Tema de revisión Med Crit 2020;34(1):43-52

doi: 10.35366/93280 https://dx.doi.org/10.35366/93280

Protocolo de manejo para la infección por COVID-19

Management protocol for COVID-19
Protocolo de tratamento para a infecção por COVID-19
Orlando Rubén Pérez Nieto,* Eder Iván Zamarrón López,‡ Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez,§ Raúl Soriano Orozco,||
Augusto Flavio Figueroa Uribe,¶ Jorge López Fermín,* Arturo Amílcar Osorio Ruíz,** Silvia Elena Uribe Moya,‡‡
Luis Antonio Morgado Villaseñor,§§ Raymundo Flores Ramírez,¶¶ José David Salmerón,*** José Antonio Gasca Aldama,‡‡‡
Ernesto Deloya Tomas*

RESUMEN Los informes documentaron que muchos de los pa-

El 31 de diciembre de 2019 se reportaron en Wuhan, China los primeros casos
de neumonía de origen desconocido, más tarde identificado como nuevo Coro- cientes, en un inicio notificados en el conglomerado
navirus (2019-nCoV o COVID-19), genéticamente distinto de otros coronavirus identificado, tenían como vínculo un mercado de ali-
como SARS-CoV y MERS-CoV, oficialmente identificado como SARS-CoV-2.
En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró aler-
mentos, principalmente mariscos y otros animales en
ta de pandemia por esta enfermedad, que ha infectado a miles de personas Wuhan, China; sin embargo, en otros pacientes no se
como consecuencia de afección pulmonar por síndrome de distrés respiratorio pudo establecer este vínculo, lo que evidenció la posi-
agudo (SDRA), por lo que es prioridad conocer el abordaje de manejo para el
COVID-19. bilidad de propagación ilimitada de una persona a otra.
Palabras clave: Coronavirus, COVID-19, SDRA, OMS.

