Investigación de Tratamiento Basado en la evidencia:

Avances , limitaciones y Próximos Pasos

Este artículo pone de relieve el desarrollo de tratamientos

basados en la evidencia ( EBT ), la realización de su evolución
refleja , y las limitaciones de las variaciones de corriente como
una forma de proporcionar servicios de salud mental y la
atención . En lugar de EBTs de revisión , yo uso la ocasión para
ofrecer una visión general de mi trabajo en el desarrollo de
tratamientos para niños remitidos clínicamente para el
comportamiento agresivo y antisocial.
Este trabajo refleja un género más grande de investigación de la
intervención que se ha desarrollado tratamientos para una
variedad de trastornos . Después de años de investigación y una
buena lista de EBTs , ¿dónde estamos y adónde tenemos que ser
? Sigue siendo el caso que la mayoría de las personas que
necesitan los servicios no los reciben , y las disparidades en la
prestación de los servicios siguen siendo enormes. La gran
mayoría de las terapias , ya sea basada en la evidencia o no,
utilizan un modelo de entrega (tratamiento de uno a uno en
persona ) que está inherentemente limitado como una forma de
llegar a la gran franja de personas que necesitan de los servicios.
Se necesitan varios modelos de prestación de tratamiento. El
artículo pone de relieve la importancia de desarrollar estos
modelos de entrega y la optimización de que el desarrollo de la
comprensión mejor los mecanismos de cambio terapéutico.
Investigación de los tratamientos basados en la evidencia , los
próximos pasos para la investigación en psicoterapia : Palabras
clave
Dentro de la psicología clínica, el desarrollo de tratamientos
basadas en la evidencia ( EBT ) para los problemas psiquiátricos ,
sociales , emocionales y de conducta es un avance notable. EBTs
son intervenciones con estudios controlados en su nombre. No
existe una definición única o conjunto de criterios se ha utilizado
para designar a los tratamientos basados en la evidencia como .
Varios países , profesiones, organizaciones dentro de las
profesiones y otras partes (por ejemplo, terceros pagadores y
estatales, provinciales y federales ) han delineado EBTs con una
variedad de criterios. Aun así , los criterios utilizados son que el
tratamiento ha producido el cambio , lo cual es evidente en los
ensayos controlados aleatorios (ECA) y en comparación con otra
intervención o ningún tratamiento , y que los efectos han sido
replicados .
Según estos criterios , existen intervenciones eficaces
psicológicos para muchas fuentes de la disfunción (trastornos por
ejemplo, ansiedad , depresión , consumo de sustancias , comer )
para niños , adolescentes y adultos ( por ejemplo , Nathan y
Gorman , 2007 ; Weisz y Kazdin , 2010). A pesar de estos
avances , la mayoría de los procedimientos utilizados en la
práctica clínica no son los que tienen una base de pruebas y no
se evalúan de manera sistemática en su aplicación cotidiana de
examinar si se efectúan cambios. Además , la mayoría de las
personas que necesitan atención son , sin saberlo, en un grupo
de control sin tratamiento (es decir , no reciben servicios).
El propósito de este artículo es destacar el desarrollo de EBTs , el
logro de su desarrollo refleja , y de sus limitaciones como una
forma de tener impacto en los servicios de salud mental y care.1
lugar de EBTs de revisión , yo uso la ocasión para ofrecer una
visión general de mi trabajo en el desarrollo de tratamientos para
los niños clínicamente conocido por su comportamiento agresivo y
antisocial severa. Después de años de investigación y una buena
lista de EBTs basado en el trabajo de muchos , ¿dónde estamos y
adónde tenemos que ser ? Sigue siendo el caso que la mayoría
de las personas que necesitan los servicios no los reciben , y las
disparidades en la prestación de los servicios siguen siendo
enormes. EBTs como actualmente desarrolladas e
implementadas pueden tener ciertas limitaciones inherentes que
impiden su entrega generalizada. El artículo destaca EBTs como
medio para transmitir estos temas más amplios y sugerir líneas de
trabajo para ampliar el impacto de las intervenciones
desarrolladas en la investigación .

