UNIVERSIDAD NACIONAL

“PEDRO RUIZ GALLO”

Facultad de Medicina Humana

REVISIÓN DE REVISTAS

CURSO:

Traumatología y Ortopedia

DOCENTE:

Dr. Alejandro Ortìz Sotelo

ALUMNO:

MONTENEGRO MECHÁN, José Abraham

CÓDIGO:

140703E

Chiclayo, Diciembre del 2018

 FICHA DEL ARTÍCULO
Nombre: “Even the winners are losers” (“Incluso los ganadores son perdedores”)
Autor: F. S. Haddad
Revista: The Bone and Joint Journal
Volumen: 99-B
Número: 5
Fecha de publicación: 1 de Mayo, 2017
Cita bibliográfica: Haddad FS. Even the winners are losers. Bone Jt J. 2017;99B(5):561-
2.
 INCLUSO LOS GANADORES SON PERDEDORES
La inestabilidad y la infección ocupan un lugar destacado en la lista de problemas que
debemos resolver en la cirugía de implantes de cadera. Ambas son complicaciones
devastadoras donde el resultado de una intervención adicional es generalmente pobre. En un
entorno como este, aquellos en quienes nuestra cirugía de rescate tiene éxito se quedan con
un importante déficit físico y emocional: incluso los ganadores son los perdedores. Hay
artículos clave sobre ambos temas este mes.

Una de las primeras lecciones en el campo de la Ortopedia y Traumatología es siempre mirar al

paciente como un todo y evaluar por encima y por debajo de la articulación antes de llegar a
alguna conclusión. Esto es importante tanto para las enfermedades articulares como para las
fracturas, pero se puede olvidar fácilmente en una práctica ocupada. Este es particularmente
el caso de la articulación de la cadera. La artritis de cadera es muy común y la columna
vertebral puede ser difícil de evaluar clínicamente.

Las ofertas de este mes en cirugía de cadera incluyen un importante artículo sobre el tema de
la inestabilidad total del reemplazo de cadera en pacientes que se someten a cirugía de fusión
de la columna lumbar.

El problema de la alineación espino-pélvica y su impacto en la enfermedad de la cadera, y en

particular en la función de la artroplastia de cadera, el desgaste y la estabilidad, no es nuevo. El
balance sagital es algo que, sin embargo, no se ha considerado suficientemente o no se ha
medido lo suficientemente bien hasta hace poco. Ahora debería estar a la vanguardia de
nuestras deliberaciones.

Durante una generación, hemos confiado en una llamada "zona segura" para la implantación
de componentes acetabulares e ignoramos las variaciones individuales en la anatomía pélvica
y la posición pélvica funcional.

El reconocimiento de que algunos pacientes difieren dramáticamente en su posición pélvica

tanto en posición de pie como de marcha, en relación con cuando están sentados o
recostados, es importante y nos brinda un área de investigación y traducción clínica para los
próximos años.

Una suposición directa sería que encontraríamos algunas pruebas sofisticadas; ya sean
radiografías de pie o sentado, imágenes en 3D o algún tipo de análisis de la marcha. Luego,
sometemos a todos nuestros pacientes a estas evaluaciones para determinar su posición
funcional óptima de la cadera. Sin embargo, la realidad es que el gasto y el tiempo que se tarda
en hacerlo son inasequibles, y tales metodologías actualmente tienen múltiples suposiciones
inherentes que no necesariamente pueden defenderse. En última instancia, puede ser más
fácil si nos enfocamos en identificar a aquellos pacientes que corren mayor riesgo, tal vez a
través de una enfermedad espinal concurrente, una cirugía espinal previa, una alineación
espino-pélvica extraña o patrones de marcha inusuales, y nos centramos en primera instancia
en quienes están en mayor riesgo de malposición del implante, impacto, inestabilidad,
discrepancia en la longitud de la pierna y falla del rodamiento.

Hay, por lo tanto, una serie de problemas en esta área que deben ser abordados. Estos
incluyen encontrar los medios para identificar a aquellos pacientes con anomalías lumbares o
espino-pélvicas sin radiación y costos extensos; identificar y comprender aquellas
características que pueden ser reversibles a través de la artroplastia de cadera y aquellas que
no lo son; e identificando investigaciones y algoritmos que nos permiten traducir desde la
sospecha de un problema, o desde imágenes sofisticadas, a modalidades de tratamiento que
reducirán el riesgo de inestabilidad y falla de los cojinetes.

