el sistema láser puede ser empleado para entregar
una dosis de energía en forma precisa a un volumen de tejido biológico
específico dentro de un órgano. En estas aplicaciones, la distribución espacial
de la energía inducida por el láser es esencial para predecir el éxito del
tratamiento. Esta distribución depende, básicamente, de la longitud de onda,
así como también de las propiedades ópticas del tejido objetivo. (8)

La absorción y dispersión de la energía dentro del tejido van a estar

determinadas por su composición molecular. Dado que diferentes moléculas
responden selectivamente a diferentes longitudes de onda, la absorción y
dispersión de la energía en el tejido son dependientes de la misma. Otras
propiedades de los tejidos que determinan el efecto que la luz láser tiene sobre
ellos son: su estructura, su contenido de agua, la conductividad térmica, la
capacidad calórica y su densidad. (8)

La energía láser puede actuar en los tejidos induciendo alteraciones tanto a

nivel físico como químico. Pueden producirse diversos efectos dependiendo de
las propiedades ópticas de los tejidos ya mencionadas, así como de las

12

propiedades que caracterizan el haz de láser: longitud de onda, intensidad y
foco. (8)

Otro parámetro importante es el tiempo total de exposición láser: esto se

utiliza habitualmente en conjunto con la intensidad del haz para clasificar
distintas interacciones láser-tejido. Pueden distinguirse cinco clases de
interacciones principales: foto-disrupción, ablación inducida por plasma, foto-
ablación, interacciones térmicas y foto-químicas. (5)

Esto muestra la importancia práctica del tiempo de exposición, el que puede

ser ajustado para obtener selectivamente una interacción específica.

Cuando se produce energía térmica, mientras aumenta el tiempo de
exposición del tejido diana a la luz láser, una mayor cantidad del calor
producido se dispersa al tejido circundante. Por esto, seleccionando una
apropiada longitud de onda, fluencia y tiempo de exposición, es posible causar
una destrucción selectiva de un tejido objetivo. Este concepto recibe el término
de fototermolisis. Cada tejido tiene características propias de absorción de
ciertas longitudes de onda de luz. (5)

13

 El conocimiento de las propiedades de absorción y dispersión de los tejidos
es de suma importancia en cirugía láser. Se busca crear ablaciones limpias con
mínimo daño térmico a los tejidos circundantes. La selección de una fuente de
láser con una longitud de onda apropiada es un requisito esencial para lograr
estos objetivos. (10)

El láser CO2 se indica habitualmente para cirugía de tejidos blandos. Estos

son ricos en agua, la cual ofrece una gran absorción de la radiación infrarroja
emitida por esta clase de láseres. (10)

1.4 Láser CO2

Los múltiples tipos de láser y sistemas de energía se encuentran en

constante desarrollo, nuevos dispositivos y aplicaciones son reportados con
una frecuencia casi diaria. (8,10)

La producción de un haz de luz coherente se ha alcanzado en resonadores

ópticos utilizando, literalmente, miles de sustancias diferentes. (8,10)

Una configuración determinada generalmente se nombra según el átomo o

especie molecular predominante dentro del medio del láser. Como ejemplo, un
láser CO2 es llamado así porque una transición en la energía vibratoria de la
molécula de dióxido de carbono es responsable de la emisión de luz de ese
láser en particular. (3,10)

Típicamente, los distintos tipos de láser se dividen en tres clases principales,

según la fase del medio del láser: gas, líquido o sólido. (10)

Los láseres que utilizan gas como medio —que es el tema que nos compete
en este trabajo— pueden ser subdivididos en dos grupos: atómicos y
moleculares. Ambos grupos pueden ser divididos subsecuentemente en dos
variedades: neutrales e ionizados. En este caso, los gases moleculares
ionizados utilizan transmisiones electrónicas, mientras que las moléculas
neutrales pueden dividirse en tres grupos, dependiendo de si las transiciones
son electrónicas, vibratorias o rotacionales. (10)

14

 Los medios gaseosos pueden ser inyectados por una amplia variedad de
métodos. Típicamente se utilizan descargas eléctricas, aunque la estimulación
con un haz de electrones, con un láser primario y con reacciones químicas
inducidas espontánea o eléctricamente, también son utilizados como medios
de «bombeo». Una interesante técnica llamada «flujo dinámico de gas» induce
una redistribución de energía atómica hacia niveles más altos (population
inversion) en el medio del láser. Esta técnica se ha utilizado para producir
láseres CO2 con muy alta producción de energía.

El láser CO2 fue desarrollado por Patel en 1964. Como lo dice su nombre,
se trata de un láser que utiliza gas como medio activo, con transiciones
vibratorias en una molécula neutral de dióxido de carbono, responsable de la
emisión en el rango infrarrojo. Si bien las moléculas de dióxido de carbono son
las máximas responsables de la emisión, el medio de ganancia del láser
también consiste en nitrógeno y helio. La transferencia de energía inicial es a
una molécula de nitrógeno intermediario, el cual transfiere subsecuentemente
su energía a la molécula de CO2. Esta vuelve a su estado basal de energía,
primero a través de la emisión de radiación infrarroja y posteriormente a través
de colisiones con átomos de helio. (10)

El «bombeo» del medio del láser habitualmente se lleva a cabo con

descargas eléctricas continuas, si bien muchos láseres CO2 disponibles
comercialmente pueden ser utilizados en modo pulsado (ráfaga de salida de
energía a velocidad variable que se dispara a una frecuencia deseada), lo que
permite una mayor producción de energía en promedio. (10)

El modo más simple en que puede utilizarse el láser CO2 es continuo: se

emite el haz de láser, se mantiene por un período de tiempo específico, y luego
se apaga, produciendo un patrón como se puede ver en la figura a. (10)

Los láseres CO2 más recientes presentan una secuencia de pulsos de

energía, con altos picos de potencia y de muy corta duración, con un largo
intervalo entre los pulsos, que puede valorarse en la figura b. (10)

15

 En general, un láser de onda continua generará mayor daño térmico tisular
que un láser pulsado, dado que el tejido tiene muy poco tiempo para enfriarse
antes de que comience la vaporización. De modo inverso, al permitir el
enfriamiento del tejido entre los pulsos de láser, se puede minimizar el daño
tisular. (3,10)

Este tipo de láseres de CO2 son capaces de proveer hasta 240 W de

potencia continua, aunque los dispositivos para uso en cirugía generalmente se
encuentran en el rango de 50 W hasta un poco más de 100 W. (3)

La eficiencia del láser CO2 es bastante alta comparada con otros láseres
utilizados en cirugía; se expresa como el ratio entre la energía de salida del
láser y la energía de bombeo. La eficiencia del láser CO2 es del 13 %. El resto
de la energía se disipa en forma de calor. Desde un punto de vista práctico,
esto significa que no requiere de un sistema externo de agua para su
enfriamiento, a diferencia de otros láseres como el Nd:YAG. (7)

A 10.600 nm, la luz del láser CO2 no puede ser transmitida eficientemente a
través de cables de fibra óptica, por lo que las unidades actuales utilizan un
sistema de espejos articulados para transmitir la luz desde el cabezal hasta la
pieza de mano (la sonda vaginal en este caso). (11)

El láser CO2 se utiliza en múltiples especialidades médicas, como ser:

dermatología, cirugía plástica y uroginecología — en la que el CO2 es el que
se ha utilizado más habitualmente, y para el que existe la mayor cantidad de
estudios clínicos—.(11)

16

1.5 Láser fraccional y microablativo

Debe tenerse en cuenta que la aplicación de láser en cirugía genera una

destrucción del tejido biológico de tres maneras: térmica, hidrodinámica o
fotoquímica. El modo de destrucción depende de su longitud de onda, de la
potencia de salida, de su forma temporal (continua o pulsada), de la naturaleza
del tejido biológico seleccionado y de la presencia o ausencia de
fotosensibilizadores. (2)

El haz de láser que no es transmitido a través de un material es absorbido,

con lo que se produce energía térmica, como ya hemos visto, causando
entonces un daño térmico en el tejido. La absorción selectiva es la clave para
el éxito en la mayoría de los sistemas láser, que dirigen una longitud de onda
particular a un sitio específico. Al elegir una longitud de onda de luz que es
preferentemente absorbida por un componente del tejido, es posible apuntar a
esa estructura y dejar el tejido circundante prácticamente sin afectar. (2)

El láser CO2 tiene como principal objetivo el agua dentro de los tejidos
biológicos; puede vaporizar el tejido y generar su ablación (remoción, con
temperaturas mayores a 100 oC), dejando una zona muy estrecha de tejido con
daño térmico. Dado que el agua existe en todas partes, el láser CO2 no puede
ser utilizado para una fototermolisis selectiva, aunque sí puede seleccionar
tejidos específicos. (2)

El haz de luz genera columnas microscópicas de lesiones térmicas —

también llamadas columnas microablativas (MACs – microablativo)— en un
patrón similar a una cuadrícula, dejando tejido intacto entre medio de las
columnas (fraccional). La configuración geométrica del efecto del láser sobre el
tejido y del daño al tejido circundante ha sido objeto de gran investigación. El
efecto de vaporización genera una lesión con forma de cráter, con bordes
levemente sobreelevados. El daño celular ocurre hasta una profundidad de 0,5
mm del punto de impacto, como resultado de la desnaturalización de las
proteínas tisulares, debido al calor generado. Sin embargo, la necrosis tisular
no ocurre más allá de los 0,1 mm de la superficie. El daño térmico depende del
tiempo de exposición. La respuesta tisular varía según su contenido de agua,

17

siendo las células epiteliales las más absortivas. Por este motivo, el uso ideal
del láser CO2 en ginecología es la mucosa del cuello uterino, la vagina y la
vulva. (2)

Estas pequeñas áreas de lesión se reparan rápidamente y resultan en

menor daño epidérmico y menor cantidad de efectos adversos (como ser
irritación o flujo), mientras proporcionan una lesión térmica a nivel de la dermis
(papilar y reticular). La reparación de esta herida generalmente ocurre desde la
base más que desde los bordes de la misma, luego de que el láser CO2
vaporiza una capa de la dermis, dejando una capa de tejido disecado y una
zona de coagulación térmica; obtiene un campo operatorio relativamente sin
sangre y permite una buena visibilidad. (11)

Dado que el láser CO2 opera a una longitud de onda de 10.600 nm —que es
rápida y altamente absorbida por el agua— no presenta una gran penetrancia
en los tejidos (0,1 – 0,5 mm) sin que su uso sea repetido ni prolongado en el
tiempo: así evita el daño de tejidos profundos, por lo que se utiliza
habitualmente a nivel superficial. (11)

Múltiples estudios evidencian que el láser CO2 fraccional representa una

efectiva opción de tratamiento no hormonal para las pacientes, tanto de la
población general como aquellas que presentan contraindicación para el uso
de terapia hormonal. (11)

18

 El tratamiento con láser CO2 fraccional es un procedimiento que puede
realizarse en consultorio, en forma ambulatoria: requiere unos pocos minutos
para su realización. La paciente se coloca en posición de litotomía dorsal, se
inserta la sonda vaginal del equipo de láser a nivel de la cúpula de la vagina,
momento en el cual se aplica el haz de láser en intervalos de tiempo
determinados, a medida que comienza a retirarse la sonda. El procedimiento
es generalmente bien tolerado, y las pacientes habitualmente retoman sus
actividades el mismo día. (11)

19

2. Uso de láser CO2 fraccional microablativo en sindrome
genitourinario de la menopausia

El sindrome genitourinario de la menopausia (SGM) es una condición

frecuente que, dejada a su libre evolución, puede progresar y afectar
negativamente la calidad de vida y función sexual de las mujeres. La terapia
láser, principalmente el láser CO2, tiene un rol terapéutico en muchas
patologías ginecológicas y ha ganado interés recientemente como un
tratamiento no hormonal para el SGM. El láser incrementa el espesor del
epitelio escamoso y mejora la vascularización de la vagina. Estos cambios
morfológicos mejoran y alivian los síntomas de sequedad vaginal, dispareunia
e irritación.

