Inscripción

para la realización del servicio social

Nombre completo del

N° de carné:
estudiante:

Carrera que estudia: Código:

Dirección completa del estudiante: Teléfono fijo:

Teléfono celular:
Correo
institucional:

Horario disponible: Días disponibles: Otros:

Datos de la institución donde se realizará el servicio social: Teléfonos:

Institución:

Dirección:

Correo electrónico de la institución:

Responsable de la
comunidad/institución:

Nombre del proyecto de servicio

social:
Fecha de inicio del servicio social:
Fecha de finalización del servicio
social:

Observaciones:

Nombre del docente tutor:

Lugar y fecha:

_______________________________ ____________________________ ___________________________

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL TUTOR FIRMA COORDINADOR SUPS

Universidad de El Salvador – Facultad Multidisciplinaria de Occidente – Unidad de Proyección Social