El otro tema que requiere atención es el lado femoral de la ecuación. Los diferentes tipos de
implantes permiten al cirujano diferentes niveles de control versión/rotación; nuestros
intentos de modularidad del vástago femoral han generado complicaciones inútiles
relacionadas con el estrechamiento.

Tampoco hemos sobresalido en la evaluación de la anteversión femoral en imágenes

radiográficas simples. El mayor uso de imágenes de corte transversal antes de la artroplastia
de cadera puede ayudarnos a comprender esto mejor. Cada vez más, los cirujanos pueden
avanzar hacia una primera preparación de fémur y un enfoque de prueba. Esto va en contra de
la enseñanza estándar, pero permite una comprensión de la versión femoral y, por lo tanto, la
posibilidad de compensación en el lado acetabular.

Por supuesto, tenemos a nuestra disposición modalidades como la navegación y la cirugía

robótica que permiten una planificación e implantación muy precisas en el momento de la
cirugía de artroplastia de cadera. El enigma de la alineación espinopélvica hace que sea más
difícil planificar estos casos con total confianza. En la actualidad, la ventaja de tales
modalidades es la capacidad de planear meticulosamente, restaurar el centro de rotación de la
cadera con mucha precisión y manejar el desplazamiento y la longitud de la pierna de manera
efectiva.

Una vez que hemos desentrañado los mejores medios para evaluar la relación espino-pélvica,
también tenemos que abordar el cambio con el tiempo en la alineación pélvica ya que los
pacientes se hacen mayores, los cambios que se producen después de la cirugía de cadera, ya
sea unilateral o bilateral, y los cambios que pueden ocurrir con marcha rápida o actividades
extremas basadas en la anatomía del paciente y su morfología lumbar y pélvica.

La infección sigue siendo una complicación devastadora después de la cirugía de implante. El

manejo es largo, costoso, consume mucho tiempo y conduce a altos niveles de morbilidad y
mortalidad. La batalla para controlar la infección y erradicar los organismos se ha comparado
con el tratamiento del cáncer. Incluso los ganadores son perdedores porque a menudo hay
déficits permanentes en muchos niveles. Grammatopoulos y otros han analizado un estudio de
casos y controles sobre el desbridamiento y la retención de implantes para la infección
periprotésica de la cadera. Esto pone de manifiesto la tensión entre la reducción de la carga en
nuestros pacientes al realizar una cirugía limitada y el riesgo de comprometer nuestros
esfuerzos para erradicar la infección al no seguir nuestras pautas y enseñanza tradicionales.

Nuestras preocupaciones sobre la formación de biopelículas y las dificultades para erradicar la

infección alrededor de los implantes nos han llevado tradicionalmente a enfoques agresivos
que obligan a retirar y revisar los implantes en una, dos o múltiples etapas. Existe una amplia
literatura en esta área que no solo muestra buenos índices de resultados en términos de
control de infecciones, sino que también muestra altos índices de morbilidad y mortalidad
para esos pacientes, y resultados funcionales modestos para muchos pacientes.

Un subgrupo de pacientes con implantes bien fijos, sin aflojamiento o infección evidentes de la
interfaz puede beneficiarse del desbridamiento y la retención del implante. Si eso realmente
demuestra ser una estrategia sostenible, nuestro pensamiento sobre la formación de
biopelículas y la forma en que ocurren las infecciones periprotésicas tendrá que evolucionar
para que podamos comprender este tratamiento completamente. Sin embargo, es algo que
nuestro grupo y otros han aplicado en casos seleccionados, y que claramente ahora forma
parte del arsenal.

El estudio de Grammatopoulos et al enfatiza aún más la importancia de manejar la infección

periprotésica en los centros especializados donde se pueden recopilar y analizar dichos datos,
y donde se pueden establecer estudios para considerar los problemas críticos. El
desbridamiento y la retención del implante parecen tener éxito en manos especializadas. Esto
no debe usarse para justificar una cirugía limitada donde los implantes están flojos, los
pacientes son sépticos o cuando hay una mala posición de los componentes. La cirugía de
revisión, con reimplantación en un lecho óseo y blando limpio y sano, sigue siendo el
tratamiento de elección para la mayoría.
 FICHA DEL ARTÍCULO
Nombre: “High failure rates in treatment of streptococcal periprosthetic joint
infection: results from a seven-year retrospective cohort study” (“Altas tasas de
fracaso en el tratamiento de infección de la articulación periprotésica estreptocócica:
resultados de un estudio de cohorte retrospectivo de siete años”)