De acuerdo con datos epidemiológicos, los virus se

ABSTRACT
On December 31, 2019, the first cases of pneumonia of unknown origin were esparcen de un país a otro de la siguiente manera:1,2
reported in Wuhan, China, later identified as a new Coronavirus (2019-nCoV or
COVID-19), genetically distinct from other coronaviruses such as SARS-CoV
and MERS-CoV, officially identified as SARS-CoV-2. In March 2020, the World
1) Es transmitido a pequeños grupos de personas que
Health Organization (WHO) declared a pandemic alert for this disease, which han estado en contacto con otros individuos infecta-
has infected thousands of people, as a consequence of pulmonary affection due dos en lugares donde el virus ya ha brotado;
to acute respiratory distress syndrome (ARDS), making it a priority to know the
management approach for COVID-19. 2) El virus ahora se transmite al núcleo familiar una vez
Keywords: Coronavirus, COVID-19, ARDS, WHO. que estas personas contagiadas regresan a su país
de residencia;
RESUMO
Em 31 de dezembro de 2019, os primeiros casos de pneumonia de origem 3) Ese núcleo familiar retransmite la enfermedad a otros
desconhecida foram relatados em Wuhan, China, posteriormente identificado pequeños grupos de contacto (escuelas, trabajos,
como um novo Coronavírus (2019-nCoV ou COVID-19), geneticamente
diferente de outros coronavírus, como SARS-CoV e MERS-CoV , oficialmente
transporte público, etcétera);
identificado como SARS-CoV-2. Em março de 2020, a Organização Mundial 4) El virus ahora puede expandirse en el nuevo país
da Saúde (OMS) declarou um alerta de pandemia para esta doença, que de forma rápida e indiscriminada a partir de iniciar el
infectou milhares de pessoas, como consequência de uma doença pulmonar
devido à síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), tornando-se uma ciclo de interacciones nuevamente:
prioridade conhecer a abordagem de gerenciamento do COVID-19.
Palavras-chave: Coronavírus, COVID-19, SDRA, OMS.
Individuo → núcleo familiar → pequeños grupos →
individuo
ANTECEDENTES
Las autoridades de salud mexicanas han hablado de
El 31 de diciembre de 2019 se reportaron en Wuhan,
tres escenarios de dispersión del virus y las medidas
China los primeros casos de neumonía de origen des-
que se tomarán en cada caso.
conocido, más tarde identificado como nuevo coronavi-
El escenario 1, que comprende los puntos 1 y 2 antes
rus (2019-nCoV o COVID-19), genéticamente distinto
descritos, consiste en aplicar estrategias de focalización
de otros coronavirus como SARS-CoV y MERS-CoV,
para contener el virus; en el escenario 2 y 3 se confor-
oficialmente identificado como SARS-CoV-2.
man brigadas de aislamiento por parte de la autoridad
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* Hospital General San Juan del Río. Querétaro.
para contener lugares de infección con un radio más
amplio de dispersión; finalmente, en el escenario 2 y 4
‡ Hospital General Regional #6, IMSS. Cd. Madero, Tampico.
§ Instituto Nacional de Cancerología. Ciudad de México.
se cierran eventos masivos, escuelas, lugares públicos,
|| Hospital de Especialidades, UMAE T1. León, Guanajuato. etcétera, para contener aún más la expansión del virus,
¶ Hospital Pediátrico Peralvillo, Secretaría de Salud. Ciudad de México.
misma que para ese momento ya se habría convertido
** CMN «Adolfo Ruiz Cortines», IMSS. Veracruz.
‡‡ Hospital Ángeles Lindavista. Ciudad de México. en una epidemia nacional.
§§ Hospital General de Zona #15, IMSS. Reynosa, Tamaulipas.
¶¶ Hospital de Especialidades «5 de Mayo» del ISSSTEP. Puebla, Puebla.
En México, de acuerdo con las autoridades sanita-
*** Hospital General «Dr. Miguel Silva». Morelia, Michoacán. rias, se ha mantenido en el escenario 1 desde el pasa-
‡‡‡ Hospital Star Médica. Ciudad de México.
do 28 de febrero, aunque las autoridades estiman que
Recepción: 22/03/2020. Aceptación: 25/03/2020. en 50 días a partir de esa fecha se podría llegar a un
www.medigraphic.com/medicinacritica escenario 2; sin embargo, es posible que la evolución
44
viral salte al segundo escenario y con el tiempo aparez-
can en México muchos casos de personas contagiadas
directamente en el escenario 3, estimado por las auto-
ridades entre 600,000 y 1,200,000 infectados, de los
cuales 10,500 serían casos graves que podrían ameri-
tar ingreso a sala de urgencias y unidades de cuidados
intensivos.
El Comité de Emergencias de la OMS determinó el
30 de enero de 2020 que el brote en China y los casos
confirmados notificados por los países fuera de China,
representan una Emergencia de Salud Pública de Im-
portancia Internacional (ESPII), la cual se define como
un evento extraordinario que constituye un riesgo para
la salud pública de otros estados a causa de la propa-
gación internacional de una enfermedad, y podría exigir
una respuesta internacional coordinada.
Cuando el virus causante de una pandemia apare-
ce, puede haber varias olas de brotes con un intervalo
de tres a nueve meses entre ellas. Esto sugiere que
deben implementarse programas de prevención que
involucran vacunas o drogas antivirales más extensa-
mente para la segunda ola; sin embargo, las acciones
de prevención, la identificación de forma oportuna del
brote inicial y el reforzamiento de la vigilancia epide-
miológica en los puntos de entrada y salida del país
permitirán tener una respuesta oportuna. Aun cuan-
do se considera imposible detener la propagación de
un virus pandémico, debe ser necesario minimizar las
consecuencias, estando preparados para el desafío
con anterioridad.
Esta enfermedad es causante de un aumento en la
incidencia de neumonías y enfermedades respirato-
rias bajas que pueden llegar a ser graves, como se ha
observado en los registros hospitalarios, que pueden
incrementar de forma súbita el número de hospitaliza-
ciones o muertes. Los ancianos o quienes padecen en-
fermedades crónicas pulmonares están más expuestos
a experimentar complicaciones. Ante una posible pan-
demia de COVID-19, es necesario que las autoridades
sanitarias lleven a cabo acciones permanentes que
contribuyan a limitar los daños a la salud de la pobla-
ción y evitar que se supere la capacidad de respuesta.
El impacto de la epidemia por COVID-19 en el sector
salud, social, económico y en la estabilidad del estado
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es muy alto, pudiendo llegar a provocar en corto tiempo
una crisis económica de grandes proporciones con las
siguientes consecuencias:
1. Servicios de salud superados en su capacidad de
respuesta por la gran cantidad de personas confor-
me vayan pasando los días y aumenten los casos
de contagiados y muertes en poco tiempo, provo-
cando también un desorden social.
2. Aumento y pérdidas económicas enormes que su-
perarán la capacidad gubernamental.
Med Crit 2020;34(1):43-52
3. Estas dos situaciones traerían como consecuencia
la escasez de productos de la canasta básica, así
como otros.
4. Esto a su vez podría provocar problemas de índole
social, tales como descontento y brotes de violencia
que aumentarían al paso del tiempo, al igual que
escasez de alimentos.
5. Habrá que recordar que los cuerpos de seguridad
podrían estar afectados por la infección, lo que mer-
maría su capacidad de control.
6. Los cuerpos de sanidad deben esperar que a los 10
días inicien también con un periodo de contagio.
7. Con estas pérdidas en la capacidad económica y
productiva de la población, los gastos aumentan
sin haber recuperación, seguramente la crisis
económica se incrementaría debido a la activi-
dad económica nacional e internacional detenida
por la falta de personas y países que quieran
comerciar.
8. Los tres poderes del gobierno estarán afectados
también por la falta de prevención, por lo que se
espera una falta de gobernabilidad en corto plazo
(dos meses).
9. La falta de protocolos de continuidad gubernamen-
tal asertivos provocará una crisis gubernamental.
10. Con todo esto en aproximadamente un mes o dos
nos podríamos estar enfrentando a un problema de
seguridad nacional.
Las medidas preventivas recomendadas por la Se-
cretaría de Salud al miércoles 18 de marzo de 2020 son
de fase 2, incluyen distanciamiento social, higiene de
manos, aislamiento en casa en caso de presentar sín-
tomas de catarro común, no acudir a eventos masivos
y reprogramación de los mismos, suspensión temporal
de actividades no esenciales, etiqueta respiratoria y cui-
dados de adultos mayores.3,4
Manejo del paciente grave con COVID-19
en la unidad de cuidados intensivos
La gravedad de COVID-19 está estrechamente relacio-
nada con el pronóstico, por ello se deben gestionar es-
trategias básicas y esenciales para la detección tempra-
na de pacientes con alto riesgo y tener una respuesta
médica temprana.
Con los datos generados en poblados de China ante
COVID-19 se implementaron intervenciones médicas
con el objetivo de prevenir la progresión de la enferme-
dad, se describieron intervenciones con evidencia para
limitar la insuficiencia respiratoria y evitar la intubación
endotraqueal (Figura 1).
Se reportaron tres principales intervenciones para el
manejo de neumonía por COVID-19:5
Pérez NOR et al. Protocolo de manejo para la infección por COVID-19 45