El desarrollo de tratamientos basados en evidencia :

Un estudio de caso
En las últimas décadas , muchos de los programas de
investigación se han desarrollado intervenciones para una
variedad de trastornos psicológicos y psiquiátricos en las
poblaciones mencionadas clínicamente .
La investigación intervenciones de vistas conceptuales de un
problema clínico o proceso de cambio deriva , codificada
tratamiento en diversos grados de especificidad (por ejemplo,
manuales de tratamiento o directrices ) , e incluyó ensayos
controlados para evaluar el tratamiento de diversas maneras (por
ejemplo , las variaciones paramétricas , análisis de componentes,
combinaciones de tratamientos ) . Mi trabajo , como el trabajo de
muchos otros, representa este enfoque y se destaca para hacer el
caso más adelante en este artículo para qué se necesita muy
diferente de investigación ahora . EBTs reflejan un paso
evolutivo , y es importante para seguir adelante de ellos en formas
que conservan sus puntos fuertes, pero coronan sus limitaciones.
Los tratamientos para el comportamiento agresivo y antisocial en
los niños
Mi trabajo se ha centrado principalmente en la conducta agresiva
y antisocial severa niño. Los comportamientos característicos
incluyen peleas, destrucción de la propiedad , mentir, usar un
arma , ser físicamente cruel con las personas o los animales ,
robando a los demás, forzar a alguien a tener relaciones sexuales
, piromanía , el absentismo escolar , y salir corriendo. Las
conductas reflejan un patrón en curso que a menudo pone en
peligro a los individuos mismos u otras personas (por ejemplo ,
compañeros, hermanos, padres , profesores) . Los niños referidos
para el tratamiento por lo general se han deteriorado
notablemente su funcionamiento y son inmanejables en el hogar,
en la escuela y en la comunidad. Por ejemplo , un caso típico de
paciente externo sería un niño de 10 años de edad, que está
constantemente luchando en la escuela y tener rabietas
explosivas frecuentes en el hogar. Los hermanos pueden haber
sido perjudicados o puedan estar en peligro de ser dañado . Él
puede estar jugando con fósforos en su habitación por la noche ,
y no volver a casa de la escuela, de vez en cuando no va a la
escuela a pesar de que los padres creen que él está allí, y hacer
amenazas de dañar a otros (compañeros y profesores) .

El trastorno de conducta ( CD) es el diagnóstico psiquiátrico que

abarca la disfunción (American Psychiatric Association, 2000 ;
Organización Mundial de la Salud , 2011 ) . Los criterios (por
ejemplo, número de síntomas , la duración requerida ) cambian
periódicamente a medida que los sistemas de diagnóstico se
revisan . Aun así , hay poco desacuerdo en que la constelación
de síntomas se produce y que CD es un enorme problema clínico
y social (por ejemplo , Hill & Maughan , 2001 ; Lahey , Moffitt,
Caspi y 2003 ) por muchas razones:
● CD tiene una tasa de prevalencia relativamente alta ( de
manera conservadora entre 2 % y 6 % o aproximadamente 1,5 a
4,5 millones de niños en los Estados Unidos, sobre la base de
una estimación de la población 2009 de 74,5 millones de niños ) .
● Es la base más frecuente de referencias niño clínicos (por
ejemplo, 33 % a 50 % de los casos remitidos para tratamiento
ambulatorio ) .
● Tiene efectos adversos a largo plazo (por ejemplo ,
aproximadamente el 80 % de los niños con EC son propensos a
cumplir con los criterios para un trastorno psiquiátrico en la edad
adulta ) .
● A menudo conduce a consecuencias adversas para otros,
incluyendo hermanos, compañeros , padres, maestros , así como
a los extranjeros que son objeto de actos antisociales y
agresivos .
● Es uno de los más caros de los problemas de salud mental (por
ejemplo , de aproximadamente $ 10.000 a $ 15.000 por año para
cada niño ) , ya que los jóvenes atraviesan la educación especial ,
la salud mental , justicia juvenil, y diversos servicios sociales .
● Tiene consecuencias físicas y médicas perjudiciales también.
Muchos niños con EC están sujetos a los castigos corporales de
moderada a fuerte o vivir en ambientes muy estresantes , ya sea
uno de los cuales puede tener un impacto perjudicial duradero en
su sistema inmunológico y aumentar el riesgo de enfermedad y
muerte prematura - thanexpected ( Krug, Dahlberg , Mercy , Zwi ,
y Lozano , 2002 ; Miller y Chen, 2010 ) .

