UNIVERSIDADA SANTA MARÍA

NÚCLEO ORIENTE

FACULTAD DE FARMACIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre del Estudiante Cédula:

Semestre: Materia:
Horario:

ESTIMADOS ESTUDIANTES
Lea cuidadosamente el contenido de esta planilla. Asegúrese que toda la información expuesta
en esta planilla este correcta, firme la planilla la cual debe ser entregada al Profesor de la
Cátedra.
DECLARACION DE LA FACULTAD DE FARMACIA

Confirmo que el coordinador del programa ha explicado con dedicación las medidas de
bioseguridad que deben seguirse en la Facultad de Farmacia durante la permanencia en las
instalaciones de esta Casa de Estudios Universitarios. Igualmente, ha explicado al estudiante
suficientemente el propósito de conservar mediante el presente semestre las medidas de
bioseguridad.

Nombre del Profesor: ____________________________________Firma: ____________________

DECLARACION DEL ESTUDIANTE

Yo,_____________________ declaro que el profesor ____________________ me ha explicado las

condiciones del regreso a clase en la Facultad de Farmacia de la Universidad Santa María, bajo un
régimen de bioseguridad estricto, las alternativas, los riesgo del contagio del virus, así como las
complicaciones que pudiesen existir en caso de incumplirse las medidas de bioseguridad
garantizadas por la Universidad Santa María, por intermedio de la Facultad de Farmacia y que he
comprendido y acepto completamente.

Nombre del Estudiante Nombre del Coordinador

Cédula de Identidad: Cédula de Identidad
Firma del Estudiante Firma del coordinado
Fecha: