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Versión: 2 – 04/2018
UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI- SECCIONAL PALMIRA
PROGRAMA PRACTICA ADULTO MAYOR
FISIOTERAPIA
DATOS GENERALES
NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA NACIMIENTO:
DOCUMENTO No: ASEGURADORA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO: CIE-10:
SEXO: ETNIA:
FECHA DE EVALUACIÓN: NIVEL EDUCATIVO:
RESULTADOS:
0-20 MANEJO CON SILLA DE RUEDAS
21-32 MARCHA CON CAMINADOR
33–40 MARCHA CON MULETAS Ó BASTON
41-56 MARCHA INDEPENDIENTE
OBSERVACIONES_________________________________________________________________________________________
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