Incluso estas características de CD no pueden transmitir el

alcance de los problemas que incluyen rutinariamente la
presencia de múltiples trastornos psiquiátricos más allá de CD, las
deficiencias académicas y retrasos, los déficits y distorsiones en
los procesos cognitivos sociales y situaciones familiares difíciles
(por ejemplo , los conflictos, las prácticas de crianza severas ) .
Las intervenciones y sus modelos subyacentes
Los tratamientos que ofrecemos incluyen la capacitación de los
padres de gestión ( PMT) y entrenamiento en habilidades de
resolución de problemas cognitivos ( PSST ) . Originalmente ,
nuestro tratamiento de elección habría sido PMT debido a la
evidencia de apoyo de la investigación básica y aplicada sobre las
técnicas de constituyentes. Sin embargo, en nuestros primeros
trabajos con casos especialmente graves , a menudo no había
ningún padre disponibles para participar en el tratamiento ( por
ejemplo , debido a una enfermedad mental, abuso de sustancias ,
sirviendo en la cárcel , retraso mental, o se niegue ) 0.2 Para
estos casos , el tratamiento del niño que se necesitaba que no
requirió la participación directa de los padres.

PMT se centra en las interacciones entre padres e hijos y el

comportamiento del niño en el hogar, en la escuela y en la
comunidad. La intervención se basa en dos líneas de influencia : (
a) el seminal trabajo conceptual y empírico de Patterson y sus
colegas ( Patterson , 1982 ; Patterson , Reid , y Dishion , 1992 )
que se centró en las secuencias de interacciones padre-hijo en el
hogar, cómo estas interacciones pueden promover la desviación
niño , y cómo pueden ser alterados ; y (b ) los avances en el
análisis del comportamiento aplicado sobre la manera de
fomentar el cambio de comportamiento (por ejemplo , Cooper ,
Heron, y Heward , 2007 ) . El análisis aplicado de la conducta
desarrollada por la investigación del condicionamiento operante y
abarca las intervenciones que se han aplicado en muchos
ámbitos y contextos (por ejemplo , militares , negocios, industria ,
educación y hospitales ; Kazdin , 2001). Las técnicas se basan en
múltiples influencias (por ejemplo , el establecimiento de
operaciones , análisis funcional , programas de reforzamiento
diferencial ) más allá del uso de recompensas y pueden alterar
tanto el padre como la conducta del niño ( Kazdin , 2005b ) .

PSST se centra en los procesos cognitivos , una amplia clase de

construcciones que se refieren a cómo los individuos perciben ,
código, y experimentan el mundo . Las personas que se
involucran en conductas problemáticas conducta , especialmente
la agresión , muestran distorsiones y deficiencias en diversos
procesos cognitivos.

Los ejemplos incluyen la generación de alternativas de solución a

los problemas interpersonales (por ejemplo, diferentes formas de
manejar situaciones sociales) ; la identificación de los medios
para obtener fines particulares (por ejemplo , haciendo amigos) o
las consecuencias de las propias acciones (por ejemplo, lo que
podría suceder después de un comportamiento en particular );
hacer atribuciones a otros de la motivación de sus actos ; percibir
cómo se sienten ; y las expectativas de los efectos de las
acciones de uno mismo . Los déficits y distorsiones entre estos
procesos se relacionan con las calificaciones de los maestros de
la conducta disruptiva , evaluaciones de pares y la evaluación
directa de la conducta manifiesta . Nuestro programa se basó en
el trabajo pionero de Shure y Spivack y la formación de los niños
pequeños en las habilidades de resolución de problemas (por
ejemplo , Shure , 1992 ; Spivack y Shure , 1982 ) junto con el
trabajo en la auto- instrucción y entrenamiento auto-control (por
ejemplo, , Kendall & Braswell , 1985 ) .
A esto se suma el uso intensivo de las técnicas de análisis de
comportamiento aplicado en las sesiones para desarrollar las
habilidades de resolución de problemas y conductas pro-sociales
en situaciones de juego de rol en el que se utilizan estas
habilidades.