Autores: D. Akgün, A. Trampuz, C. Perka, N. Renz

Revista: The Bone and Joint Journal

Volumen: 99-B

Número: 5

Fecha de publicación: 1 de Mayo, 2017

Cita bibliográfica: Trampuz A, Perka C, Renz N. High failure rates in treatment of

streptococcal periprosthetic joint infection RESULTS FROM A SEVEN-YEAR
RETROSPECTIVE COHORT STUDY. 2017;99(5):653–9.
ALTAS TASAS DE FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIÓN DE LA ARTICULACIÓN
PERIPROTÉSICA ESTREPTOCÓCICA: RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE COHORTE
RETROSPECTIVO DE SIETE AÑOS
Objetivos

Investigar los resultados del tratamiento de la infección de la articulación periprotésica

estreptocócica (PJI, por sus siglas en inglés) que involucra artroplastias totales de rodilla
y cadera.

Pacientes y métodos

Los episodios de PJI estreptocócicos que ocurrieron entre enero de 2009 y diciembre de
2015 se identificaron a partir de bases de datos clínicas. La presentación y los resultados
clínicos de 30 PJI estreptocócicos en 30 pacientes (12 artroplastias de cadera y 18 de
rodilla) después del tratamiento se evaluaron a partir de las notas médicas y en la
revisión. Se utilizó el método de supervivencia de Kaplan-Meier para estimar la
probabilidad de supervivencia libre de infección. También se evaluó la influencia del
antibiótico activo anti-biopelícula rifampicina.

Resultados

La infección se cree que ha sido adquirida por vía hematógena en 16 pacientes y en el

perioperatorio en 14 pacientes. El tiempo medio de seguimiento para los casos tratados
con éxito fue de 39,2 meses (12 a 75), mientras que el fracaso del tratamiento se produjo
en el primer año después del tratamiento en todas las ocasiones. La supervivencia sin
infección a los tres años con 12 pacientes en riesgo fue del 59% (intervalo de confianza
del 95%: 39% a 75%). El fracaso del tratamiento se observó en diez de los 22 PJI (45%)
tratados con artroplastia de revisión en dos etapas, dos de los seis (33%) tratados con
desbridamiento y retención de prótesis, y en ninguno de los dos PJI tratados con una
etapa Artroplastia de revisión. La PJI estreptocócica tratada con o sin rifampicina
incluida en el régimen de antibióticos no mostró diferencias en el resultado del
tratamiento (p = 0,175).

Conclusión

El éxito del tratamiento del PJI estreptocócico en nuestra cohorte de pacientes fue
deficiente (18 de 30 casos, 59%). Se necesitan nuevos enfoques terapéuticos para tratar
la PJI estreptocócica.

Se estima que los estreptococos representan el 10% de las infecciones de las articulaciones
periprotésicas (PJI). La diseminación hematógena desde un foco primario de infección distante
representa la ruta de infección predominante. En las últimas dos décadas ha habido un
aumento en las infecciones estreptocócicas invasivas en adultos. Por lo tanto, no sería
inesperado que la frecuencia de PJI estreptocócica haya aumentado. Sin embargo, poco se
sabe sobre la presentación clínica, el tratamiento y los resultados del tratamiento de la PJI
estreptocócica. Anteriormente, se habían notificado infecciones debidas a estreptococos del
grupo B. Los datos sobre otros tipos de infección estreptocócica son limitados.

Se pensaba que las infecciones estreptocócicas respondían fácilmente al tratamiento debido a

su amplia sensibilidad antimicrobiana (incluida la penicilina). Sin embargo, existen datos
contradictorios sobre los resultados del tratamiento para la PJI estreptocócica. Tampoco está
claro el papel ni la influencia de los antibióticos anti-biopelículas, como la rifampicina. Jugando
un papel clave en la erradicación de las biopelículas estafilocócicas, la actividad de la
rifampicina en la biopelícula estreptocócica es desconocida. Si bien los estudios in vitro
sugieren que no hay actividad de la rifampina en las biopelículas estreptocócicas, un estudio
clínico reciente demostró mejores resultados para los pacientes con infección por
estreptococos tratados con la adición de rifampina.