Sin embargo, la duración de los efectos terapéuticos y la seguridad en la

repetición de las aplicaciones aún no está del todo dilucidado.

La gran mayoría de los estudios que investigan el uso de láser como

herramienta terapéutica en ginecología se han enfocado en su uso en el
tratamiento del SGM. De todas formas, se requiere aún mayor investigación en
la forma de ensayos clínicos controlados en la terapia láser, así como en otras
opciones no hormonales.

El objetivo del presente trabajo es revisar la literatura actual, en lo que

refiere al uso de esta nueva terminología, así como describir el uso del láser en
el SGM.

2.1 Nueva terminología para la atrofia vulvovaginal

Los términos atrofia vulvovaginal (AVV) y vaginitis atrófica han sido
considerados inadecuados e inexactos para describir el rango de síntomas de
la menopausia y el envejecimiento, asociados con cambios físicos de la vulva,
vagina y tracto urinario inferior y relacionados con la deficiencia estrogénica. La
AVV describe la apariencia de la vulva y vagina en la posmenopausia, sin
especificar la presencia de síntomas asociados. La vaginitis atrófica tiene como
20

connotación un estado de inflamación e infección, ninguno de los cuales es un
componente primario de la AVV. Incluso, la palabra atrofia, usada en ambos
términos, tiene una connotación negativa para las mujeres de mediana edad, y
la palabra vagina no es un término muy aceptado para el discurso público.
Ninguno de los términos incluye una referencia al tracto urinario inferior. Una
necesidad cada vez más creciente de una terminología más precisa e inclusiva
llevó al desarrollo de este nuevo término. (14)

Durante la menopausia, las mujeres experimentan muchos cambios físicos

causados por una disminución en los estrógenos y otras hormonas, y por los
efectos del envejecimiento. Además de los síntomas vasomotores, trastornos
en el sueño y alteraciones en el estado de ánimo, las mujeres que atraviesan la
menopausia experimentan un aumento en los síntomas vulvovaginales. (14)

Algunos diccionarios de gran alcance mundial definen la atrofia como «una

disminución del tamaño de una parte corporal o tejido, reducción progresiva a
causa del desuso». Sin embargo, la atrofia vaginal no está directamente
relacionada con el desuso. Si bien la actividad sexual en curso puede ayudar a
prevenir constricciones y estenosis, pueden ocurrir cambios en el epitelio
vaginal acompañados de síntomas de todas maneras, con una molestia
asociada. (14)

Es importante notar que la mayoría de las mujeres que atraviesan la

menopausia continúan siendo sexualmente activas luego de la misma. En un
estudio realizado por McCall-Hosenfeld JS et al., en 2008, que incluía a 94.000
mujeres en la posmenopausia de 50 a 79 años, el 52 % reportó haber sido
sexualmente activas con su pareja en el último año. Una revisión de la
literatura publicada revela que el 22 % de las mujeres casadas entre 70 y 79
años aún mantienen relaciones sexuales. (14)

Claramente, la terminología actual respecto a la AVV enfocada en la atrofia

no refleja las normas culturales contemporáneas ni el estado de la ciencia
actual. (14)

21

2.1.1. Cambios urogenitales
Los cambios anatómicos y fisiológicos en la vagina asociados con la
menopausia están directamente relacionados a niveles descendidos de
estrógeno circulante, así como al envejecimiento. (14)

La alta concentración de receptores de estrógenos en la vagina, en el

vestíbulo y en el trígono vesical modula la proliferación y maduración celular.
Niveles bajos de estrógeno circulante luego de la menopausia resultan en
cambios fisiológicos, biológicos y clínicos en los tejidos urogenitales. (14)

Los cambios anatómicos incluyen: menor contenido de colágeno e

hialinización; elastina disminuida; adelgazamiento del epitelio; alteración en la
función y apariencia de las células musculares lisas; aumento de la densidad
del tejido conectivo y menor cantidad de vasos sanguíneos. Los labios
menores presentan un adelgazamiento y regresión, el introito se retrae y las
carúnculas himeneales involucionan y pierden elasticidad, a menudo llevando a
una dispareunia significativa. El meato uretral parece prominente en
comparación con el introito, y es vulnerable a la irritación y el trauma. (14)

Los cambios fisiológicos resultan en una reducción del flujo sanguíneo

vaginal, una disminución de la lubricación, una menor flexibilidad y elasticidad
de la cúpula vaginal y un aumento del pH vaginal. Más aún, una disminución de
la tonicidad de la mucosa vaginal y un aumento de su fragilidad pueden
predisponer a daño epitelial durante la penetración vaginal en la actividad
sexual, lo que lleva a dolor vaginal, sensación de ardor, fisura, irritación e
incluso genitorragia luego de las relaciones sexuales. (14)

La mucosa vaginal se trata de un epitelio escamoso estratificado que, hasta

la menopausia, es húmedo y de espesor considerable con rugosidades. A
medida que las células epiteliales se exfolian y mueren, liberan glicógeno, que
es hidrolizado a glucosa, que se transforma subsecuentemente en ácido láctico
por la acción de la flora comensal normal de la vagina: los lactobacilos. Durante
la menopausia, el adelgazamiento epitelial, con una disminución de las células
superficiales glicogenadas, lleva a cambios en la flora vaginal y una pérdida
relativa de lactobacilos, un aumento del pH y un cambio en el microbioma.

22

Estos cambios en la flora vaginal resultan en un aumento del crecimiento de
bacterias patógenas, como estreptococo del grupo B, estafilococos, coliformes
y difteroides. Estos microorganismos pueden ocasionar infecciones vaginales
sintomáticas e inflamación. (14)

2.1.2. Síntomas genitourinarios y sexuales

Los síntomas genitourinarios relacionados con la menopausia afectan hasta
un 50 % de las mujeres de mediana y avanzada edad. Pueden ser crónicos y
progresivos, y es poco probable que mejoren en el tiempo. (14)

Un estudio longitudinal de 438 mujeres realizado en Australia por

Dennerstein et al., en el año 2000, mostró que la prevalencia de sequedad
vaginal (debida a una disminución en la producción de secreciones de las
glándulas sebáceas) aumentaba según la etapa de la menopausia. Es así que
observó, que en la perimenopausia temprana la prevalencia fue de un 4 %,
aumentando a un 25 % un año luego de la menopausia y al 47 % hasta tres
años posteriores a la misma. La severidad de los síntomas vulvovaginales
varía desde leves hasta debilitantes; llegan incluso a significar una gran
alteración en su calidad de vida, y no están limitados a las mujeres
sexualmente activas. (14)

En la encuesta VIVA (Vaginal Health: Insight, Views and Attitudes) realizada

en 2012, mostró que un 45 % de las mujeres presentaba síntomas
relacionados con AVV. Los síntomas más prevalentes fueron sequedad vaginal
(83 %) y dispareunia (42 %). La mayoría de las mujeres que presentaban
disconfort (62 %) catalogaban los síntomas como moderados y severos. A
pesar de la alta prevalencia de estos síntomas, solo el 25 % de las mujeres
afectadas buscan asistencia médica; las razones para no hacerlo son
vergüenza y pudor por parte de las pacientes, y la creencia de que esos
síntomas son una parte inevitable del envejecimiento. (14)

Aunque los síntomas genitourinarios pueden afectar hasta la mitad de las

mujeres en la posmenopausia, muchas no son conscientes de que estos

23

síntomas resultan directamente del declinar estrogénico asociado a la
menopausia y que existen tratamientos disponibles. (14)

La AVV no causa síntomas en todas las mujeres, pero muchas relatan

sequedad vaginal y dispareunia (los síntomas más molestos reportados en los
ensayos clínicos), sangrado o spotting con la actividad sexual, ardor, disconfort
e irritación, y muchas otras describen un conjunto de múltiples síntomas. (14)

El SGM tiene gran impacto en la calidad de vida de las mujeres

posmenopáusicas. En el Women’s Voices in Menopause Study, en el 2010, el
52 % de las mujeres relataron un cierto grado de impacto negativo en su
calidad de vida, con consecuencias negativas en su vida sexual, autoestima,
relación en pareja y vida social. (14)

La relación entre los síntomas genitourinarios y la sexualidad es compleja,

dado que factores fisiológicos y psicológicos, relaciones interpersonales, e
influencias socioculturales juegan un papel en la función sexual. (14)

En el Estudio Epidemiológico de la Menopausia, publicado en 2008, las

mujeres presentaban un riesgo cuatro veces mayor de experimentar disfunción
sexual cuando la AVV se encontraba presente. La encuesta CLOSER
(Clarifying Vaginal Atrophy’s Impact on Sex and Relationships), publicada en
2014, que se realizó a 1.000 mujeres posmenopáusicas, evidenció un efecto
profundo de la AVV: el 64 % relató dispareunia, el 64 % disminución de la libido
y el 58 % reveló evitar la intimidad con su pareja. En esta encuesta, menos de
la mitad de las mujeres sabían de la existencia de tratamientos disponibles
(hormonales y no hormonales) para la mejoría del disconfort vaginal. (14)

Es importante reconocer que el término AVV no abarca problemas urinarios

que puedan coexistir, como ser: frecuencia, urgencia, nocturia, disuria,
infecciones recurrentes del tracto urinario, que pueden estar frecuentemente
asociados a la AVV. Síntomas del tracto urinario inferior e incontinencia urinaria
han sido asociados tanto con el envejecimiento sistémico como con la
menopausia. (14)

24

 La uretra y el trígono vesical derivan embriológicamente del mismo tejido
urogenital, denso en receptores estrogénicos, al igual que el vestíbulo vulvar y
el sector superior de la vagina. (14)

La frecuencia y urgencia urinaria son afecciones comunes a mediana edad,

la incontinencia de orina ocurre en un 15 a 35 % de las mujeres mayores a 60
años. Aquellas mujeres que presentan síntomas del tracto urinario inferior
tienen un riesgo siete veces mayor de presentar dispareunia, así como un
riesgo cuatro veces mayor de presentar desórdenes en la excitación sexual,
que aquellas mujeres que no presentan tales síntomas. (14)

Las infecciones recurrentes del tracto urinario inferior afectan del 5 al 17%
de las mujeres posmenopáusicas; la bacteriuria asintomática atribuible en parte
a un aumento del volumen residual y una disminución del flujo urinario que
dificulta la eliminación de las bacterias puede ser encontrada en un 20 %.(14)

Una disminución de la diversidad en el microbioma vaginal, así como de las

bacterias acidulantes del medio vaginal acompañado de un aumento de las
especies coliformes, pueden predisponer a infecciones y síntomas
urogenitales. Una falta de concientización de la asociación entre infecciones
del tracto urinario bajo y el SGM pueden resultar en múltiples cursos de terapia
antimicrobiana, resistencia antibiótica, profilaxis antibiótica y patrones de
resistencia a distintas drogas antimicrobianas. El reconocimiento y tratamiento
del SGM como base de la sintomatología y el uso de estrógenos vaginales
locales puede ayudar a evitar esta problemática.