PSST y PMT enfatizan el cambio de cómo el niño responde en

situaciones interpersonales en el hogar, en la escuela y en la
comunidad y con los maestros, padres, compañeros , hermanos y
otros. Ambos tratamientos utilizan procedimientos basados en el
aprendizaje para desarrollar el comportamiento , incluyendo el
modelado , la creación de eventos, mensajes y la decoloración , la
conformación , el refuerzo positivo , la práctica y el ensayo
repetido , extinción, y el castigo leve muy ocasional (por ejemplo ,
el coste de respuesta , breve intervalo de tiempo) para reemplazar
el castigo más severo de uso frecuente en el hogar. La práctica
repetida de las conductas deseadas de los padres (por ejemplo ,
nuevas formas de interactuar con sus hijos) y del niño (por
ejemplo , siguiendo los pasos de habilidades de resolución de
problemas para abordar las situaciones interpersonales ) es el
tema principal de cada sesión. Para ambas intervenciones , las
habilidades aprendidas y practicadas en las sesiones se aplican
en la vida cotidiana .

Las sesiones sirven para desarrollar o practicar nuevas

habilidades y comprobar y refinar los comportamientos que se
han aprendido en las sesiones anteriores.

Visión general de los focos de investigación y hallazgos

Nuestras pruebas de los efectos del tratamiento se han basado en

los ECA . Los niños han sido los casos a que se refiere
clínicamente para el comportamiento agresivo y antisocial y
principalmente con el diagnóstico de EC . En un trabajo más
reciente y con la edad de las remisiones clínicas convirtiéndose
más joven, también hemos incluido niños con disorder.3 oposición
desafiante El servicio de clínica para nuestro trabajo ve niños de 2
a 14 ; la mayoría de las referencias se sitúan entre las edades de
6 y 12 . Las familias son americanos europeos , afroamericanos o
hispanos de América ( aproximadamente el 60 %, 30 % y 7 % ,
respectivamente) , con otros grupos y familias birraciales forman
el resto . Aproximadamente el 50 % de los casos provienen de
familias con dos padres .
Todos los niveles socioeconómicos en el trabajo están
representados , aunque hay una ligera inclinación hacia las clases
socioeconómicas más bajas. Terapeutas consisten principalmente
en títulos profesionales de la salud mental de maestros con
formación en diversas entrevistas y familiares terapias
tradicionales. Terapeutas una formación supervisada en las bases
de los dos tratamientos en nuestro programa , seguido de la
formación práctica, supervisión semanal en curso , y la revisión
del caso. Generalmente, el tratamiento está previsto para
aproximadamente tres a cuatro meses en sesiones semanales ,
pero puede tomar más tiempo dado la vida a menudo caóticas de
muchas familias. Hemos perseguido miniprograms
complementarias de investigación para entender el tratamiento y
aumentar su impacto (para una revisión de los estudios
individuales y citas , por favor ver Kazdin , 2005a, 2010 ) .

Los estudios de resultados . Estas son pruebas directas de la

eficacia de la PMT y PSST en relación entre sí y condiciones
alternativas de tratamiento y control .

Las intervenciones experimentales para mejorar el resultado.

Estos estudios se centran en los factores (por ejemplo, las fuentes

de estrés de los padres , la motivación de los padres para el
tratamiento ) que pueden mejorar los resultados del tratamiento y
la adherencia al tratamiento.

Alianza terapéutica . Este trabajo se centra en el niño - terapeuta

y alianzas entre padres terapeuta y cómo se relacionan con la
adhesión de los padres y el resultado del tratamiento y qué
facetas antes de la terapia a predecir y explicar la alianza y el
resultado.

Otros asesores de tratamiento. Este trabajo elabora hijo, padre ,

familia, y los factores contextuales , así como las percepciones de
los padres y las expectativas como moderadores de cambio
terapéutico.