Hemos realizado un estudio de cohorte retrospectivo de todos los pacientes con PJI
estreptocócicos tratados en nuestra institución para evaluar la patogénesis, las características
clínicas y los resultados del tratamiento. También hemos analizado la influencia de la
rifampicina en combinación con el tratamiento antibiótico estándar en el resultado de la PJI
estreptocócica.

Pacientes y métodos

Este estudio de cohorte se realizó en un centro de atención terciaria, brindando atención

especializada, a una población de aproximadamente cuatro millones. Los casos se identificaron
a partir de nuestra base de datos de PJI y los datos se obtuvieron mediante la revisión y el
cotejo de las historias clínicas electrónicas de los pacientes con PJI estreptocócica. El
tratamiento antimicrobiano y quirúrgico realizado se realizó a discreción de los médicos
tratantes y cirujanos, guiados por un algoritmo de tratamiento establecido para PJI. El
protocolo de estudio fue revisado y aprobado por nuestro comité de ética institucional.

Se identificaron pacientes con PJI de cadera y rodilla causados por estreptococos y tratados en
nuestra institución entre enero de 2009 y diciembre de 2015. Se excluyó a un total de 13
pacientes con infecciones polimicrobianas (n = 11) o con datos incompletos (n = 2). En total, 30
pacientes con PJI estreptocócicos se consideraron elegibles e incluidos en el estudio, con 12
artroplastias de cadera y 18 de rodilla. La mediana de edad del paciente fue de 71 años (47 a
90).

PJI se definió cuando al menos uno de los siguientes criterios estaban presentes: purulencia
macroscópica alrededor de la prótesis; presencia de tracto sinusal; recuento de leucocitos del
líquido sinovial anormal y diferencial (> 2000 leucocitos / μl o> 70% granulocitos); crecimiento
de especies de Streptococcus a partir de fluido sinovial, tejido periprotésico o cultivo de
sonicación de componentes protésicos recuperados; histopatología positiva, definida como
una media de ≥ 23 granulocitos por diez campos de alta potencia, correspondientes a la
membrana periprotésica de tipo 2 o 3.

Las infecciones se clasificaron en tres grupos según el momento de inicio después de la

artroplastia de cadera o rodilla, tan temprano (menos de tres meses), retrasado (tres a 24
meses) y tardío PJI (> 24 meses). La infección hematógena se definió cuando el inicio de los
síntomas fue más de tres meses después de la cirugía de artroplastia índice y la infección fue
de inicio agudo, o se aisló la misma especie de Streptococcus de hemocultivos,
respectivamente, de un foco distante de infección. La infección aguda se definió cuando los
nuevos síntomas articulares comenzaron menos de tres semanas o después de la misma, en
los casos de PJI perioperatoria temprana o después de un curso clínico inicial sin incidentes
después de la cirugía de índice, y sin signos de aflojamiento protésico al inicio de los síntomas
en el caso de PJI hematógena.

Además de estos criterios, cada caso fue evaluado y clasificado por un equipo interdisciplinario
de un cirujano ortopédico (DA o CP) y un especialista en enfermedades infecciosas (NR o AT).
Se identificó el intervalo desde la artroplastia primaria o la cirugía de última revisión hasta el
diagnóstico de infección estreptocócica.

El éxito del tratamiento del PJI se juzgó según el consenso multidisciplinario internacional de
Delphi. La presencia de todos los siguientes criterios se requirió en el último seguimiento:
erradicación de la infección, caracterizada por una herida bien curada y sin evidencia clínica de
infección recurrente (por ejemplo, sin drenaje persistente de la herida o formación de seno);
no hay intervención quirúrgica adicional para los signos persistentes de infección después de la
reimplantación; ninguna muerte relacionada con PJI; no hay terapia de supresión
antimicrobiana a largo plazo (duración más de seis meses). El fracaso del tratamiento se
clasificó como recurrencia clínica de la PJI durante la terapia antimicrobiana o recurrencia de la
PJI más de dos semanas después de completar la terapia antimicrobiana con aislamiento de la
misma especie estreptocócica en la articulación. Una reinfección se definió como una nueva
infección después de completar la terapia antimicrobiana con un patógeno diferente al
identificado inicialmente.

Todos los pacientes con PJI se sometieron a cirugía de revisión. Las infecciones agudas se
trataron típicamente con retención de la prótesis, cambio de las partes móviles, irrigación y
desbridamiento quirúrgico, excepto cuando los síntomas persistieron durante más de tres
semanas, hubo implantes radiográficamente sueltos o si el tracto sinusal, tejidos blandos
comprometidos o formación de abscesos mayores estuvieron presentes. Estos pacientes se
sometieron a una artroplastia de revisión de una o dos etapas, determinada por la preferencia
del cirujano.