Esta nueva terminología que genera conciencia del conjunto de síntomas

genitourinarios asociados a la menopausia ayuda no solo a los profesionales
de la salud sino también a las mujeres a mejorar su salud y calidad de vida
más allá de la menopausia. (14)

Luego de revisar los estudios científicos y clínicos, el diagnóstico y las

opciones terapéuticas, así como la percepción pública, la International Society
for the Study of Women’s Sexual Health y The North American Menopause
Society concluyeron, en el año 2014, que los términos atrofia vulvovaginal y

25

vaginitis atrófica no son adecuados para referirse a la constelación de signos y
síntomas que afectan el sistema genitourinario luego de la menopausia. (14)

Se llegó al consenso en la elección del término sindrome genitourinario de la

menopausia, para hacer referencia a un conjunto de signos y síntomas que
afectan la anatomía, tanto genital como urinaria, y cuya causa principal es la
menopausia. (14)

El SGM se define como un conjunto de signos y síntomas asociados a un

decremento en el estrógeno y otros esteroides sexuales que involucran
cambios en los labios mayores y menores, clítoris, vestíbulo/introito, vagina,
uretra y vejiga. El sindrome incluye, sin limitarse a, síntomas genitales: de
sequedad, ardor e irritación; síntomas sexuales: falta de lubricación, disconfort
o dispareunia, y alteración en la función; y síntomas urinarios: urgencia, disuria
e infecciones urinarias recurrentes. Para realizar el diagnóstico de SGM, las
mujeres deben presentar algunos o todos los signos y síntomas, los cuales
deben significar una molestia para ellas, y no ser mejor explicados por otras
causas. (14)

Por lo tanto, el término SGM ofrece una descripción más precisa y

exhaustiva de una condición posmenopáusica frecuente y sintomática. (14)

2.2 Opciones terapéuticas para el SGM

Dado que la edad promedio de la menopausia son los 51 años y que la
población continúa envejeciendo aún más (la expectativa de vida actual se
encuentra en los 81 años para las mujeres), un mayor porcentaje de mujeres
se presenta en la consulta ginecológica con síntomas del SGM. Dada la actual
expectativa de vida, el 40 % de las mujeres vive su vida luego de la
menopausia, muchas con síntomas asociados a la misma. (12)

Los síntomas asociados al SGM habitualmente son subreportados por las

pacientes, subdiagnosticados por los profesionales de la salud y por lo tanto
subtratados. Los profesionales de la salud deben ser proactivos y ayudar a su
paciente en la discusión de esta condición para se sienta cómoda en relatar

26

sus síntomas, así como en recibir educación adecuada, consejo y tratamiento.
(12)

Varias opciones terapéuticas se encuentran disponibles para el tratamiento

del SGM, incluyendo opciones hormonales y no hormonales. Más
recientemente, el uso de terapia láser fraccional se ha introducido como otra
herramienta terapéutica. (12)

2.2.1 Terapia no hormonal

La terapia de primera línea para la mejoría de los síntomas del SGM incluye
lubricantes vaginales no hormonales y humedecedores, así como actividad
sexual regular con una pareja, un dispositivo sexual o la masturbación. (19)

Los humedecedores vaginales están diseñados para ser utilizados

regularmente, para reducir la sequedad vaginal. El uso habitual de agentes
humedecedores no hormonales de larga duración puede disminuir el pH
vaginal a niveles premenopáusicos, si bien no mejora el índice de maduración
vaginal (VMI en inglés: 'porcentaje de células que componen el epitelio vaginal:
parabasales, intermedias y superficiales. Un mayor porcentaje de IMV denota
un mayor efecto estrogénico'). El uso de lubricantes vaginales durante las
relaciones sexuales también puede reducir la irritación relacionada con la
fricción del tejido atrófico. Los lubricantes, que pueden ser acuosos o
siliconados, tienen la intención de ser utilizados durante la actividad sexual y
proveer un alivio temporal de la sequedad vaginal y dispareunia, pero no tienen
efectos terapéuticos a largo plazo. (13)

2.2.2 Terapia hormonal - farmacológica

Fármacos con dosis bajas de estrógenos de uso local son considerados de
primera línea para el tratamiento farmacológico de los síntomas persistentes
relacionados con la AVV (como única manifestación del sindrome climatérico),
recomendándose por encima de la terapia sistémica con estrógenos +/–
progestágenos. El estrógeno exógeno tiene varios efectos importantes sobre la

27

mucosa vulvovaginal, incluyendo un incremento del flujo sanguíneo, de las
secreciones, del espesor del epitelio vaginal, así como una disminución del pH.
El descenso del pH es fundamental, específicamente porque este cambio en la
acidez del medio vaginal puede ayudar a restaurar los microorganismos de la
flora vaginal normal, que pueden prevenir las infecciones. (15)

Existen varios fármacos, en distintas modalidades, que se encuentran

disponibles en el mercado: el anillo vaginal, cremas, geles, supositorios y
comprimidos. Si bien existen preferencias tanto por parte del paciente como del
médico, el perfil de efectos secundarios es similar en todos ellos. (15)

Ospemifene, un modulador selectivo de los receptores de estrógeno, ha sido

desarrollado para el tratamiento de la dispareunia en las mujeres
posmenopáusicas con SGM, y se ha demostrado su efectividad y seguridad
tanto en un plazo de 12 semanas como 12 meses. (15)

A pesar de que la terapia local con estrógenos es efectiva y segura a dosis

bajas, la adherencia al tratamiento es variable (entre un 52 y 74%),
generalmente debido a dudas sobre su seguridad, su incomodidad o molestia,
o falta de alivio de los síntomas con los tratamientos disponibles. (21)

Además, aún no contamos con datos acerca de su seguridad a largo plazo

(mayor a un año), más allá de que no parecen incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso, no existe evidencia en pacientes de alto riesgo. (22)

La mayor desventaja de este tratamiento es la reaparición de los síntomas

una vez que se suspende. (22)

La terapia de reemplazo hormonal sistémica (TRH) puede ser indicada como

un enfoque más amplio para el tratamiento de síntomas del sindrome
climatérico, en tanto la paciente no presente contraindicaciones para la misma.
Sin embargo, generalmente a este tipo de tratamiento se asocian más efectos
adversos que el tratamiento con estrógenos locales, y no se recomienda su uso
a menos que se requiera el control y alivio de síntomas vasomotores. (23)

28

2.3 Hallazgos histológicos del uso de láser CO2 sobre la atrofia vaginal

El SGM involucra cambios histológicos, morfológicos y clínicos, como ser:

alteración del índice de fibras de colágeno tipo I / tipo III con pérdida de su
disposición trabecular (las fibras de colágeno se aplanan), menor cantidad de
fibras de elastina, vascularización disminuida, y un adelgazamiento y
aplanamiento del epitelio vaginal, que puede convertirse a nivel superficial en
una capa queratinizada. Como resultado, la cavidad vaginal se acorta y
angosta, el introito se constringe y el epitelio vaginal aparece más pálido y más
propenso a desarrollar petequias. (27)

El mecanismo de acción del láser CO2 fraccional microablativo se da a

través de una acción de microablación que estimula la remodelación tisular. El
proceso involucra la interacción con proteínas de choque térmico 43, 47 y 70
(un grupo de proteínas presentes en todas las células del organismo,
producidas ante una situación de estrés como ser un rápido aumento de la
temperatura). La respuesta local al choque térmico se basa en un rápido
cambio en el metabolismo celular que se caracteriza por la producción masiva
de proteínas de choque térmico. Estas tienen un rol protector del medio
extracelular ante insultos térmicos; juegan un papel en la expresión coordinada
de diferentes factores de crecimiento, generando un incremento local de
distintas citoquinas, específicamente el factor de crecimiento transformador ß
(estimulando proteínas de la matriz como el colágeno), el factor de crecimiento
de fibroblasto (estimulando la actividad angiogénica con la migración y
proliferación celular endotelial), el factor de crecimiento epidérmico
(estimulando la reepitelización), el factor de crecimiento derivado de plaquetas
(estimulando los fibroblastos para producir componentes de la matriz
extracelular) y el factor de crecimiento endotelial (regulando la vasculogénesis
y la angiogénesis). Este incremento local de citoquinas activa fibroblastos para
producir colágeno nuevo, otros componentes de la matriz extracelular
(proteoglicanos, glicosaminoglicanos y otras moléculas) así como nuevos
vasos, con efectos específicos sobre el tejido epitelial. Todo esto lleva a la
recuperación del trofismo de la mucosa vaginal. (27)

29

 La atrofia vaginal puede observarse al microscopio óptico al evidenciar un
epitelio aplanado, pérdida de papilas y la ausencia de fibroblastos activados en
la lámina propia, como puede verse en la figura A. (27)

El efecto ablativo del láser CO2 sobre el epitelio vaginal puede observarse
en la figura B, junto con la presencia de fibroblastos activados en la lámina
propia. (27)

Las siguientes figuras muestran algunas de las características morfológicas

típicas observadas con el uso del láser: en la primera figura pueden observarse
varios fibroblastos rodeados de paquetes compactos de nuevas fibras de
colágeno, claramente distinguibles de la matriz amorfa. (27)