La participación en el tratamiento. En la terapia con niños,

adolescentes y adultos, la terminación anticipada del tratamiento
es de entre 40 % y 60 %. Este trabajo se centra en que abandona
y por qué y quién se cancela o no se presenta para el tratamiento.
Un modelo ha sido desarrollado para ayudar a la comprensión de
la participación y la deserción del tratamiento.
El desarrollo de medidas. Finalización de la obra citada
anteriormente nos ha requerido para desarrollar , probar y validar
nuevas medidas en áreas tales como el comportamiento del niño
antisocial ( Entrevista de Comportamiento Antisocial ) , la
hostilidad frente a la agresión ( infantil Inventario de Hostilidad ) ,
las prácticas de crianza de los hijos ( Gestión de la Infancia
Behavior Scale) , barreras que los padres experimentan en
relación con el tratamiento ( barreras al tratamiento Participación
Escala ) , la desesperanza y el pesimismo ( infantil Escala de
Desesperanza ) , la esperanza de los padres (expectativas de los
padres para la terapia infantil ) , y el tratamiento de aceptabilidad (
padre, maestro, inventarios evaluación tratamiento infantil ; ven
Kazdin , 2005a ) .
Tabla 1 pone de relieve nuestros principales hallazgos sobre el
impacto del tratamiento . Entre las muchas conclusiones son que
la PMT y PSST son intervenciones eficaces para los niños y
adolescentes con diagnóstico de EC . Los efectos han sido
evidentes en los casos más graves (por ejemplo, del trabajo de
hospitalización ) y con las familias con múltiples fuentes de la
disfunción y la desventaja (por ejemplo , la psicopatología de los
padres , la discapacidad física , la mala posición socioeconómica )
. ¿Los tratamientos efectivos para todo el mundo ? Al igual que la
aspirina para el dolor de cabeza , la quimioterapia para el cáncer ,
y mi auto-ayuda, multimodal , régimen de tratamiento cognitivo
informado de RTH ( adelgazamiento del cabello rápidamente ) ,
no, por supuesto que no. Sin embargo , en varias medidas,
utilizando múltiples métodos de evaluación, los índices de
importancia clínica y perspectivas de los padres y maestros
después del tratamiento , muchos niños mejoran. Cambios
concomitantes , como el descenso en el estrés en el hogar y en la
depresión de los padres y otros síntomas de la psicopatología y la
mejora de las relaciones familiares.

Hay muchos pasos a seguir para nuestro trabajo. Por ejemplo , no

entendemos cómo funcionan los moderadores o el mecanismo de
cambio de comportamiento. Todavía no podemos identificar con
fiabilidad , que es muy poco probable de beneficiarse de los
tratamientos y que es probable que los rápidos avances que
vemos en muchas familias.

Una alta carga negativa sobre los asesores de resultado no

significa que los tamaños del efecto son pequeños o que el
cambio terapéutico es inoperante . Estas y muchas otras
preguntas , como en cualquier programa de investigación , no son
difíciles de delimitar . Sin embargo , los problemas más amplios a
los que me dirijo triunfo el continuo enfoque en cuestiones
defendibles pero estrechas.
contexto más amplio
He resaltado mi trabajo sobre el tratamiento de los niños con
conductas de oposición , agresivo y antisocial. Las historias de
muchas otras personas que participan en la investigación clínica
son muy similares a los cambios en detalles ( por ejemplo , la
población clínica específica y la naturaleza de la intervención ) .
De hecho , en algunos casos , los cambios en detalles son de
menor importancia . Por ejemplo , en la actualidad muchas
variantes de formación y programas de investigación de los
padres se van a delinear fácilmente como se aplica a los jóvenes
de diferentes edades y de diferentes grados de severidad de la
disfunción (para revisiones , ver Lundahl , Risser , y Lovejoy, 2006
; Mabe, Turner, y Josephson , 2001 ; Weisz y Kazdin , 2010 ) .4
Además, cuando comenzó mi trabajo, había poco en el camino de
pruebas para apoyar intervenciones psicosociales para la
conducta de oposición , agresivo y antisocial. En la actualidad hay
múltiples intervenciones (por ejemplo, la terapia multisistémica ,
entrenamiento de control de la ira ) para tales jóvenes , y éstos
abarcan los niños pequeños con la conducta de oposición a los
adolescentes sentenciados por violencia o delitos sexuales ( ver
Kazdin , 2007b ) .