Los antibióticos intravenosos se iniciaron después de la toma de muestras de tejido y se

administraron durante dos semanas seguidas de un régimen oral durante un total de 12
semanas. Se prescribieron antibióticos orales con alta biodisponibilidad oral y penetración
ósea de acuerdo con las pruebas de susceptibilidad del organismo causante. A partir de enero
de 2015, la rifampicina se agregó al régimen de tratamiento para todos los PJI estreptocócicos
que se iniciaron después del procedimiento quirúrgico definitivo.

Los pacientes fueron evaluados a los tres, seis y 12 meses, después de su cirugía de revisión,
por un cirujano ortopédico (DA o CP) y un especialista en enfermedades infecciosas (NR o AT).
Se realizó una revisión y evaluación, contactando a los pacientes por teléfono o durante la
consulta ambulatoria mediante un cuestionario estandarizado, para evaluar el estado general
de la salud, las articulaciones y la piel, cualquier intervención quirúrgica adicional, las quejas
clínicas y el uso de antibióticos.

Análisis estadístico. Para la comparación de las variables categóricas se aplicó la prueba exacta
de Fisher. La probabilidad de supervivencia sin infección y el respectivo intervalo de confianza
(IC) del 95% se estimaron utilizando el método de supervivencia de Kaplan-Meier. Las curvas
de supervivencia entre los grupos se compararon con la prueba de log-rank (Mantel-Cox). Un
valor p de dos caras <0,05 se consideró significativo. Para análisis estadísticos el paquete
estadístico R versión 3.1.3. (R Foundation, Viena, Austria) y Prism versión 7.01 (Graph-Pad, La
Jolla, California) fueron utilizados.

Resultados

Las características demográficas, clínicas y de laboratorio de los pacientes con PJI identificados
en nuestro estudio se resumen en la Tabla I. En total, 24 de 30 pacientes (80%) presentaron
síntomas clínicos agudos. Ocho PJI (27%) se clasificaron como infección temprana, ocho (27%)
se consideraron infecciones retrasadas y 14 (47%) fueron infecciones tardías. El intervalo
medio desde la cirugía índice hasta el diagnóstico de PJI estreptocócica fue de 58 meses (0,7 a
145). En 15 pacientes (50%) se realizó cirugía de revisión previa; en nueve pacientes por
razones distintas a la infección y en seis pacientes por infección.

La presunta vía de infección fue hematógena en 16 casos y perioperatoria en 14. En dos PJI
hematógenos, se identificó el foco primario de infección. En un paciente, un procedimiento
dental precedió al inicio de los síntomas clínicos y en otro, se diagnosticó una endocarditis
bacteriana. El paciente con endocarditis infecciosa presentaba PJI de inicio agudo con
Streptococcus agalacticae 118 meses después de la artroplastia primaria de rodilla y estuvo
asintomático hasta varios días antes del ingreso, cuando ocurrió la fiebre, la hinchazón y el
dolor de la rodilla. En la revisión, debido al fracaso del tratamiento más adelante en el curso, el
mismo microorganismo creció y la ecocardiografía transesofágica mostró vegetación de la
válvula mitral.

Tabla I: Las características de las infecciones de las articulaciones periprotésicas

estreptocócicas (PJI) de los 30 pacientes.

CARACTERÍSTICAS PACIENTES
(n=30)
Edad (mediana, rango) años 71 (47 a
90)
Género, mujer (%) 15
(50)
Articulación afectada, n (%)
Cadera 12 (40)
Rodilla 18
(60)
Presunta vía de infección, n (%)
Hematógeno 16
(53)
Perioperatorio 14
(47)
Cirugía de revisión previa realizada, n 15
(50)
Sin infección 9
Con infección * 6
Resultados de laboratorio al ingreso (mediana, rango)
Proteína C reactiva en suero (mg / l) 103 (1 a 330)
Recuento de glóbulos blancos (G / l) 10.5 (5.6 a 31)
Intervalo desde la implantación / última revisión hasta el diagnóstico de PJI estreptocócica
(mediana, rango) (meses) 58 (0.7 a 145)
Clasificación de PJI según el inicio de la infección, n (%)
Infección temprana (<3 meses) 8 (27)
Infección retrasada (3 a 24 meses) 8
(27)
Infección tardía (> 24 meses) 14 (47)
Tratamiento quirúrgico, n (%)
Revisión de dos etapas † 22
(73)
Desbridamiento y retención de prótesis ‡ 6
(20)
 Revisión de una etapa¶ 2 (7)
Los porcentajes se han redondeado y, por lo tanto, pueden no sumar el 100%.
* cuatro de seis pacientes con revisiones infectadas tuvieron más de una cirugía de revisión anterior
† incluyendo ocho caderas y 14 rodillas; el intervalo medio entre la extracción protésica y la reimplantación fue
de 84 días (71 a 183) en las caderas y de 69 días (50 a 122) en las rodillas
‡ Incluyendo tres caderas y tres rodillas.
¶ incluyendo una cadera y una rodilla