Bajo un microscopio electrónico, se pueden observar finas microfibrillas de

colágeno con muy delgados filamentos moleculares a su alrededor, que
representan componentes moleculares en el curso de la agregación para
formar microfibrillas maduras (fibrilogénesis). (27)

30

 Deteniéndonos a mirar específicamente cada efecto individual producido por
el láser CO2, los más evidentes son neocolagénesis y una restauración de la
arquitectura trabecular del colágeno en sí mismo: acorta los enlaces cruzados
de la triple hélice de sus fibras a nivel molecular y genera una disminución de
2/3 partes de su longitud, que se asemeja a lo que aparece en las mujeres
premenopáusicas. (27)

La laxitud vaginal en mujeres postmenopáusicas se relaciona a cambios en

la estructura, con pérdida de colágeno trabecular y elasticidad. Nueva
formación de colágeno, junto con la restauración de su arquitectura espacial
trabecular atribuible a la irradiación con láser CO2 fraccional microablativo,
puede traducirse clínicamente en una disminución de la laxitud vaginal, lo que
es un motivo de consulta frecuente en las mujeres posmenopáusicas. (27)

Neovascularización asociada con papilas subepiteliales, junto con la

producción de una sustancia de mucopolisacáridos, podrían también contribuir
a restaurar la hidratación de toda la matriz extracelular a niveles
premenopáusicos, a un pH vaginal más fisiológico, y a recrear la capa de
glicosaminoglicanos que constituye una barrera frente a las infecciones. (27)

Todos estos cambios tisulares representan un verdadero proceso de

rejuvenecimiento de la pared vaginal, que es demostrado a nivel
ultraestructural. (27)

En las siguientes figuras puede observarse, en primer lugar, el aspecto

microscópico de la mucosa vaginal atrófica antes del tratamiento con láser CO2
fraccional microablativo. En segunda instancia, la mucosa vaginal luego de dos
meses de tratamiento. Nótese el tejido conectivo neoformado a nivel de la
lámina propia con papilas ricas en vasos sanguíneos, el espesor del epitelio
escamoso estratificado, y la descamación normal de células superficiales. A
modo de comparación se muestra, en la tercera figura, la mucosa vaginal
normal de una mujer en edad fértil. (27)

31

 Con estos hallazgos histológicos, la aplicación clínica del láser CO2
fraccional microablativo en la mucosa vaginal atrófica puede determinar un
proceso de reversión en la restauración hacia un estado premenopáusico. (27)

2.4 Uso de láser para el tratamiento del SGM

La medicina regenerativa ofrece nuevas formas de reemplazar, restaurar o

regenerar tejido dañado, así como de restablecer la función normal en el
cuerpo humano. La idea es utilizar el láser para activar los mecanismos de
reparación propios de cuerpo humano, con el objetivo de reparar, estimular el
crecimiento y la curación de los tejidos. La terapia con láser fraccional
mínimamente ablativo ha ganado aceptación en los últimos años. Este método
ha sido aplicado a la mucosa vaginal y el láser CO2 fraccional termoablativo se
presenta como un método de tratamiento reciente e innovador de la AVV. (12)

En setiembre de 2014, el láser CO2 SmartXide2 de la compañía italiana

DEKA, y el láser CO2 de la compañía americana Cynosure, fueron aprobados
por la FDA (Food and Drug Administration) para la incisión, escisión,
vaporización y coagulación de los tejidos blandos en especialidades médicas
(incluyendo ginecología, entre muchas otras). Actualmente existen múltiples y
diversos sistemas láser para su uso en el tratamiento del SGM. Desde la
publicación de la FDA, la tecnología láser se está introduciendo

32

extensivamente a los profesionales de la salud y directamente a los
consumidores. (13)

Históricamente, el tratamiento con láser ha sido utilizado segura y

efectivamente en múltiples áreas corporales, como la piel de la cara, cuello y
torso, así como también en la cavidad bucal. (13)

Su aplicación vaginal fue testeada por Salvatore et al. de la Universidad de

Vita-Salute San Raffaele, Milán, Italia, en el año 2015, en especímenes
vaginales ex vivo de mujeres posmenopáusicas. Estos investigadores
observaron una remodelación tisular sin daño del tejido circundante luego de la
aplicación de tecnología láser CO2 fraccional. (17)

Subsecuentemente, estos autores realizaron un estudio piloto el mismo año,

donde aplicaron el láser CO2 fraccional microablativo a un grupo de cincuenta
mujeres posmenopáusicas con síntomas de AVV (en su concepto previo al
término SGM); estas mujeres eran mayores de 50 años, y no habían recibido
terapias previas con estrógenos locales —o estaban insatisfechas con las
mismas—. El ciclo de tratamiento constaba de tres aplicaciones láser (una
aplicación cada cuatro semanas). Las pacientes fueron evaluadas, cuatro
semanas luego de la última aplicación láser, con el Vaginal Health Index Score
(VHIS), que consiste en cinco ítems que evalúan la elasticidad, el volumen de
fluido, el pH, la integridad epitelial y la humedad. La intensidad de los síntomas
del SGM fue valorada a través de una escala analógica visual de 10 cm, que
varía desde ‘ausencia de síntomas’ hasta ‘la máxima expresión del síntoma’. (16)

Estas evaluaciones se llevaron a cabo previo al inicio del tratamiento con

láser y a la 4.ª, 8.ª y 12.ª semana, cuatro semanas luego de cada aplicación
láser. A su vez, las mujeres completaron una encuesta estandarizada (Short
Form 12) que evaluaba la puntuación del componente físico (PCS12) y mental
(MCS12) de calidad de vida. Luego de cada aplicación láser, el médico
evaluaba el grado de dificultad encontrado en la aplicación de la técnica, en
una escala de puntos, que variaba desde ‘muy fácil’ hasta ‘muy difícil’. Al
mismo tiempo, cada paciente evaluaba el grado de dolor experimentado a
causa de la inserción de la sonda vaginal, su movimiento y la aplicación del

33

láser, en una escala analógica visual que variaba desde ‘ausencia de dolor’
hasta ‘la máxima expresión de dolor’. Al final del seguimiento a 12.ª semana,
las pacientes evaluaban el grado de satisfacción con el tratamiento láser en
una escala de cinco puntos, que variaba desde ‘muy satisfecha’ hasta ‘muy
insatisfecha’. (16)

Luego de la primera aplicación de láser, el VHIS mejoró significativamente,

con mayor incremento luego de la tercera aplicación (p<0.001). Los síntomas
de AVV (sequedad vaginal, ardor, prurito, dispareunia y disuria) mejoraron
sustancialmente a las doce semanas del seguimiento (con una diferencia
estadísticamente significativa). En cuanto a la calidad de vida medida a través
del SF12, los niveles de PCS12 y MCS12 presentaron, estadísticamente, una
mejoría a los evaluados a las doce semanas, en comparación con su
evaluación previa al tratamiento. (16)

Al final del seguimiento, el 84 % de las mujeres reportaron sentirse

satisfechas y muy satisfechas con la terapia. A su vez, el tiempo necesario
para cada aplicación láser disminuyó desde 5 ± 1,2 minutos a 3,8 ± 0.6 mins
(p<0.001). (16)

El dolor percibido por las mujeres durante la aplicación de la técnica también

presentó una reducción estadísticamente significativa durante la tercera
aplicación. La evaluación del grado de dificultad reportado por el médico
demostró que la técnica fue ‘muy fácil’ de realizar luego de la segunda
aplicación. No se reportaron efectos adversos relacionados con la aplicación
del láser a lo largo de todo el estudio. (16)

Los resultados de este estudio mostraron que un ciclo de tratamiento de tres

aplicaciones láser, mejoraron los síntomas del AVV, así como puntuaciones de
salud vaginal en el seguimiento a doce semanas, en mujeres que no habían
recibido o sí habían recibido terapia local con estrógenos, pero permanecían
insatisfechas. (16)

Las limitaciones del estudio son: el pequeño tamaño de muestra; la corta

duración del tratamiento; la falta de seguimiento a largo plazo y la ausencia de
una muestra de control (placebo u otro tratamiento). (16)

34

 No obstante, la importancia de este estudio radica en que fue el primero en
evaluar a las mujeres en un período de doce semanas y determinar que esta
técnica podría representar una opción factible, efectiva y segura para la mejoría
de la salud vaginal en las mujeres posmenopáusicas, si bien se necesitan
estudios de mayor muestra de población, controlados y a largo plazo para
confirmar esta conclusión. (16)

Otro estudio realizado por Pitsouni et. al. de la Universidad de Atenas,

Grecia, en 2016, evaluó la efectividad del tratamiento con láser CO2 fraccional
microablativo en mujeres posmenopáusicas con síntomas y signos clínicos de
SGM (en su concepto actual) con enfoque tanto en el tracto genital inferior
como en el tracto urinario inferior, y los más importantes principios del
tratamiento: la restauración de la fisiología urogenital y el alivio de los
síntomas. Se observó una clara mejoría de los siguientes parámetros luego del
tratamiento: VMI, VHIS, síntomas de AVV y del tracto urinario inferior (tanto en
su prevalencia como intensidad), función sexual y la percepción general de su
salud. Esta mejoría no solo fue estadísticamente significativa en todos los
casos, sino también de gran importancia clínica. (18)

Varios estudios de similares características y con similares resultados han

sido publicados en la literatura médica.

Una de las limitaciones de estos estudios a corto plazo, además de las ya

mencionadas, es que no se abordan los riesgos potenciales de complicaciones
a largo plazo, como ser la aparición de cicatrices.