avanzado de la vía aérea de forma temprana, un re-

Alta sospecha
de caso traso en la intubación y ventilación mecánica invasiva
COVID-19 se asocia con peor pronóstico en pacientes con SDRA.

Síndrome de distrés respiratorio

Factores de alto riesgo: agudo por COVID-19
— Edad mayor
— Uso de oxígeno suplementario
— Cambios de tomografía El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es
de tórax una causa frecuente de insuficiencia respiratoria en el
— Comorbilidades paciente crítico, la etiología viral destaca por su elevada
mortalidad cercana al 50% de los casos, este síndrome
se caracteriza por edema pulmonar de origen no car-
Continuar Revaloración diogénico causante de hipoxemia, que en la mayoría de
Sí No
monitorización continua los casos requerirá apoyo ventilatorio invasivo.
El SDRA se encuentra hasta en 10% de todos los pa-
cientes en unidades de cuidados intensivos en todo el
Frecuencia respiratoria mundo, al día de hoy se han reportado casos de SDRA
> 30 por minuto por COVID-19 en países como China, Italia y España,
SatO2 < 93% condicionando una alta mortalidad que predomina en
Frecuencia cardiaca
> 120 por minuto pacientes adultos mayores y con presencia de comor-
bilidades crónico-degenerativas cardiovasculares y res-
piratorias y diabetes mellitus. Se estima que 5% de pa-
Iniciar manejo de paciente crítico
cientes infectados por COVID-19 ameritarán intubación
Figura 1: Esquema para el inicio de manejo en el paciente crítico. Adaptado orotraqueal y manejo ventilatorio invasivo.
de: Sun Q, Qiu H, Huang M, Yang Y . Lower mortality of COVID-19 by early La definición actual del SDRA fue establecida en el
recognition and intervention: experience from Jiangsu Province. Ann Inten- año 2012 en el panel de expertos de la Sociedad Euro-
sive Care. 2020;10(1):33.5 pea de Medicina de Cuidado Intensivo, conocida como
definición de Berlín, la cual propone un inicio agudo en
1. Ante la presencia de datos compatibles con SDRA se los primeros siete días, radiográficamente presencia de
debe iniciar ventilación mecánica invasiva protectora. opacidades bilaterales no explicadas por derrame pleu-
2. Restricción de líquidos intravenosos. ral, atelectasias o nódulos, insuficiencia respiratoria no
3. Ventilación en posición prona. atribuible a falla cardiaca o sobrecarga hídrica e índice
P/F (PaO2/FiO2) de 300-200 mmHg para SDRA leve,
Oxigenoterapia 200-100 mmHg moderado y menor de 100 mmHg se-
vero con PEEP mayor o igual a 5 cmH2O (Berlín 2012).7
Los pacientes que ingresen a un área crítica con da- Actualmente lo podemos definir de forma simplificada
tos de dificultad respiratoria, hipoxemia o inestabilidad de la siguiente manera (Tabla 1).
hemodinámica deben recibir oxigenoterapia durante la Existe una modificación de Kigali desde 20168 que
reanimación para mantener la saturación de oxígeno puede utilizarse en situaciones catastróficas o de re-
(SatO2) objetivo > 94%. Se recomienda iniciar con cá- cursos limitados con incapacidad para obtener estudios
nulas nasales a 5 L/min y ajustarlas para mantener una gasométricos o radiográficos, la cual menciona que los
saturación meta o el uso de mascarilla facial con bolsa infiltrados pulmonares bilaterales no deben ser necesa-
reservorio a 10 L/min. Una vez estabilizado el paciente riamente evidenciados mediante radiografía (Figura 2)
se debe mantener SatO2 > 90% en adultos. En pacien- o tomografía pulmonar (Figura 3), sino mediante la pre-

