Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………..

Fecha: …………………………
Empresa: ………………………………………………Número Telefónico……………………………………………..
Por favor responda si en los últimos 14 días Usted:
1. ¿Ha tenido contacto directo con un enfermo de infección respiratoria aguda?
Sí No No sabe
2. ¿Ha tenido contacto directo con una persona y/o familiar con diagnóstico probable o confirmado
Coronavirus (CoVID-19) ?

Sí No No sabe

Si su respuesta es SI, especificar el parentesco………………………………………..

3. ¿Ha viajado a algún país que se haya confirmado algún caso positivo de Coronavirus (CoVID-19) según
la Organización Mundial de la Salud?
Sí, donde: ………………………. No No sabe

Fecha de entrada (dd/mm/aa): ………./………./……….

Fecha de salida (dd/mm/aa): ………./………./……….

4. ¿Ha viajado a algunos otros lugares en los últimos 15 días? Especifique (Considerar escalas).
Sí No No sabe

Lugar Ingreso (dd/mm/aa) Salida (dd/mm/aa)

5. ¿Presenta alguno de los siguientes síntomas: fiebre ≥ 38 °, dolor de garganta, dificultad para respirar,
tos
Sí No No sabe

Si su respuesta es SI, especificar el/los síntomas: -----------------------------------------------

Según la evaluación del documento, el área de salud ocupacional hará el seguimiento médico respectivo.

Firma
Huella digital
 MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPPs:
Evaluar y seleccionar aquellas medidas de protección colectiva e individual adecuadas a la actividad desarrollada
en base a la evaluación de riesgos realizada.

Nivel de riesgo Equipos de Protección Personal (*)

de puesto de
trabajo Mascarilla Respirador Careta Gafas de Guantes Traje para Bota para
quirúrgica N95 Facial protección para protección protección
quirúrgico protección biológica biológica
biológica

Riesgo Muy Alto O O O O O O

de Exposición
Riesgo Alto de O O O O (*)
Exposición
Riesgo Mediano O
de Exposición
Riesgo bajo de O
Exposición (de
precaución)
O = Obligatorio O (*) Uso de delantal o bata.

**Esta relación de equipos de protección personal es lo mínimo obligatorio para el puesto de trabajo, además, el
supervisor de seguridad y salud en el trabajo deberá realizar una evaluación de riesgos para determinar si se requieren
otros equipos de protección de personal adicionales. Asimismo, las mascarillas, los respiradores N95 quirúrgicos, los
guantes y trajes para protección biológica, deberán cumplir normativas asociadas a protección biológica y la certificación
correspondiente.
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Empresa o Entidad Pública: RUC:
Apellidos y Nombres
Área de trabajo DNI
Dirección Número (celular)

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas

Siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso

confirmado de COVID-19

5. Está tomando alguna medicación (detallar

cuál o cuáles):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: / / Firma: