FORMATO DE PERMISO EN

ALTURAS

EMPRESA:
FECHA:
PROCESO:
Altura aproximada a la que se realiza la actividad:

Sitio donde se ejecutara la tarea:

Descripción de la actividad o tarea:

Descripción del sistema de anclaje:

Describa las herramientas y equipos a utilizar:

1. DATOS PERSONALES:
Se cuenta con
Se cuenta el concepto de
afiliado a la aptitud para
TIEMPO DE seguridad trabajos en
DATOS DE LOS EMPLEADOS HORARIO
TRABAJO social (salud, alturas
pensión y (evaluación
ARL) médica y
certificación)

HORA INICIAL

HORA FINAL

NOCTURNO
DIURNO
NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA SI NO SI NO

Permiso #______ LISTA DE VERIFICACIÓN N°1: TRABAJO EN ALTURA Fecha: AA/MM/DD

SISTEMAS DE PROTECCION SISTEMAS DE ASCENSO
Marque con una X los elementos a utilizar para la realización del trabajo.
 FORMATO DE PERMISO EN
ALTURAS

Escalera
Arnés Gafas de Montacargas con
Integral Seguridad Canasta Asegurada
Respirador para
Polvos

Andamio Freno de
Seguridad

Eslinga o Lanyer con

Absorbedor de
Impacto Eslinga o Lanyer Doble Cuerda-Línea de
Cinta Reflectiva Vida Vertical
Vigía
Cuerda-Línea de
Vida Horizontal

Pértiga

Radios

Botas de Guantes
Seguridad

Casco Trípode con

Barbuquejo

Protectores
Auditivos

Portaherramientas
 FORMATO DE PERMISO EN
ALTURAS

CONDICIONES AMBIENTALES EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

SI NA ¿Se ha verificado que esta actividad pueda ser realizada de SI ¿El trabajador cuenta con los equipos requeridos para la ejecución
forma diferente, en condiciones más seguras? del trabajo (casco barbuquejo, gafas, guantes, etc)?

SI ¿Se ha verificado que no esté lloviendo y que la superficie del trabajo SI ¿Se ha realizado una inspección previa a los Equipos de Protección
en altura está seca?, si se presenta lluvia, suspender de inmediato la Personal y cumplen con las especificaciones técnicas?
actividad.

SI ¿Se ha verificado que no haya tormenta eléctrica (rayos)?, si se

presentan rayos o truenos, suspender de inmediato la actividad. ARNÉS INTEGRAL, DOBLE ESLINGA (LANYER) Y
ABSORBEDOR DE IMPACTO
SI ¿Se ha verificado que las correas, cintas y costuras del arnés estén
CONDICIONES PERSONALES en buen estado, y que no presenten desperfectos por fuego, ácidos u otro
corrosivo?
SI ¿La persona que realizará el trabajo se encuentra en estado de salud y
condiciones físicas aptas? SI ¿Se ha verificado que las hebillas y argollas del arnés se encuentran
en buen estado?
SI ¿Se ha verificado que la persona que realizará el trabajo no ha ingerido
licor o sustancias psicoactivas en las últimas 24 horas? SI ¿Se ha verificado que las fibras y costuras de la eslinga no estén
deterioradas?
SI ¿Se ha verificado que la persona que realizará el trabajo no sufre de
vértigo o miedo a las alturas? SI NA ¿Si la eslinga posee absorbedor de impacto, verificar que este
no haya sido alterado o modificado?
SI ¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y
precauciones a seguir en la realización de la tarea por parte del emisor del SI ¿Se ha verificado que los ganchos o mosquetones de la eslinga se
permiso? encuentren en buen estado, que abren y cierran sin ningún problema y que
sean automáticos?
SI ¿La persona encargada de ejecutar la labor está certificado para la
realización de trabajos en alturas? SI ¿La eslinga posee un sistema de anclaje seguro a la línea de vida o
punto de anclaje?

SI ¿Se ha verificado que la altura de trabajo corresponda a los límites

CONTROL DE CAIDA DE OBJETOS longitudinales de la suma de todos los equipos de protección (elongación
línea de vida + absorbedor de impacto + eslinga + altura de persona + 1
SI NA ¿Para subir o bajar los elementos de trabajo se hace uso de un metro mayor a altura de anclaje a la superficie)?
portaherramientas o manila?
SI ¿Está garantizado que exista una línea de vida y anclaje por persona
SI NA ¿Las plataformas cuentan con los rodapiés bajo al conectada?
especificación de la Res 1409 de 2012?

SI NA ¿Se ha despejado y demarcado la zona del piso para la

realización de trabajos sobre techo?

SI NA ¿Se ha diligenciado el Formato de Ingreso a techos?

FIRMA EMISOR: _________________________ FIRMA EJECUTANTE: __________________

VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DEL PERMISO

RECOMENDACIONES O FECHA DE REALIZACION RESPONSABLE FECHA DE VERIFICACION
 FORMATO DE PERMISO EN
ALTURAS

MEJORAS

OBSERVACIONES:

NOTA: Se deben de verificar las condiciones del permiso mínimo dos veces al día y plantear las condiciones de seguridad y
mejoras en caso de que se encuentre alguna no conformidad.

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Confirmo que la zona ha sido revisada y todas las medidas de seguridad tomadas, autorizo el permiso.
Si durante la realización del trabajo se quebrantan las condiciones de seguridad del equipo de protección personal o de la lista de
verificación, el permiso carecerá de validez y el operario deberá solicitar un nuevo permiso.
Sera responsabilidad del trabajador notificar al empleador o a su representante cualquier circunstancia que desmejore las condiciones.
ESTE PERMISO ES PERSONAL ES INTRANSFERIBLE Y SE SUSPENDE EL TRABAJO SI NO SE CUMPLE CON LAS
LISTAS DE VERIFICACION APLICADA DIARIAMENTE PARA ESTOS TRABAJOS.

______________________________________ ____________________________________
EMISOR COORDINADOR DE ALTURAS