> 92-95%.6
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tes embarazadas se recomienda un objetivo de SatO2
Se debe mantener una monitorización constante de
los pacientes con COVID-19 para reconocer de forma
temprana la insuficiencia respiratoria o hipoxemia grave
y datos que orienten que el paciente no está respon-
diendo al oxígeno estándar para iniciar soporte ventila-
torio avanzado.
En pacientes con insuficiencia respiratoria hipercáp-
nica, inestabilidad hemodinámica, falla orgánica múl-
tiple o deterioro neurológico se debe realizar manejo
sencia del patrón B pulmonar bilateral en el ultrasonido
pulmonar (Figura 4).9-11 La evaluación para descartar
edema pulmonar de origen cardiaco se puede realizar
Tabla 1: Criterios de Berlín para el SDRA.7
Infiltrados pulmonares bilaterales en estudio de imagen (radiografía de tórax,
tomografía computarizada o ultrasonido pulmonar)
Edema pulmonar no justificado principalmente por falla cardiaca (evidenciado
de forma objetiva, ej. ecocardiografía)
PaO2/FiO2 < 300 (con PEEP ≥ 5 cmH2O)
Afección pulmonar de inicio menor de siete días
46
Figura 2: Radiografía postero-anterior simple de tórax que muestra opaci-
dad bilateral correspondiente a neumonía por COVID-19.
mediante la insonación cardiaca observando una ade-
cuada función sistólica y diastólica del ventrículo iz-
quierdo (Figura 4);12,13 medir el propéptido natriurético
cerebral (pro-BNP) podría ser de utilidad para descartar
insuficiencia cardiaca.14,15 En cuanto a la PaO2/FiO2
puede sustituirse por SaO2/FiO2 con implicaciones clí-
nicas que se mencionarán posteriormente.
La ventilación mecánica es hasta el día de hoy la pie-
dra angular en el tratamiento, y el impacto en la sobre-
vida ha sido mediante la estrategia de protección alveo-
lar. El desarrollo de estudios clínicos y experimentales
ha permitido el avance en la comprensión de los meca-
nismos responsables de la patogénesis y la resolución
de la lesión, por lo tanto, resumimos en la Figura 5 un
algoritmo de manejo de la VMI; sin embargo, siempre
deberá individualizarse en cada paciente con base en
su presentación clínica, características demográficas y
condiciones hemodinámicas.
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
y cánulas nasales de alto flujo
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Los sistemas de ventilación mecánica no invasiva
(VMNI) y las cánulas nasales de alto flujo no se reco-
miendan para tratar un SDRA por COVID-19. Se ha de-
mostrado que su uso en SDRA moderado-grave retrasa
la ventilación protectora, además representa un riesgo
de contagio para los profesionales de la salud, ya que
puede generar gran cantidad de aerosoles y su disper-
sión a varios metros de distancia.6,16-20
La tasa de mortalidad en la UCI entre quienes se usó
ventilación no invasiva fue de 23 (79%) de 29 pacien-
Med Crit 2020;34(1):43-52
tes y entre quienes requirieron ventilación mecánica
invasiva fue de 19 (86%) de 22 pacientes.21 El uso de
VMNI no ha reducido la mortalidad en los pacientes con
COVID-19 y un alto porcentaje (> 85%) requiere intu-
bación orotraqueal,22,23 por lo que no existe suficiente
evidencia para recomendar VMNI y cánulas nasales de
alto flujo en pacientes con insuficiencia respiratoria por
COVID-19.24-26
Ventilación mecánica invasiva (VMI)
Las recomendaciones de la OMS mencionan que los
pacientes con SDRA por COVID-19 se manejen con
metas de protección pulmonar siguiendo las guías de
manejo internacionales dentro de las que se encuen-
tran.27
Volumen corriente (Vt, volumen tidal) de 4 a 8 mL/
kg de peso predicho, este último se obtiene mediante la
siguiente fórmula:
Peso predicho = (talla en cm – 152.4) x 0.91 + 50
para hombres y (talla en cm – 152.4) x 0.91 + 45.5 para
mujeres.
Se recomienda iniciar con un Vt de 6 mL/kg y realizar
una pausa inspiratoria para medir la presión meseta, si
ésta rebasa 30 cmH2O se debe disminuir el Vt hasta
que sea menor que dicha cifra. No se recomienda bajar
el Vt a cifras menores de 4 mL/kg.
La presión de distensión alveolar (DP, driving pres-
sure) se mide fácilmente restando la PEEP a la presión
meseta, cifras mayores de 13 cmH2O se han asociado
a mayor mortalidad; sin embargo, hoy en día no existen
estudios prospectivos que avalen la DP como una meta
de protección alveolar.
Figura 3: Tomografía axial computarizada de tórax en ventana pulmonar
que muestra imagen en vidrio deslustrado bilateral con broncograma aéreo
y derrame pleural izquierdo, correspondiente a neumonía por COVID-19.
Pérez NOR et al. Protocolo de manejo para la infección por COVID-19 47

