UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EP DE PSICOLOGÍA

Psicología Clínica I -2019

Caso Clínico
“Depresión Moderada”

ESTUDIANTE:

Rocio Tirado Oyarce

ASESOR (A):
Erika Cevallos

Morales, junio, 2019

 Dedicatoria:
A Mis queridos padres por su paciencia
apoyo incondicional, bondad y amor; como
también a mi novio e hija a quienes amo con
todo el corazón y mi querida Docente del
curso quien nos brinda comprensión
comparte de sus conocimientos, empática
siempre dispuesta a apoyarnos gracias a
todos.

Agradecimiento:

Agradecer a Dios por su cuidado en todo

en este ciclo académico, así mismo a los
docentes y asesor por su disposición y
exigencia para el buen desarrollo
profesional de prácticas, como también al
Psic. Ángel Tirado por su incondicional
disposición y apoyo en las actividades
realizadas.
 Fundamentación Teórica
El Trastorno Disocial se refiere a la presencia recurrente de conductas

distorsionadas, destructivas y de carácter negativo, además de transgresoras

de las normas sociales, en el comportamiento del individuo. Este trastorno

supone un problema clínico importante por sus características intrínsecas -

implica un desajuste social sus posibles consecuencias, una parte importante

de los niños/as que lo padecen mostrará algún tipo de desajuste en la edad

adulta, y por su frecuencia, es el más comúnmente diagnosticado. (Sánchez M.

d., 2011)

El rasgo principal del Trastorno disocial es, según el DSM-IV, "un patrón de

conducta persistente en el que se transgreden los derechos básicos de los

demás y las principales normas sociales propias de la edad". El trastorno causa

además un deterioro del funcionamiento a nivel social, académico y

ocupacional clínicamente significativo. En los niños/as diagnosticados con este

trastorno: frecuentemente intimidan o acosan a otros, suelen iniciar peleas

físicas, han usado algún arma que puede causar un daño físico a otros, han

sido crueles físicamente con animales o con personas, han afrontado y robado

a una víctima, han causado fuegos con la intención de causar un daño serio,

frecuentemente mienten para conseguir favores o evitar obligaciones, huyen

del hogar durante la noche mientras están viviendo en el hogar familiar.

(Eciclopedia, 2017)
 CASO CLÍNICO

I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos : J. M. F. S.
Edad : 16
Sexo : Masculino
Lugar y fecha de nacimiento : Lima / 06 – 12 - 2003
Grado de Instrucción : Secundaria incompleta
Ocupación : Mecánico eventualmente
Estado Civil : Soltero
Procedencia : Lima
Domicilio Actual : Tarapoto
Religión : Católica

Lugar de examen : Casa del Evaluado

Fechas de evaluacione : 20 y 21 de junio del 2019
Fecha de informe : 27/06/2019

Examinador : Rocio Tirado Oyarce

Psic. Asesor : Psic. Erika Cevallos

Técnicas utilizadas:
- Observación
- Entrevista
- Evaluación

Instrumentos Aplicados:
- Inventario de la personalidad de Eysenck Tipo A
- Test de la Figura Humana de Karen Machover
- Inventario de Hostilidad y Agresividad de Buss-Burkee
II. ANAMNESIS CLÌNICO

1. HISTORIA PERSONAL
El paciente refiere no tener información sobre su desarrollo pre y post
natal, menciona que su madre nunca le contó sobre eso, además relata
“me parece algo tonto hablar sobre eso”.

2. HISTORIA FAMILIAR
“Mi papá se llama Armando FLORINDES (59), él es reciclador, mi mamá
se llama Nilda SONCO (54), ella vende comida en el comedor popular
del barrio; tengo solo un hermano, él se llama José (10), somos una
familia humilde. Cuando era pequeño mis padres peleaban mucho,
ahora no pelean como antes, cada vez que me portaba mal mi papá me
castigaba, él no me quería; en cambio mi mamá si, ella me daba cariño,
con ella me llevo mejor, mi papá siempre desaparecía una semana y
después regresaba, por eso yo paraba más en la calle”.

3. EDUCACIÓN
“Primaria estudié en la escuela -Virgen del Rosario-, me gustaba la
escuela, tenía notas regulares, secundaria estudié en el colegio -La
Católica-, iba más o menos en el colegio, a veces me escapaba y me iba
a la playa con mis amigos, solo estudié hasta segundo año, dejé de
estudiar por problemas familiares, tercer año estudié en un CEBA del
estado, en turno noche hasta quinto de secundaria”.

4. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
Paciente refiere que desde la edad de cuatros años sufrió bronquitis,
pero con medicinas alternativas pudo sanarse. Por otro lado refiere
haber tenido un accidente con la moto hace tres años, donde se le
desviaron tres discos de la columna y tuvo que ser operada en el
hospital en Lima, al momento de las evaluaciones respectivas le
detectaron que tenía agua en los pulmones donde fue operada y tratada,
 después de un tiempo tuvo otro accidente se cayo desde una altura de
tres metros donde se encontraba arreglando el techo de su vivienda, le
tuvieron que realizar trece puntos en la cabeza.

5. VIDA SEXUAL
“A los doce años me masturbé, no lo hacía mucho, a esa edad mi tío me
llevó a un prostíbulo y tuve mi primera relación sexual, a los trece años
comencé viendo pornografía en videos y por internet, después estuve
con Rosmery Díaz (20), ella tiene una hijita de dos años, terminó
conmigo hace tres meses, pero ella está esperando un hijo mío”.

6. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

No mantiene una buena relación con su padre porque solía castigarlo.

Sin embargo, mantiene una estrecha relación con su madre, porque
percibe que lo quiere a diferencia de su padre.
 INFORME PSICOLÒGICO

I. DATOS DE FILIACIÒN
Nombres y Apellidos : J. M. F. S.
Edad : 16
Sexo : Masculino
Lugar y fecha de nacimiento : Lima / 06 – 12 - 2003
Grado de Instrucción : Secundaria incompleta
Ocupación : Mecánico eventualmente
Estado Civil : Soltero
Procedencia : Lima
Domicilio Actual : Tarapoto
Religión : Católica
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente de 16 años relata: “Todo pasó el quince de Octubre, del 2018
ese día estaba consumiendo marihuana, pero ya no tenía plata para
seguirla, luego me encontré con chato (Arturo) y me dijo que tenía un
negocio de una botica, yo quería conseguir dinero para seguir
consumiendo porque estaba angustiado, en su carro consumimos
marihuana y me dijo: -tu eres positivo chibolo- era como las ocho de la
noche y nosotros estábamos frente a la botica, él había llamado a su
enamorada para que ingresara a la botica, en ese momento me dio un
fierro (arma de fuego) y me dijo: -“tú vas a esperar y vas a ver que el
boticario le habrá la puerta a la flaca e ingresas rápido para que no te
ganes paltas y no te cierre la puerta”-, yo ingresé y el señor quería
cerrarme la puerta, en eso empezamos a forcejear y como yo tenía el
dedo en el gatillo se me escapó un disparo, él retrocedió asustado por el
disparo, solo recuerdo que chapé la caja donde estaba el dinero y salí
corriendo, cuando estaba corriendo se me empezó a caer el dinero, solo
me quedé con algunas monedas, me quedé con cincuenta soles; cuando
legué al carro el chato empezó a humillarme y me tiró con la caja en la
cabeza y solo me dio diez lucas y me boto de su carro, con ese dinero
me fui a seguir consumiendo mixto y en la noche me fui a un hotel a
descansar. Al día siguiente vi que en las noticias hablaban sobre el robo.
Así que para que no me detuvieran vine a Tarapoto. Menciona que
consume marihuana “de vez en cuando” desde los 14 años, porque se
sentía solo y lo hacía con sus amigos. Refiere “A los 14 años, fue mi
primer robo, un amigo me invitó, él tenía 18, comencé arrebatando
celulares, recuerdo que una vez por intentar llevarme dos celulares, el
Escuadrón me detuvo y me llevó a la comisaria, estuve dos días en el
preventivo de San Juan de Miraflores y después me sacaron, yo robaba
por necesidad, porque siempre me faltaba dinero y también lo hacía por
pertenecer al grupo”. Refiere que era capturado por la policía numerosas
veces, sin embargo, sólo permanecía por dos días debido a que era
menor de edad.
III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Descripción Física del examinado:

El examinado se presenta a la evaluación psicológica, en regulares

condiciones de aseo y arreglo personal con vestimenta acorde a la
estación. De estatura alta, contextura delgada, tez trigueña; cabello corto
de color negro. Evidencia tres tatuajes, una en la parte derecha del
cuello que dice: -Rosmery-, la otra en el brazo izquierdo que dice
-Jhoelito- y la última en el hombro derecho con el nombre de su madre:
-Nilda-. No evidencia deficiencias físicas manifiestas.

Descripción Conductual del examinado:

Durante el examen se muestra colaborador, atento a las indicaciones,

mantiene contacto visual con los evaluadores. Evidencia ansiedad
indicada por movimientos constantes con las manos.

PROBLEMA ACTUAL:

El evaluado manifiesta que consume alcohol y drogas dese los 13 años

y que muchas veces lo hizo por pertenecer a un grupo de amigos y
también porque muchas veces se sentía solo, el evaluado manifiesta
que por la falta de amor y cariño que no tuvo en caso trato de buscarlo
en la calle con sus amigos, además su círculo de amigos han influido
mucho en las cosas que ha hecho, ya que sus amigos son cómplices de
los actos delictivos que el evaluado hace, además es consiente que el
tiene la culpa de no estar cerca de su familia ni del bebé que va tener
pero sin embargo no hace nada por revindicare y

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES:

  Su padre lo violentaba física y psicológicamente.
 Consumió alcohol y drogas desde los 13 años.
 Su primer robo fue a los 14 años.

V. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

 Área de Cognitiva
.
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, su nivel de atención y
concentración se encuentran conservadas. Lenguaje coherente y
comprensible. Evoca con facilidad situaciones recientes y del pasado. Su
pensamiento es acorde con la realidad, presenta adecuada asociación
de ideas, sin trastorno psicopatológico. Evidencia regular capacidad para
analizar y solucionar situaciones comunes de la vida cotidiana,
respondiendo con actitudes de impulsividad, que le impiden prever las
consecuencias de sus actos. Su bagaje de información, vocabulario y
cultura general están acorde con su grado de instrucción alcanzado y
experiencia de vida.

 Área de Personalidad.

Adolescente con tendencia a la extroversión, que se adapta fácilmente

a su grupo de pertenencia, facilidad para las relaciones amicales,
predominando la necesidad de satisfacer sus requerimientos superfluos
y vivir de manera intensa y entusiasta los momentos que le son
gratificantes. Reúne un conjunto de comportamientos inadecuados,
refleja desajuste social y conflictos en su área interpersonal, con
tendencia a copiar y repetir pautas negativas observadas en su grupo de
pertenencia, se relaciona con personas con un estilo de vida
delincuencial, hurta, roba y consume sustancias psicoactivas desde
inicios de su adolescencia, trasgrediendo así las normas de convivencia
social, mostrando desprecio por la vida humana y la integridad de las
personas; es arriesgado, temerario y no mide las consecuencias de sus
actos. Denota dificultad para controlar sus impulsos, toma una actitud
hostil y oposicionista cuando no se satisfacen sus necesidades. Tiene
 negativo sentido de dependencia, que lo expone a situaciones
peligrosas, sin tomar en cuenta las consecuencias de sus actos. Se
identifica con su rol psicosexual.

 Área Familiar

El evaluado manifiesta que no tuvo buena relación con su padre y

que no sintió el amor paternal, y que el padre desaparecía una
semana volvía otra el evaluado manifiesta que por esa razón paraba
en la calle porque no había quien lo controle, a diferencia de la
madre que se lo quiere y ella siempre se esforzó por darle alimento la
madre es trabajadora y es por esa razón que el evaluado siempre
tuvo mas confianza con la madre

VI. CONCLUSIONES :

VII. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Diagnóstico Descriptivo

Adolescente con tendencia a la extroversión, que reúne un

conjunto de comportamientos inadecuados, compatibles con un
comportamiento disocial, caracterizados por: trasgredir las
normas de convivencia social, hurta, roba y consume sustancias
psicoactivas, desde inicios de su adolescencia; no valora la vida
humana y la integridad de las personas; es arriesgado, temerario.
Tiene negativo sentido de dependencia, que lo expone a
situaciones peligrosas, sin tomar en cuenta las consecuencias de
sus actos.
Es un adolescente con alto riesgo social, por sus características
comportamentales, puede estructurar en el futuro, una
personalidad antisocial y desencadenar actos delictivos en contra
de la sociedad.

2. Diagnóstico Multiaxial:
 EJE I: F91.2 Trastorno Disocial en niños socializados
F19.1 Trastorno mental y del comportamiento debido al
consumo de múltiples drogas o de otras sustancias
psicoactivas con consumo perjudicial.
EJE II: Rasgos de Trastorno Antisocial de la Personalidad
EJE III: Ninguno.
EJE IV: Z632 Soporte Familiar Inadecuado, Z624 Abandono
emocional del menor.
EJE V: % 41-50.

3. Diagnóstico Diferencial:

 Trastorno negativista desafiante.

 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
 Trastorno antisocial de la personalidad.

VIII. PRONÓSTICO:
Puede estructurar en el futuro una personalidad antisocial y
desarrollar actos delictivos en contra de la sociedad.

IX. RECOMENDACIONES:

 Llevar psicoterapia individual

 Evaluación y tratamiento en terapia cognitivo conductual
 Taller de control de impulsos

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referencias

Molero, C. (2017). Trastorno de conducta o disocial: Definición, características clínicas,

clasificación diagnóstica y diagnóstico diferencial. Psicologia y Conducta .

MOLERO, C. (2017). Trastorno de conducta o disocial: Definición, características clínicas,

clasificación

Sánchez, M. d. (2011). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL TRASTORNO DISOCIAL. A

PROPÓSITO DE UN. Revista Digital de Medicina Psicosomática y Psicoterapia, 48.