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Consulado General de la Repblica Bolivariana

de Venezuela en Vancouver, Canad

SOLICITUD DE ANTECEDENTES PENALES

En la Ciudad de _______________a los_____ das del mes de______________ del ao__________

Viceministro de Seguridad Jurdica


Ministerio del Poder Popular para Relaciones Interiores y Justicia

Yo,______________________________________________ , mayor de edad, titular de la cdula de


identidad no.____________________ , y/o portador (a) del pasaporte serial no.________________ ,
residenciado (a) en________________________________ nmero telefnico_________________ ,
solicito el trmite de la certificacin de mis antecedentes penales desde la fecha _________ hasta
la fecha ____________, segn lo solicitado por______________________________________,
como requisito indispensable para el proceso de_________________________________________ .

Autorizo al ciudadano (a)______________________________________________ titular de la


cdula de identidad no.__________________ y/o portador (a) del pasaporte serial no.____________
a tramitar en mi nombre la certificacin de mis antecedentes penales ante el organismo
correspondiente.

Atentamente,

__________________________
Nombre y apellido
____________________________
Cdula de identidad no.

___________________________
Firma

1101-1030 West Georgia Street. Vancouver. B.C. Canada. V6E 2Y3 Telef: 1 604 998 8080/
Fax: 1 604 630 2111 Correo electrnico: info@consulvenvancouver.org