existe suficiente evidencia para recomendar APRV en

SDRA por COVID-19.

Manejo ventilatorio en pacientes con obesidad

En México 70% de las personas padece sobrepeso y

casi una tercera parte sufre de obesidad, en una pande-
mia como la actual es prácticamente imposible pensar
que no veremos casos graves que requieran ventilación
mecánica invasiva, para esto se deberán considerar las
alteraciones que sufre la caja torácica con el incremento
de la presión transtorácica y la reducción del volumen
pulmonar.34-36
El concepto de ventilación mecánica protectora his-
tóricamente ha excluido a los pacientes obesos, de tal
suerte que las metas de protección alveolar «clásicas»
NO son aplicables a este subgrupo poblacional tan im-
portante en nuestro país.

Figura 4: Ultrasonido pulmonar donde se observan líneas B confluentes

que ocupan más de 50 a 75% de los campos intercostales, correspondien- Talla en cm – 152.4 × 0.91 + 50 (H)
tes a edema pulmonar por COVID-19. Talla en cm – 152.4 × 0.91 + 45.5 (M)
Volumen corriente
Vt = 6 mL /kg de
peso predicho Disminuir Vt en caso de:
El único modo ventilatorio objetivo que otorga un Vt Presión meseta > 27 cmH2O y/o
con mayor exactitud y en el cual pueden monitorearse Presión meseta-PEEE > 13 cmH2O
la presión meseta y la DP es el modo controlado por
volumen (CMV), asimismo mediante dicho modo se han
PEEP
manejado los pacientes del estudio ARMA sobre Vt bajo Inicial:
PaO2/FiO2 > 150 = 8-12 cmH2O
contra Vt alto en SDRA, por lo que se recomienda este IMC < 30 = 5 cmH2O
PaO2/FiO2 > 150 = 12-15 cmH2O
modo para ventilar a este tipo de pacientes. IMC > 30 = 8 cmH2O
IMC > 40 = 10 cmH2O
La presión positiva al final de la espiración (PEEP)
mínima debe ser de 5 cmH2O para la mayoría de pa-
cientes bajo VMI, en pacientes con SDRA grave se
recomiendan niveles altos hasta 15 cmH2O de PEEP Frecuencia respiratoria FR actual × PaCO2 actual
basados en la tabla de PEEP/FiO2 del grupo ARDSNet La mínima necesaria FR = PaCO2 objetivo
para PaCO2 < 60 mmHg
para mantener una SaO2 meta de 88 a 94% combinán-
dose con la menor FiO2 necesaria para alcanzar este
objetivo.
Las maniobras de reclutamiento alveolar no deben
usarse de forma rutinaria, podrían considerarse en el Relación I:E
Ajuste relación I:E por flujo
1:1.5 a 1:2 (evita
caso de hipoxemia refractaria al manejo ventilatorio atrapamiento aéreo)
y/o tiempo inspiratorio
convencional; sin embargo, estudios recientes de-
muestran incremento en la mortalidad al utilizarse en
pacientes con SDRA en comparación con la aplica-

ARDSNet.28,29
www.medigraphic.org.mx
ción de la tabla de PEEP/FiO2 baja de la estrategia FiO2
La mínima para: En caso de hipoxemia refractaria
SaO2 88-94% considere aumentar PEEP
El modo ventilatorio APRV (ventilación con liberación PaO2 55-80 mmHg
de presión de la vía aérea), aunque ha demostrado be-
neficio en los niveles de oxigenación arterial de los pa-
cientes con SDRA, no ha demostrado ser superior al > 150 Posición
PaO2/FiO2
< 150 Posición
modo CMV en mortalidad, además de presentar mayor supina prona > 16 h/día