La tabla II resume los patógenos causales. El organismo causal aislado predominante fue
Streptococcus agalactiae (n = 12), seguido de las especies de Streptococcus viridans
(incluyendo Streptococcus mitis / oralis, Streptococcus gordonii y Streptococcus
parasanguinis). Se encontró Streptococcus gallolyticus en un paciente, a quien posteriormente
se le diagnosticó carcinoma de colon.

Todos los pacientes se sometieron a cirugía de revisión (Tabla I), 22 PJI se trataron con una
revisión de dos etapas (ocho caderas y 14 rodillas), seis casos con desbridamiento y retención
de prótesis (tres caderas y tres rodillas) y dos con revisión de una etapa (una cadera y una
rodilla). En los intercambios de dos etapas, se realizó artroplastia de resección, sin un
espaciador temporal, en la articulación de la cadera y se diseñó un espaciador estático
temporal para la articulación de la rodilla. En dos caderas infectadas, la reimplantación no se
realizó debido a una infección persistente después de un seguimiento de 42 y 18 meses
respectivamente. El intervalo medio entre la extracción de la artroplastia infectada y la
reimplantación fue de 84 días (71 a 183) para las caderas y de 69 días (50 a 122) para las
rodillas.

Tabla II: Hallazgos microbiológicos en 30 infecciones estreptocócicas periprotésicas de la

articulación (PJI)

ESPECIES DE STREPTOCOCCUS
N=30(%)
S. agalactiae (estreptococo grupo B) 12 (40)
S. mitis / oralis * 9 (30)
S. dysgalactiae (estreptococo del grupo C) 3 (10)
S. gordonii * 2 (7)
S. parasanguinis * 2
(7)
S. thermophilus 1 (3)
S. gallolyticus (anteriormente conocido como S. bovis) † 1 (3)
* Estos estreptococos pertenecen al grupo de Streptococcus viridans, típicamente originados en la cavidad oral.
† En este paciente, el carcinoma de colon se diagnosticó después del diagnóstico de PJI estreptocócica.

El tratamiento antimicrobiano intravenoso incluyó derivados de penicilina en todos los casos y

fue seguido de un régimen oral con derivados de penicilina en 28 casos. Otros antibióticos
orales prescritos fueron levofloxacina, clindamicina y cotrimoxazol. En diez PJI (33%), la
rifampicina fue parte de la terapia antimicrobiana de combinación.

La mediana de seguimiento después de la cirugía de revisión fue de 15 meses (0 a 75). Los

casos tratados con éxito tuvieron una mediana de seguimiento de 39,2 meses (12 a 75),
mientras que todas las fallas del tratamiento se produjeron dentro de un año de la cirugía de
revisión. El tratamiento fracasó en 12 PJI (40%) y sus características se muestran en la Tabla III.
La supervivencia libre de infección estimada por Kaplan-Meier después de tres años fue del
59% (IC del 95%: 39% a 75%), con 12 pacientes en riesgo y se mantuvo sin cambios hasta cinco
años después de la cirugía de revisión con cinco pacientes en riesgo (Fig. 1). En pacientes con
cirugía de revisión previa para la infección, la tasa de fracaso fue mayor (cuatro de seis PJI,
66%) que en aquellos sin infección previa (ocho de 24 PJI, 33%).

Tabla III: Características de las 12 fallas en el tratamiento de las infecciones de las

articulaciones periprotésicas estreptocócicas (PJI)

* Tratamiento quirúrgico tras diagnóstico de fracaso del tratamiento.

† Se realizó artroplastia de resección sin reimplantación de prótesis debido a una infección no controlada en dos
pacientes con PJI de cadera.
‡ Tiempo transcurrido desde la primera cirugía de revisión hasta el fracaso del tratamiento.
¶ Recurrencia de la infección (atribuida a endocarditis infecciosa perdida en la primera revisión).

Figura 1: Probabilidad de supervivencia sin infección de 30 pacientes con infección de la

articulación periprotésica estreptocócica. Las líneas punteadas representan los intervalos de
confianza del 95%. Las marcas verticales indican eventos censurados.

Al analizar las estrategias de tratamiento quirúrgico, el tratamiento fracasó en diez de los 22

casos (45%) con revisiones en dos etapas. Dos caderas se sometieron a artroplastia de
resección sin reimplantación debido a una infección persistente. Dos infecciones recurrentes
ocurrieron dentro de un mes después de la reimplantación, a pesar del tratamiento con
antibióticos (a los 15 y 24 días, respectivamente). En un paciente se aisló la misma especie de
Streptococcus, en el otro no se identificó el patógeno causante. Cinco PJI recayeron en el
primer año después de completar el tratamiento antimicrobiano con las mismas especies de
Streptococcus y, en un caso, la reinfección con otra especie de Streptococcus 72 días después
de suspender los antibióticos.

En los pacientes tratados con desbridamiento y retención de prótesis, dos de los seis PJI
fallaron (una cadera y una rodilla) y posteriormente se sometieron a una artroplastia de
revisión en dos etapas. En un paciente, esto ocurrió 15 días después del desbridamiento inicial,
debido a la secreción persistente y prolongada de la herida, a pesar del tratamiento antibiótico
apropiado. En la segunda, la recaída de la infección se produjo con la misma especie de
Streptococcus (Streptococcus agalactiae) 98 días después de suspender los antibióticos. En
este paciente, la endocarditis bacteriana se diagnosticó posteriormente, que fue el foco de la
infección recurrente.

Ambos pacientes con PJI tratados con cirugía de revisión en una etapa permanecieron libres de
infección con un seguimiento de 61,5 meses y 20 meses, respectivamente.

La Figura 2 muestra la supervivencia libre de infección estimada por Kaplan-Meier de los

pacientes tratados con y sin adición de rifampicina al tratamiento antimicrobiano. La tasa de
supervivencia libre de infección después de un año con rifampicina fue del 48% (IC del 95%:
16% a 75%), con cuatro pacientes en riesgo y sin rifampicina fue del 72% (IC del 95% con 61% a
99%) con 15 pacientes en riesgo (log rango, p = 0.175).

Figura 2: Probabilidad de supervivencia sin infección de 28 pacientes tratados con y sin

adición de rifampicina al tratamiento antimicrobiano (dos pacientes con resección de cadera
permanente se excluyeron del análisis). Las marcas verticales indican eventos censurados.

Discusión

En nuestro estudio, la tasa de supervivencia sin infección del PJI estreptocócico tratado con
una media de tres años de seguimiento fue sorprendentemente baja (59%). Como los
estreptococos son altamente sensibles a los antibióticos, incluidos los derivados de la
penicilina, se pensaba que los PJI estreptocócicos eran fácilmente susceptibles de tratamiento.
Informes anteriores han descrito altas tasas de éxito en la PJI estreptocócica, incluso si se
mantuvo la prótesis. Una excepción fue Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B),
que demostró ser un factor de riesgo independiente para el fracaso del tratamiento de la PJI
en comparación con otros patógenos. En PJI, se han informado altas tasas de fracaso del
tratamiento con microorganismos difíciles de tratar, como los estafilococos resistentes a la
rifampicina, las varas gramnegativas resistentes a la ciprofloxacina, los enterococos y las
especies de candida, para los cuales no se dispone de tratamiento anti-biofilm. No se
recomienda la retención de implantes o la revisión en una etapa en este tipo de infección.
Nuestros resultados plantean la cuestión de si las infecciones estreptocócicas deben
considerarse como "difíciles de tratar" y se deben revisar los pensamientos actuales sobre las
opciones de tratamiento. Se debe considerar la administración de una terapia antimicrobiana
supresora prolongada y podría prevenir las recaídas, sin embargo, faltan datos para respaldar
esta visión.