En el año 2016, un estudio realizado por Soko et. al. de la Universidad de

Stanford, California, reunió a treinta mujeres posmenopáusicas, sanas, no
tabaquistas, que presentaban síntomas de SGM. Las mujeres recibieron una
serie de tres tratamientos con láser CO2 fraccional, con un intervalo de seis
semanas entre las aplicaciones. Un año después de la última aplicación de
tratamiento con el sistema láser, las evaluaciones del seguimiento incluyeron
un examen vaginal (con valoración de la elasticidad vaginal a través de un
dilatador vaginal), VHIS, evaluación de seis síntomas de AVV (dolor vaginal,
ardor, prurito, sequedad, dispareunia y disuria) con una escala analógica

35

visual, una puntuación de función sexual (Female Sexual Function Index -
FSFI), el SF12 y, finalmente, una encuesta de satisfacción. (20)

Sus resultados sugieren una mejoría persistente de los síntomas de AVV

asociados a SGM, un año luego del tratamiento vaginal con láser CO2
fraccional. Una mejoría general de los síntomas de dolor vaginal, ardor y prurito
se pudo constatar al año, siendo el alivio de los síntomas de dispareunia y
sequedad vaginal los más pronunciados. Al año, el 73,7 % de las mujeres
presentaba comodidad con un dilatador vaginal de mayor tamaño comparado
con el 80 % previo al tratamiento, que podía aceptar únicamente dilatadores
pequeños o extrapequeños. Tanto el VHIS como el FSFI mostraron una
mejoría estadísticamente significativa al año del tratamiento, al igual que lo
hicieron el SF12 y el grado de satisfacción por parte de las pacientes. (20)

En su conjunto, estos resultados sugieren un efecto positivo duradero de los

síntomas vaginales del SGM, un año después del tratamiento con láser CO2
fraccional. (20)

Un estudio realizado por Filippini et al. de la Universidad de San Marino, San

Marino, de similares características, con una mayor muestra poblacional de 386
mujeres posmenopáusicas, obtuvo resultados similares luego de doce meses
del tratamiento. (24)

Asimismo, un estudio conducido por Pieralli et al. del Hospital Universitario

Careggi en Florencia, Italia, en 2016, con 184 mujeres posmenopáusicas con
un seguimiento a veinticuatro meses del tratamiento y con un protocolo de
estudio semejante a los anteriores, concluyó que una mejoría en la salud
vaginal podía continuar hasta dos años luego del tratamiento, destacando que,
entre los 18 y 24 meses, los beneficios disminuían y aproximadamente el 80 %
de las mujeres decidían comenzar un nuevo ciclo de tratamiento. (30)

Otro estudio llevado a cabo por Perino et al. de la Universidad de Palermo,

Italia en 2016, evaluó el rol del láser CO2 fraccional en el alivio de síntomas de
vejiga hiperactiva en treinta mujeres posmenopáusicas. El protocolo del estudio
fue similar a los anteriores descritos. (25)

36

 Dentro de los resultados, se destaca una mejoría estadísticamente
significativa (p<0.0001) en el diario miccional, tanto en el número de episodios
de urgencia al día como de la puntuación en el cuestionario de vejiga
hiperactiva (Overactive Bladder Questionnaire). Nueve de las treinta pacientes
presentaban episodios de incontinencia de orina y mostraron mejoría a los 30
días del tratamiento. (26)

El único estudio en la literatura médica que evalúa el número de sesiones en

el uso de láser CO2 fraccional y el SGM fue realizado por Athanasiou et al. de
la Universidad de Atenas, Grecia, en 2017, que evaluó la eficacia de tres,
cuatro y cinco sesiones de láser CO2 en el manejo del SGM. En este estudio,
55 mujeres posmenopáusicas recibieron tres sesiones; 5 mujeres recibieron
cuatro sesiones y 22 mujeres recibieron 5 sesiones. El estudio también
concluyó, en concordancia con el resto de la literatura, que el uso de láser CO2
fraccional mejora la sequedad vaginal y dispareunia, lo que lleva a una mejor
función sexual en mujeres posmenopáusicas. Una 4a y 5a sesión, podrían
mejorar la eficacia del tratamiento, aumentando el porcentaje de pacientes
libres de síntomas. (31)

El desarrollo del nuevo sistema láser de CO2, para una aplicación fraccional
y microablativa, ha permitido una reepitelización superficial en comparación
con el láser CO2 habitual (no microablativo).

Hoy en día, existen en el entorno de 15 compañías de láser en el mercado;

la mayoría ofrece productos basados en láser CO2 y Erbium: YAG.

A pesar de que esta tecnología láser aprobada por la FDA, está siendo
comercializada extensamente tanto a los profesionales de la salud como a los
consumidores, existe una real necesidad de realizar estudios controlados (tanto
con placebo como con distintos tratamientos farmacológicos), randomizados, a
largo plazo, de gran muestra poblacional, para evaluar más a fondo la
seguridad y eficacia de este procedimiento. Es importante entender que la
aprobación por parte de la FDA de un nuevo dispositivo de uso médico y sus
indicaciones clínicas requiere de un modesto estudio clínico, en comparación
con la alta exigencia requerida para una medicación hormonal comparable y

37

sus indicaciones clínicas. Se requieren más estudios para evaluar potenciales
efectos adversos cuando se utiliza esta tecnología en la mucosa vaginal.

No existen, por el momento, contraindicaciones para el uso de terapia láser

vaginal más allá de su elevado costo.

2.4.1 Uso de láser CO2 fraccional en pacientes portadoras de cáncer

de mama
Varias encuestas han demostrado, una y otra vez, que los síntomas de AVV
tienen un impacto emocional y físico negativo, tanto en las pacientes como en
sus parejas, en lo que respecta a una actividad sexual insatisfactoria. Este
aspecto es mucho más amenazante en aquellas mujeres que atraviesan una
interrupción prematura de la secreción ovárica de estrógenos, como las
pacientes bajo tratamientos oncológicos, como ser cirugía, radioterapia pélvica,
quimioterapia o endócrinoterapia, que producen una remoción o inactivación de
los ovarios. En aquellas mujeres que padecen cáncer hormono-dependiente,
como ser el cáncer de mama, inquietudes acerca de los efectos adversos de la
administración de estrógenos exógenos hacen que muchas de estas mujeres
presenten una disminución en su calidad de vida, dado que la terapia
estrogénica local o la terapia de reemplazo hormonal sistémica no es una
opción terapéutica en estas pacientes. (32)

Un reporte publicado en 2013 por The North American Society of

Menopause fue inconcluso respecto a la modalidad de tratamiento en aquellas
mujeres afectadas por una menopausia precoz luego de un cáncer de mama,
de ovario o endometrial. Sugiere que el manejo de estas pacientes depende de
las preferencias y necesidades individuales, en conjunta evaluación con el
oncólogo, considerando los riesgos potenciales de las distintas opciones de
tratamiento hormonal. (33)

Hoy en día, opciones no hormonales son de primera línea en el tratamiento

de la dispareunia en pacientes con cáncer de mama. (34)

Un estudio realizado por Pieralli et al. del Hospital Universitario Careggi en

Florencia, Italia, publicado en 2016, fue el primero en evaluar la terapia láser
38

CO2 fraccional en pacientes con cáncer de mama. El estudio contó con una
muestra de 50 pacientes afectadas por cáncer de mama que habían
completado el protocolo de tratamiento con al menos tres meses de
seguimiento al momento del estudio, y que no habían recibido terapia hormonal
tópica ni sistémica. Todas las participantes presentaban dispareunia como
síntoma de SGM. La aplicación de láser CO2 fraccional se realizó en un total
de tres sesiones, con un intervalo de 30 días entre cada sesión. Como
resultado, evidenciaron una mejoría estadísticamente significativa de la
dispareunia y el VHIS. La mayoría de las mujeres (76 %) declaró que estaban
satisfechas o muy satisfechas con el procedimiento, con una mejoría de la
función sexual y calidad de vida luego de cuatro semanas de la última
aplicación. (33)

2.4.2 Efecto del láser CO2 fraccional en la flora vaginal en mujeres

posmenopáusicas
El microambiente vaginal de mujeres posmenopáusicas difiere de aquel en
mujeres premenopáusicas, principalmente debido a la falta de estrógenos. En
las mujeres premenopáusicas, los estrógenos son considerados esenciales, no
solo para la proliferación de las células del epitelio vaginal sino también para la
producción de glicógeno, un factor esencial para el crecimiento de los
lactobacilos. Estos juegan un rol clave en el mantenimiento del equilibrio del
medio vaginal, debido a su competitividad frente a otros patógenos, pero
también porque son responsables de mantener un pH ácido al producir ácido
láctico y peróxido de hidrógeno. En mujeres posmenopáusicas puede
observarse una disminución de las especies de lactobacilos, así como un
aumento en el pH vaginal con valores por encima de 4,5, resultando en la
pérdida de los mecanismos de defensa locales contra bacterias patógenas, que
puede predisponer a una inflamación local o infecciones. (35)

El disturbio de la flora lactobacilar se ha correlacionado con la presencia de

Gardnerella vaginallis, Trichomonas vaginalis, Estreptococo del Grupo B y
Escherichia coli. La evidencia actual indica que una colonización vaginal
preexistente con enterobacterias patógenas es esencial para la aparición y
39

recurrencia de infecciones del tracto urinario (ITU). De hecho, las mujeres
posmenopáusicas son propensas a desarrollar ITU con una incidencia de
aproximadamente 8 % al año, con una probabilidad de recurrencia de un 4 %,
mientras la bacteriuria asintomática ha sido estimada en hasta un 15 % de esta
población. (35)

Varias estrategias terapéuticas, hormonales y no hormonales, sistémicas y

locales, se han desarrollado para mejorar el microecosistema vaginal en
mujeres posmenopáusicas (estrógenos tópicos, probióticos, combinaciones de
estrógenos vaginales con lactobacilos). La terapia hormonal (sistémica o local)
se ha asociado a un medio vaginal más sano, repoblando las especies de
lactobacilos a un estado premenopáusico y reduciendo el pH de las
secreciones vaginales. El uso de estrógenos locales ha disminuido la
incidencia de ITU en mujeres posmenopáusicas, comparado con placebo. Sin
embargo, el manejo ideal para alcanzar un balance riesgo-beneficio aún
continúa bajo investigación. (35)

Un estudio realizado por Athanasiou et al. de la Universidad de Atenas,

Grecia, en 2016, evaluó el efecto del láser CO2 fraccional microablativo en el
microambiente vaginal de mujeres posmenopáusicas. Se estudiaron un total de
53 mujeres posmenopáusicas con síntomas de SGM (la dispareunia y
sequedad vaginal eran los más frecuentes), que fueron tratadas con láser CO2
vaginal con tres sesiones separadas por cuatro semanas. (35)

Una reducción progresiva y significativa del pH vaginal pudo observarse en

el 89 % de las participantes al mes de la última aplicación láser. El valor
promedio de pH se situó en 4,7, la vasta mayoría de las pacientes (81%)
presentaba un pH < 5. En la literatura, los valores promedios de pH vaginal
reportados luego del tratamiento con estrógenos locales varían en el rango de
4,6 – 4,9, según el tipo de estrógeno, presentación y dosis. (35)

Esto se observó de la mano de un incremento, significativo y progresivo, de

lactobacilos en todas las pacientes; su prevalencia fue de 30 % previo al
tratamiento, y alcanzó el 79 % luego de la última aplicación láser. (35)

40

 Si bien un descenso estadísticamente significativo se observó solo para
Escherichia coli y Mobiluncus, el resto de las bacterias patógenas como ser
Gram positivas, Gram negativas, Gardnerella sp. y Candida sp., también
presentaron una tendencia en la disminución de su crecimiento. (36)

Las células epiteliales vaginales aumentaron significativamente luego de la

tercera sesión (p<0.001). (35)

En conjunto, estos resultados implican que la terapia con láser CO2

fraccional microablativo restaura la mucosa vaginal de forma beneficiosa para
el microecosistema vaginal. (35)

2.4.3 Función sexual luego del uso de láser CO2 fraccional microablativo
El SGM se asocia generalmente con una disfunción sexual, dolor durante las
relaciones sexuales, que muchas veces coexisten con una disminución del
deseo sexual, excitación, orgasmo y frecuencia de la actividad sexual a lo largo
de la transición menopáusica y posterior a la misma. (36)

Los efectos beneficiosos de la terapia láser CO2 fraccional microablativo en

los síntomas del SGM y la calidad de vida podrían mejorar, no solo el aspecto
relacionado al dolor durante la actividad sexual (dispareunia y vaginismo
secundario), sino también otras dimensiones de la respuesta sexual femenina
como ser el deseo sexual y la iniciativa y receptividad hacia su pareja sexual.
(36)

En un estudio llevado a cabo por Salvatore et al. de la Universidad de Vita-

Salute San Raffaele, Milán, Italia, en el año 2014, se reclutaron 75 mujeres
posmenopáusicas con síntomas de SG, que deseaban mantener una vida
sexual activa. Se realizó un seguimiento a doce semanas. El ciclo de
tratamiento incluía tres aplicaciones láser (una cada cuatro semanas). (36)

Previo al tratamiento, un 74 % de las mujeres eran sexualmente activas,

mientras que un 26 % no mantenían relaciones sexuales vaginales, debido a la
intensidad y severidad de los síntomas relacionados al SGM. Al final del

41

tratamiento, el 85 % de las mujeres inactivas sexualmente retomaron su
actividad sexual. (36)

Un incremento significativo del FSFI score (p<0.001) pudo observarse entre

las mujeres sexualmente activas, así como la satisfacción general con su vida
sexual, a las doce semanas del tratamiento. Asimismo, todos los síntomas del
SGM presentaron una mejoría estadísticamente significativa (p<0.001) luego
del tratamiento. Respecto a la calidad de vida medida a través del SF12, tanto
el PCS12 como el MCS12 evidenciaron una mejoría estadísticamente
significativa (p<0.013 y p<0.002 respectivamente) a las 12 semanas del
seguimiento. (36)

Se encuentra bien establecido que la expresión clínica de síntomas sexuales

en la menopausia está influenciada por varios factores, desde un decaimiento
significativo en la producción de estrógenos y andrógenos, hasta factores intra
e interpersonales. Cambios hormonales dictaminan la estructura y función
normal de los tejidos genitales al influir sensación, vasocongestión, lubricación,
relajación de las fibras musculares lisas y el microbioma vaginal. (36)

De hecho, en especial la ausencia de la estimulación estrogénica contribuye

a la pérdida de la elasticidad mucosa al inducir la fusión e hialinización de las
fibras de colágeno y la fragmentación de las fibras de elastina. Incluso,
disminuye la hidratación de la mucosa en la capa dérmica, con una disminución
en los mucopolisacáridos intracelulares y ácido hialurónico. (36)

El proceso hemodinámico de la excitación sexual, que involucra el complejo

neurovascular periférico y los músculos del piso pélvico, está estrechamente
relacionado con las propiedades biomecánicas y viscoelásticas de la pared
vaginal. Las mujeres con SGM tienen dificultades en la apertura y distensión
del introito vaginal, son menos capaces de tener lubricación en respuesta a
estímulos sexuales y, como consecuencia del acortamiento y estrechamiento
de la cúpula vaginal, experimentan relaciones sexuales dolorosas o no
placenteras. Con el tiempo, mujeres posmenopáusicas sexualmente activas
pueden desarrollar una hipertonía de los músculos del piso pélvico con un
vaginismo secundario debido a la ansiedad, a la pérdida del deseo sexual, así

42

como el evitar la actividad sexual, a causa de la anticipación del dolor durante
la misma. (36)

La terapia con láser CO2 fraccional microablativo vaginal ha demostrado,

incesantemente, mejorar la elasticidad vaginal, el volumen de secreciones, el
pH, la integridad epitelial y la humedad en mujeres posmenopáusicas con
síntomas del SGM que no responden o se muestran insatisfechas con terapias
locales con estrógeno. Estos cambios parecen ser cruciales para reanudar la
actividad sexual en estas pacientes. Por otra parte, el mantenimiento de la
actividad sexual es un elemento de protección bien conocido para contrarrestar
la pérdida de elasticidad e hidratación vaginal causada por la deprivación
estrogénica. (36)

Es de primordial importancia que los profesionales de la salud muestren una

actitud positiva en la discusión de la salud sexual con mujeres
posmenopáusicas, reconozcan los signos y síntomas del SGM, y que,
eventualmente, busquen potenciales estrategias de tratamiento. Las opciones
terapéuticas deben ser adaptadas e individualizadas para cada paciente en el
contexto de su perfil biopsicosocial, para optimizar el envejecimiento saludable,
así como la relación en pareja. De hecho, el interés en la continuación de la
actividad sexual es un componente de gran satisfacción. A pesar de que una
proporción significativa de mujeres de mediana y mayor edad mantiene una
vida sexualmente activa, más de un tercio refiere presentar problemas con su
función sexual y merece una atención y cuidado especializado. (36)

43

3. Uso de láser CO2 fraccional microablativo en
incontinencia de orina de esfuerzo

El objetivo de este capítulo es describir los resultados del tratamiento con

láser CO2 fraccionado microablativo y su aplicación para la incontinencia de
orina de esfuerzo, principalmente en mujeres posmenopáusicas.

La incontinencia de orina es una disfunción del tracto urinario bajo; la

International Continence Society la define como la pérdida involuntaria de
orina, que es demostrable objetivamente, y que presenta tal grado de
severidad que constituye un problema social o higiénico. Los tres tipos más
frecuentes son: incontinencia de orina de esfuerzo (IOE), caracterizada por una
pérdida involuntaria de orina que ocurre ante un aumento de la presión
intraabdominal, debido al esfuerzo, como ser el ejercicio físico, la tos o el
estornudo; incontinencia de orina de urgencia (IOU) que denota una pérdida
involuntaria que sucede sin razón aparente y que se asocia a urgencia
miccional; incontinencia de orina mixta, que es una combinación de la IOE y la
IOU. (41)

La IOE tiene un impacto negativo, tanto en la vida social como laboral, y se

asocia a un compromiso de la salud mental. Con una prevalencia que varía en
un rango entre 4 y 35 % de la población de mujeres adultas, 4 y 14 % en
mujeres jóvenes y 12 y35 % en mujeres mayores (según una publicación
realizada en 2004 por Karl M. Luber de la Universidad de San Diego,
California). (41)

A pesar de la prevalencia de la IOE, y la vergüenza que muchas veces lo

acompaña, así como una menor calidad de vida, muchas mujeres no buscan
tratamiento médico. Una encuesta publicada en 2006 realizada por Shaw de la
Universidad de Cardiff, Gales, encontró que solo el 15 % de las mujeres de 40
años o mayores con IOE buscaron opciones terapéuticas para sus síntomas.
(42)

44

 Otras causas por las cuales no consultan son falta de información acerca de
los distintos tratamientos disponibles, así como temor por la posibilidad de que
el tratamiento requiera cirugía. Varios estudios han mostrado que, si
tratamientos menos invasivos se vuelven ampliamente disponibles, un mayor
porcentaje de pacientes buscarían tratamiento sin temor a la cirugía.

En la literatura actual no se cuenta con muchos datos respecto a aplicación

en el tratamiento de la IOE, pero resulta ser un método innovador, ya que en
pacientes en las que se ha aplicado con otro objetivo terapéutico, se ha
encontrado como hallazgo incidental una disminución en las pérdidas
involuntarias de orina, por lo que se convierte así en un tratamiento alternativo
en pacientes con IOE. (42)

La IOE es el tipo más frecuente de incontinencia de orina, y las opciones de

tratamiento médico y quirúrgico incluyen varias alternativas, pero no existe gran
evidencia disponible en cuanto a los tratamientos basados en medicina
regenerativa o antienvejecimiento, como es el caso del láser CO2 fraccionado
en la pared vaginal anterior. Este tratamiento promueve la activación del
colágeno y elastina a nivel molecular, con mejoría del espesor del epitelio
vaginal, así como de su vascularización, como se ha mencionado en detalle en
el capítulo previo. Reestablecido el espesor de la mucosa vaginal, el
mecanismo de coaptación uretral y fundamentalmente de soporte de la misma,
mejoran subjetiva y objetivamente los problemas relacionados con la IOE. (43)

3.1 Patogenia de la IOE

La IOE depende de la sinergia entre las estructuras que constituyen el piso

pélvico, los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, y las fibras motoras
de los nervios pudendos. Una alteración en uno o más de estos componentes
puede llevar a la inhabilidad de la uretra para contrarrestar aumentos de la
presión intraabdominal, incluso aumentos mínimos en los casos más severos.
Consecuentemente, la pérdida involuntaria de orina puede ocurrir ante los
esfuerzos, como el ejercicio físico, por ejemplo. (44)

45

 Factores que predisponen a la IOE son la edad, embarazos, la paridad
(especialmente los partos vaginales), el estado posmenopáusico y la obesidad,
ya que se asocian con un debilitamiento de las estructuras de soporte del piso
pélvico, que resultan en una hipermovilidad uretral. La cirugía ginecológica de
reparación de prolapso de órgano pélvico, así como la histerectomía y otros
procedimientos ginecológicos, duplican el riesgo de desarrollar IOE. La paridad
puede, aún más, predisponer a la IOE a través de su efecto en la inervación
vesical y uretral, que resulta del estiramiento o compresión de los nervios
durante el pasaje a del móvil fetal a través del canal de parto. (44)

Así puede observarse que la fisiopatología de la IOE es tanto compleja como

multifactorial.