complejidad para su programación.30 No se recomienda

utilizar este modo ventilatorio junto con bloqueadores
neuromusculares, mismos que sí han demostrado dis- Figura 5: Algoritmo de manejo de la ventilación mecánica invasiva, en el
minuir la mortalidad en recientes metaanálisis.31-33 No paciente con SDRA por COVID-19.
48
Vt 4-6 mL/kg DP < 15 cmH2O
FiO2 < 60% PM < 20 J/min
PRONO Pmeseta 27 cmH2O
PEEP inicial 12 cmH2O
27 + (PIA-13)/2
Figura 6: Metas sugeridas de protección pulmonar en paciente obeso con
SDRA por COVID 19.
La DP, según estudios, es una meta para reducir la
mortalidad sólo en pacientes no obesos37 y realmente
existen pocos estudios que analicen el comportamiento
de la presión de conducción en los pacientes que so-
breviven al ARDS, siendo éste un tópico de particular
interés. Trasladando los estudios de Amato y colabora-
dores,37 optamos por una DP < 15 en pacientes obesos;
sin embargo, recomendamos un análisis cuidadoso del
resto de las metas de protección pulmonar (Figura 6).
El ajuste de presión meseta objetivo para estos pa-
cientes se recomienda con base en su nivel de presión
abdominal según la fórmula siguiente: 27 + (PIA-13) /2
recomendada por Ball y Pelosi.38 En esta editorial tam-
bién se sugiere tratar de mantener un poder mecánico
< 20 J/min. En lo que respecta a las controvertidas ma-
niobras de reclutamiento y la PEEP ideal, un estudio
reciente retrospectivo en obesos grado 3 fue superior
a la Tabla ARDSNet en cuanto a mortalidad, siguiendo
una estrategia con equipo de rescate, este equipo se
ayuda de la ecografía y el balón esofágico para decidir
el nivel de PEEP.39
Posición prona
Se debe considerar la posición prona por al menos 16
horas al día de forma temprana en pacientes que pre-
senten SDRA moderado-severo con una relación PaO2/
FiO2 < 150. En escenarios de recursos limitados o ca-
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tastróficos, la PaO2/FiO2 puede ser sustituida por SaO2/
FiO2, tomando el valor de 190 de SaO2/FiO2 como equi-
valente a 150 de PaO2/FiO2.40-43 Después de la manio-
bra, corroborar si el paciente responde a la posición
prona o no, si el paciente persiste con hipoxemia se su-
giere activar un Código ECMO, al menos como posible
candidato, añadiendo los criterios que comentaremos
más adelante.
Se requiere personal capacitado para realizar la po-
sición prona de un paciente bajo ventilación mecánica,
que pueda identificar los riesgos y complicaciones de
Med Crit 2020;34(1):43-52
la misma. El retraso mayor de tres días a la pronación
de un paciente con SDRA no le confiere beneficio, por
lo que deberá usarse esta técnica antes de 12 a 72 ho-
ras de la VMI, siempre basándose en sus indicaciones
(Tabla 2).
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
se reserva para hipoxemia refractaria sin respuesta a la
posición prona o con contraindicación de la misma, ac-
tualmente hay un debate en cuanto a si el soporte debe
ser venoarterial o venovenoso. No se puede emitir una
recomendación hasta el día de hoy sobre la terapéutica
extracorpórea específica y su beneficio para la supervi-
vencia en este tipo de pacientes.44-46
Falla multiorgánica
La falla circulatoria es común en las infecciones tanto
bacterianas como virales, se desconoce la prevalencia
de sepsis viral, los mecanismos fisiopatológicos difie-
ren de la clásica fisiopatología mediada por lipopolisa-
cáridos.47 La sepsis por coronavirus tiene dos órganos
blanco identificados: pulmón (ARDS) y corazón (miocar-
ditis).48-50 La proteína S (spike) se une a los receptores
de la enzima convertidora de angiotensina que están
presentes a nivel pulmonar, intestino delgado, colon y
tracto biliar, ésta es la explicación fisiopatológica del
cuadro clínico inespecífico y las manifestaciones extra-
pulmonares.
Restricción hídrica y respuesta
a volumen intravenoso
Si bien el porcentaje de pacientes en estado de cho-
que es fluctuante, la respuesta a volumen por técnicas
invasivas en contexto de alta contagiosidad a personal
de salud no debería considerarse en primera instancia,
además de que no se ha demostrado que las técnicas
de monitoreo hemodinámico invasivo generen beneficio
significativo en los pacientes en estado de choque. En
su lugar se ha propuesto regresar a lo básico, ponien-
do especial énfasis en monitorizar las ventanas clínicas
de perfusión tisular: estado neurológico, color y tempe-
ratura de la piel y uresis). El doctor Glenn Hernández
Tabla 2: Contraindicaciones y complicaciones de ventilación