Todos los fracasos del tratamiento en nuestro estudio se produjeron dentro de un año de la
cirugía de revisión, lo que refleja la alta virulencia de los estreptococos o la propagación
hematógena adicional de un foco infeccioso no reconocido. La alta tasa de fracaso fue
independiente de las especies de Streptococcus, el tipo y la duración del tratamiento
antimicrobiano o el tipo de intervención quirúrgica. Aunque en más del 50% de los casos la
presunta vía de infección fue hematógena, solo pudimos identificar el foco primario en dos
casos. Del mismo modo, otros autores informan tasas bajas de identificación de la fuente, en
alrededor del 50% de los casos, en el mejor de los casos. No obstante, recomendamos que se
busque una búsqueda activa de un enfoque primario en todos los pacientes con PJI
estreptocócica para minimizar el riesgo de infección recurrente.

El papel de los antibióticos anti-biofilm contra las biofilms estreptocócicas sigue sin estar claro.
Si bien la rifampicina desempeña un papel clave en el tratamiento de las infecciones asociadas
a los implantes, debido a que la mayoría de los organismos son grampositivos (especialmente
estafilococos y Propionibacterium acnes), se desconoce la actividad de la rifampicina en las
biopelículas estreptocócicas. Los estreptococos suelen mostrar una rápida diseminación en los
tejidos blandos y la fascia en lugar de la formación de abscesos o biopelículas.

Sin embargo, varios estudios han demostrado que los estreptococos pueden producir
biopelículas. Kaur et al detectaron microscópicamente la producción de biopelículas en
Streptococcus agalactiae con un pico después de 48 horas. Otros estudios in vitro han
demostrado que los estreptococos pueden formar biopelículas en superficies abióticas. La falta
de antibióticos biofilm-activos puede explicar la alta tasa de fracaso en el PJI estreptocócico. En
un estudio retrospectivo reciente que incluyó 95 PJI estreptocócicos, el éxito del tratamiento
fue del 70,5%. La mayoría de los pacientes fueron tratados con combinaciones de rifampicina,
particularmente con levofloxacina. Los autores demostraron un efecto favorable de la
rifampicina en el resultado del tratamiento. Sin embargo, nuestros resultados no mostraron un
efecto de tratamiento beneficioso por la adición de rifampicina.

Reconocemos las limitaciones de nuestro estudio. En primer lugar, no hemos realizado un

estudio de casos y controles pareados. En tal estudio, el grupo de control habría consistido en
un grupo heterogéneo de casos de PJI no estreptocócicos; pero la gran diversidad en términos
de organismo causante, tratamiento quirúrgico y antimicrobiano y resultados clínicos dificultan
las comparaciones. En segundo lugar, describimos solo los resultados a corto y mediano plazo.
Algunas recaídas tardías podrían haber sido pasadas por alto. En tercer lugar, la cohorte
consiste en una población de pacientes heterogénea con varias vías de infección, tipos de
prótesis y tratamientos quirúrgicos. Sin embargo, la alta tasa de fracaso sigue siendo similar en
todos los subgrupos investigados.
En conclusión, a pesar del amplio espectro de sensibilidad antimicrobiana de los
estreptococos, se observó una alta tasa de fracaso del tratamiento en el PJI estreptocócico. Los
pacientes tratados con rifampicina en combinación no tuvieron un mejor resultado. La vía de
infección más común fue hematógena y debería incitar a buscar la posible fuente primaria de
infección. La mayoría de las infecciones recurrentes y las recaídas del tratamiento se producen
en el primer año y se requiere un seguimiento cercano hasta que quede claro que la infección
se ha erradicado. Se requiere investigación adicional para investigar la relevancia de la
formación de biopelículas in vivo, para encontrar nuevas opciones en el tratamiento de
infecciones estreptocócicas, como bacteriófagos, aplicación local de agentes antimicrobianos
de dosis altas y enfoques no antimicrobianos. Además, se debe volver a evaluar la
reclasificación de los estreptococos como patógenos productores de biopelículas difíciles de
tratar.

Llevar el mensaje a casa:

 El resultado del PJI estreptocócico es pobre en comparación con las infecciones

causadas por otros microorganismos.
 Debe haber una búsqueda rápida de posibles fuentes primarias de infección
periprotésica estreptocócica, ya que la vía de infección más común es la hematógena.
 Se requiere un seguimiento cercano de los pacientes después de la cirugía de revisión
séptica debido a una posible recurrencia temprana.
 Se requieren investigaciones adicionales para encontrar nuevas opciones en el
tratamiento de las infecciones estreptocócicas.
 A pesar del amplio espectro de sensibilidad antimicrobiana de los estreptococos, existe
un alto riesgo de fracaso del tratamiento en el PJI estreptocócico.