En un estudio conducido por Rechberger et al. de la Universidad de Miami

School of Medicine, EEUU, publicado en 1998, tomaron una muestra de 82
pacientes a las que se colectó una muestra de la fascia pubocervical como
tejido residual durante el tratamiento quirúrgico de cistocele (control: 26
pacientes, sin incontinencia) o de IOE (56 pacientes). En todas las muestras se
obtuvo una medida cuantitativa del contenido de colágeno. Ambos grupos
tenían una edad promedio comparable al igual que su paridad. (40)

Como resultado, se pudo evidenciar un descenso altamente significativo

(p<0.0005) en el contenido de colágeno en el tejido fascial en el grupo tratado
por incontinencia. Concluyeron que la fascia pubocervical en mujeres con IOE
mostraba un detrimento del contenido de colágeno, lo que podría contribuir al
debilitamiento del soporte del cuello vesical. (40)

El daño causado durante el embarazo y parto vaginal sobre la musculatura

del piso pélvico, así como su función nerviosa, no solamente pueden llevar a la
incontinencia urinaria, sino también a defectos en el soporte del piso pélvico,
que puede llevar subsecuentemente al prolapso de órganos pélvicos. Ambas
condiciones coexisten en un 15 a 80 % de las mujeres con disfunción del piso
pélvico. Si bien ambas patologías son muchas veces concurrentes, una puede
ser leve o incluso asintomática. (40)

46

3.2 Tratamiento Conservador de la IOE

Las opciones terapéuticas principales incluyen el ejercicio (ejercicios de

Kegel) con el objetivo de restaura la fuerza y el tono de la musculatura del piso
pélvico, y terapia estrogénica. Una intervención que ha demostrado eficacia es
la triple terapia con Lactobacilli acidophilli y Estriol, junto con ejercicios de
rehabilitación del piso pélvico, así como cambios en el estilo de vida (terapia
comportamental), como ser la pérdida de peso. (42)

3.2.1 Terapia combinada: tratamiento tópico vaginal y rehabilitación del piso

pélvico
Los receptores de estrógeno se encuentran presentes a lo largo de todo el
tracto genitourinario, así como en la musculatura del suelo pélvico. Los
estrógenos tienen un papel importante en el mecanismo de continencia
urinaria, dado que afectan la síntesis de colágeno (como se ha detallado en el
capítulo anterior). Su administración tópica a nivel vaginal también puede
actuar disminuyendo al frecuencia y amplitud de las contracciones del músculo
detrusor de la vejiga al aumentar el umbral sensorial de la vejiga, y al promover
su relajación. Estos mecanismos dependientes de estrógenos explican por qué
con la caída de los niveles de estrógeno durante la menopausia los desórdenes
del aparato urogenital, incluyendo la IOE, se hacen tan frecuentes. (43)

La terapia estrogénica, en particular el uso de Estriol, ha sido demostrada de

gran valor en el tratamiento de las patologías urogenitales, como la atrofia
urogenital infecciones recurrentes del tracto urinario inferior y la IOE luego de la
menopausia, especialmente cuando se asocian a ejercicios de rehabilitación
del piso pélvico que mejoran el tono muscular del mismo. (43)

El entrenamiento de los músculos del piso pélvico parece ser eficiente, pero
los estudios muestran resultados discordantes y los beneficios a largo plazo
aún no han sido enteramente dilucidados. Se requieren más estudios clínicos.
(44)

47

3.2.2 Terapia Láser
La terapia láser ha sido introducida como una opción terapéutica para la
IOE. Se ha utilizado en el tratamiento de la IOE leve a moderada, con una
reducción significativa de los síntomas.

El mecanismo de acción se atribuye a su propiedad de remodelación,

gracias a su efecto termoablativo sobre el colágeno que constituye el piso
pélvico. La reducción drástica de colágeno durante la menopausia resulta en
una disminución fisiológica de su propiedad de soporte, causando no solo IOE
sino también el inicio o agravación del prolapso de órganos pélvicos. El efecto
termoablativo induce una neoangiogénesis en los tejidos diana, como ser la
mucosa de la pared anterior de la vagina, neoformación de colágeno, un
aumento del grosor epitelial y el contenido de glicógeno intracelular. El tejido
tratado se enriquece entonces de colágeno neoformado, haciéndolo más
estrecho. Esta nueva tensión de la pared vaginal anterior podría explicar el
efecto terapéutico del láser en la IOE. (44)

La vasta mayoría de los estudios en la literatura utilizan el láser Erb:YAG en

modalidad no ablativa.

Los primeros estudios en el uso de terapia láser para el tratamiento de la

IOE fueron realizados por Fistonić’s et al., quienes utilizaron el Cuestionario de
Incontinencia (Urinary Incontinence Short Form [ICIQ-iu SF]) para evaluar la
eficacia y seguridad del láser Erb:YAG, concluyendo que, aún en los casos de
IOE severa, existía una mejoría de los síntomas sin que se reportaran eventos
adversos. La eficacia del tratamiento es evidente tan solo luego de la primera
sesión láser, incrementando al cabo de tres sesiones, y los beneficios perduran
por al menos seis meses. (41)

Un estudio realizado por González Isaza et al. de la Universidad Militar de

Colombia, Bogotá, publicado en 2016, tomó como muestra una población de 10
mujeres posmenopáusicas, con una edad promedio de 58.4 años, y que
presentaban al menos un parto vaginal previo. Todas aquejaban síntomas de
IOE clínica con o sin componente de urgencia miccional, sin tratamiento
antiincontinencia previo, con impacto negativo en su calidad de vida, disfunción

48

sexual asociada y sin prolapso de órganos pélvicos asociado. Fueron
evaluadas clínicamente con la prueba de Valsalva (stress test positivo), y test
de hipermotilidad uretral (Q-Tip test, definida en la literatura como un ángulo
mayor de 30o), que confirmaron el diagnóstico clínico. (38)

Las pacientes fueron sometidas a un protocolo de tratamiento con el sistema

láser CO2 fraccionado microablativo SmartXide2 para el procedimiento a nivel
de la pared anterior de la vagina, especialmente a nivel de la unión
uretrovesical. Se aplicaron tres sesiones de láser con un intervalo de tres
semanas entre cada una. (38)

Se aplicó el cuestionario UDI-6 (Urogenital Distares Inventory short form, con

un rango de 0 – 100, donde 0 es asintomática y 100 es máxima severidad de
los síntomas) para evaluar la gravedad de los síntomas previo al tratamiento y
luego de tres sesiones láser. El período de seguimiento fue de seis meses. Al
final del tratamiento, todas las participantes indicaron una mejoría subjetiva en
los síntomas relacionados con la IOE. La puntuación media del IDI-6 previo al
tratamiento fue de 37,05 puntos, mientras que la posterior al tratamiento fue de
15,39. (38)

El láser CO2 con aplicación suburetral para el tratamiento de la IOE ha

demostrado la mejoría de los síntomas urinarios, así como de la calidad de vida
en las mujeres incluidas en dicho estudio piloto, por lo que puede representar
una alternativa de tratamiento para pacientes que no sean candidatas para el
tratamiento quirúrgico o no lo deseen. (38)

Otro estudio realizado por el mismo autor, en el Hospital Universitario San

Jorge, Colombia, publicado en 2017, reunió un total de 161 mujeres
posmenopáusicas, entre 45 y 65 años, con diagnóstico de IOE leve, sin
prolapso de órgano pélvico, que no presentaban infecciones recurrentes del
tracto urinario bajo y con un índice de masa corporal menor a 35. (39)

Las pacientes recibieron cuatro sesiones de láser CO2 en un intervalo de 30

a 45 días, seguido por un tratamiento anual a los 12, 24 y 36 meses, realizado
con el sistema láser CO2 SmartXide2 fraccional microablativo sobre la cara
anterior de la vagina, a nivel de la unión uretrovesical. Se tomaron biopsias del

49

compartimento anterior a nivel de dicha unión antes y luego del tratamiento. La
IOE se evaluó utilizando el International Consultation on Incontinence
Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF). El tratamiento fue
bien tolerado y no se reportaron eventos adversos. (39)

El tratamiento con láser CO2 fraccional termoablativo resultó en una mejoría

de las puntuaciones del ICIQ-UI SF, tanto a los 12, 24 como a los 36 meses
(p<0.001), sin necesidad de reintervención. Finalizado el protocolo de
tratamiento, el 32 % de las participantes reportó presentar IOE moderada. (39)

El examen histológico de la mucosa vaginal reveló esencialmente un epitelio

de mayor grosor, con una mayor población de células de la capa intermedia y
superficiales, y tejido conectivo subyacente con papilas proyectándose hacia la
unión epitelio-tejido conectivo. El estroma mostró características que indicaban
una recuperación estructural en todas las pacientes a las seis semanas del
seguimiento. Estos cambios estructurales confirmados histológicamente
parecen estar relacionados con el trofismo vaginal en lo que concierne a los
mecanismos continentes intrínsecos y extrínsecos de la uretra. (39)

Este tipo de tratamiento parece ser una alternativa prometedora para el

tratamiento de la IOE leve y otros síntomas del SGM, en pacientes que no
tienen indicación quirúrgica, presentan contraindicaciones para la misma o no
desean someterse a un procedimiento invasivo. Estos efectos beneficiosos
permiten que la necesidad de una intervención quirúrgica pueda posponerse o
evitarse enteramente. (45)

Las IOE moderada y severa deben abordarse mediante el tratamiento

quirúrgico con la colocación de un sling de uretra media, que permanece como
opción de primera línea en el manejo de esta patología, con una tasa de
curación del 77 al 85 % a largo plazo. (45)

Hasta el momento, no se han publicado estudios consistentes,

randomizados y controlados acerca del tratamiento con láser para la IOE, sino
estudios de cohorte, con un seguimiento a corto plazo, y sin grupo control. (45)

50

 El rol de la terapia láser en el manejo de la IOE aún no es claro y queda por
definirse, así como sus beneficios a largo plazo y la necesidad de la repetición
de las sesiones para mantener esos beneficios. (45)

Si bien el tratamiento quirúrgico excede el alcance del presente trabajo, cabe

destacar que la cirugía antiincontinencia con la colocación de mallas
suburetrales TOT (TransObturator Tape) y TVT (Tension-free Vaginal Tape)
son considerados el gold standard en el tratamiento de la IOE. No obstante,
estos se relacionan con múltiples eventos adversos, como ser la exposición de
la malla, perforación vesical, lesión uretral y retención urinaria. (45)

De aquí la importancia del desarrollo y uso de terapias menos invasivas.

51

4. Uso de láser CO2 fraccional microablativo en prolapso de
órgano pélvico

El objetivo del capítulo es brindar una puesta a punto acerca del uso del
láser CO2 fraccionado microablativo y su aplicación en el prolapso de órganos
pélvicos y el sindrome de relajación vaginal.

Dados sus efectos en el colágeno y el soporte tisular del piso pélvico, el

láser CO2 puede representar un método efectivo, no quirúrgico, para el
tratamiento no solo de la IOE, sino también de otras condiciones que resultan
de una pérdida en el soporte del piso pélvico, como ser el sindrome de
relajación vaginal (SRV) y el prolapso de órgano pélvico (POP), con o sin IOE.
(46)

El POP se define clínicamente como el descenso de uno o más órganos de

la pared vaginal anterior, posterior, el útero (cérvix), o el ápex de la vagina
(cúpula vaginal o cicatriz de la colporrafia luego de una histerectomía). (46)

La incidencia y prevalencia del POP no han sido estudiadas en forma

sistemática. Mientras se estima que el 50 % de las mujeres desarrollarán
alguna forma de prolapso, solo el 10 o 20 % de todas las mujeres buscan
asistencia médica. La prevalencia del POP aumenta con la edad, con un pico
de la incidencia en mujeres entre 60 y 69 años. El POP puede identificarse en
hasta un 50 % de las mujeres durante la inspección vaginal, pero si el mismo
es definido por la presencia de síntomas clínicamente relevantes, su
prevalencia en la población general varía entre un 3 y 6 %, dado que el POP
leve a moderado frecuentemente es asintomático. (46)

La etiología del POP es multifactorial. Los factores de riesgo incluyen el

embarazo, partos vaginales, obesidad, anormalidades del tejido conectivo,
congénitas o adquiridas, constipación crónica, historia familiar de POP,
denervación o debilitamiento del piso pélvico, la menopausia y el
(46)
envejecimiento.