mecánica en posición prona.51
Absolutas: hipertensión intracraneal
Relativas: inestabilidad vertebral, quemaduras, choque, cirugía traqueal
reciente
Complicaciones: desaturación transitoria, retiro de catéteres y tubo orotra-
queal, vómitos, edema facial y ocular, neuropatía isquémica y úlceras en cara,
rodillas y hombros
Pérez NOR et al. Protocolo de manejo para la infección por COVID-19
demostró que en ambientes de escasos recursos el lle-
nado capilar es una herramienta adecuada para guiar la
terapéutica hemodinámica y lo asoció a una reducción
de la mortalidad en el ANDROMEDA-SHOCK trial (RR
0.75, 95% CI 0.55-1.02).52,53
Conociendo las implicaciones de exponerse al con-
tagio por COVID-19 al utilizar técnicas de monitoreo in-
vasivo de forma innecesaria, consideramos de vital im-
portancia el monitoreo clínico rápido, eficaz y de mínima
invasión que incluya la vigilancia del índice de choque,
la curva pletismográfica y su variabilidad, el llenado ca-
pilar y el puntaje de moteado de la piel.54
Manejo coadyuvante
Se debe buscar una presión de perfusión orgánica ade-
cuada por datos clínicos: llenado capilar, coloración cutá-
nea, niveles séricos de lactato, uresis, temperatura corpo-
ral, etcétera. La presión arterial media objetivo para estos
fines deberá ser cercana a 65 mmHg, para lo cual se de-
ben usar vasopresores o inotrópicos en caso necesario.55
Se recomienda restricción hídrica para pacientes con
SDRA por COVID-19 que no se encuentren en esta-
do de choque. Iniciar antibióticos empíricos de manera
temprana ante la sospecha de coinfección bacteriana
hasta que se realice el diagnóstico específico, posterior-
mente guiar la antibioticoterapia por cultivo y antibiogra-
ma (Tablas 3 y 4).
Tratamiento farmacológico
Con el surgimiento de la pandemia por COVID-19 se han
registrado propuestas farmacológicas que han generado
evidencia sobre su uso, dentro de las que se encuentran
corticoesteroides, antivirales y antirreumáticos.
Corticoesteroides
El uso sistemático de corticoesteroides en pacientes
con neumonía por virus como influenza y MERS-CoV
Tabla 3: Manejo integral del SDRA por COVID-19.40
• Monitoreo hemodinámico continuo (TAM > 65 mmHg, uresis > 0.5 mL/
corporal, etc.)
• Balances neutros a negativos
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kg/h, lactato < 2 mmol/L, llenado capilar, color de la piel, temperatura
Hidroxicloroquina/cloroquina
• Sedoanalgesia óptima
• Aporte nutricional temprano
• Profilaxis de úlceras por presión
• Tromboprofilaxis
• Cabecera central a 40o (en caso de posición supina)
• Evitar variabilidad glucémica, mantener glicemia entre 110 y 180 mg/dL
• Mantener electrolitos séricos en rangos cercanos a normalidad
• Cuidados de los dispositivos invasivos (sondas y catéteres)
• Neumotaponamiento del tubo orotraqueal 20 a 30 cmH2O
• Prevención de infecciones intrahospitalarias
49
Tabla 4: Terapias no recomendadas en SDRA por COVID-19.
• Aspirar por rutina
• Aplicar broncodilatadores si no hay broncoespasmo
• Tomar gasometrías rutinarias
se ha asociado con mayor mortalidad, infecciones se-
cundarias y descontrol metabólico (hiperglicemias, hi-
pernatremia). Estudios en los que se han utilizado cor-
ticoesteroides en pacientes con COVID-19 y sepsis, se
ha observado como desventaja que prolongan la salida
del virus de la vía respiratoria. El uso de corticoesteroi-
des no se recomienda en pacientes con neumonía viral,
con excepción de exacerbación de enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica o asma.6,56-59 No se recomien-
da el uso de corticoesteroides en neumonía asociada a
SARS-CoV-2.
Remdesivir
El remdesivir es un antiviral análogo de nucleótidos, el
cual inhibe la ARN polimerasa viral evitando la replica-
ción en las células. Se encontró que presenta actividad
contra SARS-CoV-2 in vitro con los antecedentes de
uso en SARS y MERS-CoV,55,60 con la evidencia previa
de datos in vitro y en animales, los cuales otorgaron
evidencia que puede respaldar el potencial clínico de
remdesivir para infecciones humanas causadas por
coronavirus. En Estados Unidos, el primer caso por
COVID-2 fue tratado con remdesivir en infusión intra-
venosa, el cual curiosamente mejoró la condición y sin
evidencia de efectos adversos, también se observó dis-
minución de la carga viral a partir del día cuatro de su
uso, pero es demasiado pronto para concluir el efecto
antiviral directo contra SARS-CoV-2. Un régimen de 10
días de remdesivir con dosis de carga de 200 mg (día