En términos más generales , los avances en la investigación del

tratamiento se ha extendido a una amplia gama de disfunciones
entre los niños , adolescentes y adultos, incluyendo diversas
formas de ansiedad, depresión , abuso de sustancias , trastornos
alimenticios , insomnio y otros (por ejemplo , Nathan y Gorman ,
2007 ; Weisz y Kazdin , 2010 ) . El notable progreso en la
evaluación de los tratamientos se ha producido en el contexto de
las normas cada vez más estrictas para lo que se requiere en la
investigación de la intervención . ECA , un término comúnmente
utilizado ahora , ha evolucionado. Esta vez estuvo de ensayos
raucously concebidos , un término mi comité de disertación
acuñado después de revisar mi proyecto inicial. Esto se desarrolló
en el término más ensayos controlados aleatorios en uso ahora .
Nos estamos moviendo cada vez más a los ensayos controlados
de forma rígida . Esta última variación del RCT sube el listón con
los criterios metodológicos más estrictos y fijos para la realización
y presentación de informes research.5 Mejora de la calidad
difícilmente puede ser objetada en principio. Sin embargo , el
dilema es que no hay una agenda de investigación sobre la
terapia de gran tamaño ( por ejemplo , la mayoría de los
tratamientos en uso no han sido evaluadas ; tratamientos
supuestamente nuevas y mejoradas surgen todo el tiempo ) . El
número de estudios para evaluar las terapias existentes ,
comparar la eficacia relativa de los tratamientos líderes para un
problema dado , aislar y probar los componentes críticos del
tratamiento, identificar los moderadores , adaptar , siempre y
cuando sea necesario para los diversos grupos culturales y
étnicos, y otras bases comunes para la intervención estudios
tiende a infinito . Ese tema a un lado , los estudios rigurosos (ECA
con poblaciones clínicas ) son extremadamente caros para
conducir y requiere mucho tiempo , atraer a un pequeño grupo de
investigadores interesados , y se basan en la disminución de
fondos de la subvención sin que este tipo de investigación es muy
difícil de hacer. Hay un choque entre lo que se requiere
( investigación para evaluar y desarrollar intervenciones mejor) y
lo que se puede lograr con los recursos actuales. Diseños
distintos de los ECA (por ejemplo , diseños experimentales de
caso único ; Kazdin , 2011 ; pequeños ensayos clínicos ; Evans &
Ildstad , 2001 ) y las técnicas estadísticas cuando los grupos no
pueden ser formados al azar (por ejemplo, las puntuaciones de
propensión ; Hong y Yu , 2008 ) pueden ampliar opciones de
evaluación , pero no resuelven el problema.
Tabla 1
Resumen de los resultados principales de resultado
● Para los niños con trastorno de conducta , gestión de la
formación de los padres y entrenamiento de habilidades de
resolución de problemas , solo o en combinación, como resultado
reducciones fiables y significativos en el comportamiento
antisocial y el aumento en el comportamiento prosocial.
● Las ganancias de estos tratamientos superan los de las
condiciones de tratamiento alternativo (por ejemplo, el tratamiento
habitual , el juego, las terapias de relación ) .
● Los efectos terapéuticos son evidentes , tanto para pacientes
hospitalizados y ambulatorios de niños en edad escolar y son
evidentes en las medidas de funcionamiento del niño en el hogar,
en la escuela y en la comunidad , tanto inmediatamente después
del tratamiento y hasta uno o dos años después.
● La magnitud del cambio es clínicamente significativa (por
ejemplo , muchas personas caen dentro de los niveles normativos
de funcionamiento para el sexo y edad compañeros de la misma
al final del tratamiento).
● Los efectos del tratamiento son también evidentes en la
reducción de la depresión materna y otros síntomas y el estrés en
el hogar y en la mejora de las relaciones familiares.
● El tratamiento es efectivo con los casos graves , con casos que
tienen varios trastornos , y con las familias que tienen factores
estresantes graves, los padres disfunción clínica , y las
desventajas socioeconómicas , aunque estos factores influyen en
que queda en el tratamiento y la evolución clínica.
● Los calificadores esperados aplican : El tratamiento no funciona
con todo el mundo , algunos clientes abandonan el tratamiento ,
pero no más ni menos que con otras intervenciones , una minoría
significativa de los que abandonan espectáculo temprano o los
llamados logros del tratamiento repentinos.
Nota . Los estudios realizados en apoyo de estas afirmaciones y
conclusiones adicionales se proporcionan en otra parte ( Kazdin ,
2005a, 2010 ) .
La ampliación de la agenda de investigación y enfoque

Como progreso surgió en EBTs en desarrollo , muchas cuestiones

, retos y debates surgieron con ellos con respecto a los criterios
de identificación de estos tratamientos , si y cómo EBTs se van a
utilizar en la práctica clínica , el papel del juicio clínico en la
selección y modificación de tratamiento, y otros .

Por encima de la refriega, dos cuestiones amplias de

investigación pueden ser identificadas , relacionadas con el
objetivo del tratamiento , es decir , ayudar realmente a las
personas necesitadas de los servicios. La primera cuestión se
refiere a las limitaciones del modelo actual de la administración
del tratamiento psicológico. La segunda cuestión es la importancia
de conocer con precisión cómo funcionan los tratamientos , así
que sabemos qué retener y optimizar tratamientos se entregan en
formas novedosas.
Modelos de Entrega de Terapia
Desajuste actual del modelo dominante y la necesidad de
servicios . La gran mayoría de la psicoterapia consiste en terapia
individual uno-a -uno con un cliente o con alguna pequeña unidad
(por ejemplo , una pareja, familia o grupo). Me centro en cómo se
entrega el tratamiento (es decir , el modelo de entrega) a
diferencia de la técnica específica (por ejemplo , capacitación
para padres de gestión , la terapia cognitiva , el tratamiento
basado en la exposición ) .