52

 Los síntomas relacionados con el POP pueden variar dependiendo del
defecto anatómico o en relación con el grado de disfunción vesical, rectal o
sexual. Mientras muchos síntomas atribuidos al POP tienen una correlación
débil o moderada con un defecto en el soporte de los órganos pélvicos, el POP
moderado a avanzado se caracteriza por la manifestación de una prominencia
a nivel vaginal por parte de las pacientes. (46)

El punto de referencia para el POP es el anillo himeneal, siendo que

aquellos que lo sobrepasan son generalmente más sintomáticos.
Frecuentemente, las pacientes no buscan asistencia médica en los estadíos
más tempranos del POP, si bien es habitualmente identificado en las mujeres
más jóvenes y activas, dado que suele implicar una afectación en su calidad de
vida, tanto en lo sexual como laboral, así como en su actividad física. (46)

El POP muchas veces puede asociar síntomas urinarios como ser dificultad
en el vaciamiento, flujo de orina prolongado o intermitente, la necesidad de
reducir el POP para ayudar al vaciamiento urinario y la sensación de un
vaciamiento incompleto. Asimismo, presentan un riesgo aumentado de
desarrollar síntomas de vejiga hiperactiva como urgencia miccional,
incontinencia de orina por urgencia, frecuencia miccional y nocturia. (46)

Síntomas de disfunción defecatoria son frecuentes en mujeres con POP y

pueden ocurrir con cualquier defecto del compartimiento posterior incluyendo
rectocele, enterocele, sigmoidocele, así como el prolapso de la mucosa rectal.
Constipación, evacuación incompleta y la obstrucción defecatoria que muchas
veces requiere de una asistencia digital para lograr la evacuación, son
síntomas frecuentes que aquejan a estas pacientes. (47)

La evaluación de la paciente con POP requiere una valoración completa del

defecto anatómico, de todo el espectro de los síntomas asociados al POP y de
la afectación en mayor o menor medida de estos síntomas en la calidad de
vida. (46)

El uso de un sistema estandarizado para describir el POP es un componente

clave del tratamiento. El Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system
se considera internacionalmente como el método estándar para este propósito.

53

Provee una descripción del componente anterior, posterior y apical que es
reproducible, utilizando medidas precisas a un punto de referencia fijo, el anillo
himeneal, y criterios establecidos para graduar los distintos niveles de soporte
de órganos pélvicos, variando desde un buen soporte (POP-Q 0 o I) a una
pérdida total de soporte (POP-Q IV). (47)

El tratamiento del POP debe reservarse para las pacientes sintomáticas e

individualizarse según los síntomas de cada paciente. El tratamiento del POP
incluye un manejo conservador (cambios en los estilos de vida, terapia de
rehabilitación perineal, pesarios) o quirúrgico. La elección del abordaje
terapéutico debe tomar en cuenta la preferencia de la paciente, la posibilidad
de adhesión a un tratamiento conservador, y la tolerancia ante una posible
cirugía. (48)

La gran mayoría de la evidencia científica encontrada en la literatura médica

acerca del uso de láser CO2 se basa en el tratamiento del SGM. Dados sus
efectos en el colágeno y en el soporte tisular del piso pélvico, este innovador
tratamiento es prometedor, como un método no quirúrgico en el manejo del
POP en estadíos tempranos. Al momento actual, la evidencia para apoyar esta
premisa es limitada. (48)

Un estudio ex vivo realizado por Salvatore et al. de la Universidad de Vita-

Salute San Raffaele, Milán, Italia publicado en 2017, tuvo como objetivo
evaluar un posible efecto regenerativo de la fascia anterior (Halban) de mujeres
con POP (específicamente del compartimiento anterior o cistocele). Para ello,
trataron la fascia anterior con láser CO2 fraccional en el intraoperatorio de la
cirugía de corrección del prolapso en una muestra de seis mujeres. Una biopsia
fascial fue tomada en distintas oportunidades luego del tratamiento con láser,
mientras una biopsia de un sector no tratada se tomó siempre como control.
Los controles y los sectores tratados de la fascia fueron comparados, en
cuanto a la producción de colágeno nuevo a través del microscopio electrónico,
así como la metaloproteinasa 2 (MMP-2), latente y activada antes y después
del tratamiento. Las seis pacientes mostraron la producción de nuevas fibras
de colágeno como puede verse en las imágenes. (37)

54


Asimismo, pudo evidenciarse una disminución en la MMP-2 latente y un
incremento de la activada, en mayor medida cuanto mayor fue el intervalo de
tiempo entre la aplicación láser y la evaluación. (37)

Esta nueva producción de colágeno y activación de la MMP-2 luego del

tratamiento de la fascia anterior con láser CO2 puede inducir la regeneración
del tejido conectivo dañado con posibles aplicaciones clínicas. (37)

Cabe mencionar el sindrome de relajación vaginal (SRV), dado que se trata

de una condición médica frecuente descrita como una pérdida de la estructura
óptima de la vagina, y habitualmente se asocia a partos vaginales y al
envejecimiento. La multiparidad empeora la condición del SRV, también
influenciado negativamente por el trascurso de la menopausia. (49)

El SRV, o también descrito como sindrome de vagina amplia, es una

condición clínica en la cual la relajación de las paredes vaginales lleva a
trastornos físicos y psicológicos, mayormente relacionados con una
disminución de la capacidad de satisfacción sexual debido a una disminución
de la fricción en las relaciones sexuales vaginales, tanto de la paciente como
de su pareja. El SRV puede compararse con el estadio I del POP. (49)

55

 Tampoco existe consenso en cuanto al número de sesiones a realizar para
obtener los mejores resultados. A manera de ejemplo se muestran los
resultados obtenidos en una paciente en la cual se aplicaron 3 sesiones
(separadas por 1 mes) de láser CO2:

1 2
Sin maniobra de Valsalva
1

1








3 4
1 34
Figuras 1 y 3: sin maniobra de Valsalva; Figuras 2 y 4: con maniobra de Valsalva
44
1
Existe un gran espectro de opciones terapéuticas para el manejo de esta
condición, desde cambios comportamentales (ejercicios de Kegel), terapias
farmacológicas (hormonal, cremas, sprays) hasta varios tratamientos
quirúrgicos más o menos invasivos. Mientras la terapia comportamental y
farmacológica representan una opción no invasiva y segura, tienen una eficacia
limitada. Por otro lado, varios procedimientos quirúrgicos prometen un mejor
resultado final, a costa de mayores riesgos asociados. (50)

56

 Estudios que evalúan el uso de láser en el tratamiento de esta condición se
han publicado evaluando el uso del láser Erb:YA; muestran una buena eficacia
en la mejoría del tono vaginal con buena tolerancia por parte de la paciente y
sin eventos adversos. (51)

57

6. Investigación a futuro

Si bien no existe evidencia disponible a partir de grandes estudios

randomizados, los resultados provenientes de estudios observacionales son
alentadores. El efecto del tratamiento con láser parece ser comparable al
obtenido por terapia hormonal, a nivel local, en mujeres posmenopáusicas que
padecen SGM. El tratamiento con láser vaginal parece ser apropiado para las
mujeres que no pueden, o no desean, ser tratadas con hormonas, así como
para aquellas mujeres que rechazan el uso a largo plazo de lubricantes o
humedecedores vaginales. Los datos obtenidos de los procedimientos con
láser vaginal, especialmente el láser CO2 fraccional microablativo, parecen
sugerir que son procedimientos seguros y bien aceptados, sin grandes efectos
secundarios o adversos que hayan sido reportados.

Diferentes aspectos del tratamiento con láser vaginal requieren mayor

investigación. La posible diferencia en los resultados del tratamiento de láser
CO2 vaginal con o sin estrógenos pretratamiento, así como el uso actual de
terapias estrogénicas y no hormonales, deben ser evaluadas con estudios
randomizados. Actualmente no contamos con evidencia disponible respecto a
la duración de los efectos del tratamiento luego de un período de 6 a 12
semanas. Por lo que no se puede asumir la durabilidad de este tratamiento ni
los efectos a largo plazo. Se necesita una evaluación continua en lo que
respecta al número de aplicaciones, así como al intervalo entre ellas, para dar
respuesta a estas preguntas.

También persiste la duda respecto a cuándo debería ser ofrecido este

tratamiento.

El láser vaginal con CO2 para el tratamiento de la IOE debe ser testeado, no
solo en aquellas mujeres que no son candidatas a tratamiento quirúrgico, sino
también en aquellas que sí lo son.

Para esto se necesitan grandes estudios controlados, randomizados, a largo

plazo, que puedan aclarar estas interrogantes, así como contemplar la
necesidad de terapias bien establecidas y protocolizadas.
58

6. Conclusiones

En la actualidad, el uso de los sistemas láser se ha extendido cada vez más;

resulta imperativo en el tratamiento de una variedad de patologías, mientras se
intensifica el interés y la búsqueda de modalidades de tratamiento
mínimamente invasivas.

Estudios sugieren que el tratamiento con láser CO2 fraccional microablativo

para la restauración de la función vaginal podría mejorar la calidad de vida de
millones de mujeres. Estudios de cohorte, prospectivos, muestran que el
procedimiento es tanto efectivo como seguro, si su aplicación es apropiada, sin
que se hayan reportado efectos adversos.

En lo que respecta al SGM, los cambios clínicos son similares a aquellos

inducidos por la administración de estrógenos.

El láser vaginal ofrece, no solo un procedimiento ambulatorio altamente

efectivo para el tratamiento del SGM, sino para la IOE leve a moderada, así
como para el SRV y el POP.

Se necesitan más estudios, randomizados, para evaluar el tratamiento con

láser en comparación con otras terapias, así como evaluar la duración de sus
efectos terapéuticos y la seguridad en la repetición de sus aplicaciones.

A medida que la tecnología láser continúa mejorando en precisión y

seguridad, su aplicación en uroginecología tiene asegurada su expansión en un
futuro donde se busca ofrecer resultados más seguros y con mayor
satisfacción por parte de las pacientes.

59

7. Bibliografía

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