uno), seguido de dosis de mantenimiento 100 mg cada
24 horas (nueve días).61,62 Sin embargo, hasta el mo-
mento se desconoce el impacto clínico del remdesivir
en COVID-19, por lo que se requieren más estudios
aleatorizados para evaluar la eficacia de remdesivir en
COVID-19.63,64 El remdesivir ha mostrado mejoría en
pacientes con COVID-19; sin embargo, se requieren
más estudios para evaluar su eficacia y seguridad.
La hidroxicloroquina a diferencia de la cloroquina tie-
ne un grupo hidroxilo, la hidroxicloroquina es menos
tóxica que la cloroquina; ambos son fármacos antima-
láricos utilizados en patologías autoinmunes, se ha
estudiado su potencial acción antiviral que aumenta
el pH endosómico requerido para el virus, además in-
terfiere con la glicosilación de células receptoras de
SARS-CoV.65
50
En ensayos aleatorizados en fase temprana con clo-
roquina en pacientes con COVID-19 en China mostra-
ron eficacia significativa en comparación con el grupo
control, la recomendación es utilizarlos en pacientes
con diagnóstico de neumonía por COVID-19 a una do-
sis de 500 mg vía oral dos veces al día por 10 días.
La hidroxicloroquina tiene mejor perfil de seguridad y
permite una dosis diaria más alta; estudios prelimina-
res sugieren un efecto sinérgico de la combinación de
hidroxicloroquina (200 mg tres veces/día por 10 días) y
azitromicina (dosis de carga 500 mg y 250 mg/día por
cuatro días), a expensas de ser estudios de muestras
pequeñas mostraron una reducción y desaparición de
carga viral en pacientes con COVID-19 y su efecto es
reforzado por azitromicina. Sin embargo, se requieren
más estudios para saber si su combinación es más
efectiva en casos severos.
La hidroxicloroquina y la cloroquina carecen aún de
evidencia de ser eficaces ante COVID-2.66
Debido a la disponibilidad de la cloroquina se cree que
puede ser el fármaco
Este documento de elección
es elaborado para uso a gran escala
por Medigraphic
a un costo relativamente bajo comparado con remdesivir.
Hasta el momento, estudios tempranos sugieren el uso
de hidroxicloroquina en pacientes con SARS-CoV-2; sin
embargo, no se puede emitir una recomendación espe-
cífica sobre su uso como tratamiento para el COVID-19.
Lopinovir-ritonavir
Es un antiviral inhibidor de la proteasa que se ha encon-
trado actividad in vitro contra SARS-CoV y MERS-CoV.
En la actual pandemia de COVID-19 se ha descrito el
uso el lopinovir-ritonavir a una dosis de 400 mg y 100
mg, respectivamente dos veces al día por 14 días, sin
mostrar ningún beneficio en mejoría clínica ni en mor-
talidad. Estudios a futuro pueden ayudar a confirmar o
excluir la posibilidad de un beneficio.67 No se ha demos-
trado beneficio del uso de lopinovir-ritovir en pacientes
con COVID-19.
Tocilizumab
Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humaniza-
do que se une al receptor celular de la interleucina-6
www.medigraphic.org.mx
(IL-6) que impide la transducción de señales, ha sido
estudiado en un ensayo clínico; sin embargo, sólo en
un pequeño grupo mostró mejoría, pero en otro grupo
mostró empeoramiento de los síntomas, progresión de
hipoxemia y mortalidad.68 No se recomienda el uso de
tocilizumab en pacientes con COVID-19.
Interferón
Los interferones son citocinas que median la actividad
antiviral, antiproliferativa e inmunomoduladora en res-
Med Crit 2020;34(1):43-52
puesta a infecciones virales y otros inductores biológi-
cos. Se ha estudiado la aplicación de interferón para
infección por COVID-19 sin presentar resultados alen-
tadores en vivo, sin reducción en carga viral ni dismi-
nución de mortalidad en comparación con estudios in
vitro, por lo que no se recomienda su uso para esta
patología.69
Nota importante: los ensayos clínicos generados
desde el inicio de la pandemia por COVID-19 no han
presentado significancia estadística suficiente que res-
palde su uso rutinario; sin embargo, en situaciones de
desastre podrían considerarse los resultados clínicos
sobre los estadísticos. Siempre debe ponderarse la evi-
dencia científica y aspirar a intervenciones costo-efec-
tivas y seguras.
CONCLUSIÓN
Ante la pandemia generada por COVID-19, el personal
que labora en las unidades de cuidados intensivos de
México debe estar familiarizado con los puntos clave del
manejo médico, ventilatorio y farmacológico, tomando
como base los lineamientos internacionales con suficien-
te evidencia para reproducirlo en la práctica diaria y tener
impacto en la supervivencia de este tipo de pacientes.
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