Quien suscribe, 

___________, de nacionalidad venezolana, mayor de edad, titular

de la Cédula de Identidad Nro. _______________, con domicilio en _________,
Estado ___________, civilmente hábil, en mi carácter de padre y representante
legal de mis hijas: ___________ y ______________, nacionalidad venezolanas,
de 14 y 17 años de edad, nacidas en la ciudad de _______ en fechas veintidós
(22) de Junio del año 2004 y Once (11) de Diciembre del año 2000, titulares de las
cedulas de identidad N° ____________ y _______ respectivamente, con
pasaporte Nro. __________ y __________, y sobre la cual ejerzo la Patria
Potestad, por el presente documento declaro: Confiero Poder Especial, amplio y
suficiente en cuanto a derecho se requiere, a su madre: _______________, de
nacionalidad venezolana, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad Nro. V-
___________, del mismo domicilio y civilmente hábil, con pasaporte Nro.
_________, para que pueda transitar, trasladarse y viajar fuera del territorio de la
República Bolivariana de Venezuela acompañado de su madre hacia el exterior,
con destino Barquisimeto – Aruba, y retorno Aruba – Barquisimeto, siendo los
datos de los boletos aéreos los siguientes: Línea Aérea: _______, Numero de
Vuelo: ___________, Fecha de Salida: ________, Fecha de
Retorno:___________. Juro la urgencia del caso en los términos planteados por
esta Notaria Pública. Barquisimeto a la fecha de su presentación.