El modelo de tratamiento de uno -a-uno tiene una larga trayectoria

en la atención médica y la curación. En la psicoterapia , el modelo
recibió un gran impulso con el desarrollo del psicoanálisis y se
marca para siempre en nuestras mentes por el género de los
dibujos animados de psicoterapia.

Durante los últimos 50 años, se han propuesto muchas vistas

conceptuales novedosas de tratamiento , basándose en las áreas
de contenido y perspectivas ( por ejemplo , el aprendizaje , la
cognición, la regulación de las emociones , la auto- teoría, la
interacción de la familia ) . Aún más dramático es el flujo
interminable de nuevas técnicas de terapia (por ejemplo, la
terapia de horticultura , terapia , terapia mancha auténtico proceso
) , a pesar de que sabemos muy poco acerca de los cientos que
ya están en uso ( Kazdin , 2000 ) . En medio de esta diversidad
conceptual y técnica , el modelo de la entrega se ha mantenido
prácticamente sin cambios.

De hecho , la gran mayoría de los tratamientos nunca o

escasamente investigados ( por ejemplo, la mayoría de los
tratamientos como de costumbre ) y EBTs retener este modelo ,
como se ilustra en mi propio trabajo , ha destacado
anteriormente . Las excepciones a la terapia individual (por
ejemplo , parejas , familia o grupo ) no alteran la preocupación
sobre el modelo general.
El contexto para delinear el modelo tiene que ver con lo que la
terapia está tratando de lograr. La psicoterapia tiene muchas
metas , pero sobresaliente entre ellos es la mejora de trastornos
psiquiátricos ; problemas sociales, emocionales , cognitivas y de
comportamiento ; y el estrés ( por ejemplo , Dickerson y Lehman ,
2006 ; Weissman , Markowitz , y Klerman , 2000 ) . En principio ,
la psicoterapia es una intervención viable para los problemas de
salud mental ( por ejemplo, ansiedad , depresión, trastorno bipolar
), además de otras fuentes de deterioro (por ejemplo , el estrés ) .
En la práctica , la psicoterapia es para un grupo selecto debido al
modelo dominante de entrega.
Problemas de salud mental son abundantes. Por ejemplo , en los
Estados Unidos , aproximadamente el 25 % de la población
(población de aproximadamente 310 millones de dólares ) cumple
con los criterios para uno o más trastornos psiquiátricos en un año
determinado ( Kessler y Wang , 2008). La estimación de los que
podrían beneficiarse de los servicios podría ser conservador
porque muchos diagnósticos se encuentran en un continuo, y sólo
falta el punto de corte para el diagnóstico puede estar asociada
con el deterioro . En cualquier caso, el 25 % indica que un gran
número de personas podría beneficiarse de un tratamiento . Sin
embargo , aproximadamente el 70 % de las personas que
necesitan los servicios de no recibirlos ( Kessler et al. , 2005 ) . La
proporción es mayor para los afroamericanos ,
hispanoamericanos e indígenas americanos ( Merikangas et al,
2011 ; . Wells, Klap , Koike, y Sherbourne , 2001 ) .

Profesionales de salud mental que prestan servicios se

concentran en las zonas urbanas densamente pobladas,
afluentes y en las ciudades con las principales universidades ; por
lo tanto , estos profesionales no pueden acceder fácilmente a las
grandes extensiones de las personas que lo necesitan (por
ejemplo , en las zonas rurales y las ciudades pequeñas ;
Administración de Recursos y Servicios de Salud , 2011 ;
Richards y Gottfredson , 1978 ) . Muy pocos profesionales en los
grupos minoritarios están disponibles para reflejar y combinar los
necesitados de atención. Además, muy pocos proveedores de
salud mental para ofrecer servicios o participan en grupos
especiales (por ejemplo , niños, ancianos) , en los que muchos de
los servicios son más necesarios (Instituto de Medicina de las
Academias Nacionales , 2008 ) .
Las personas que necesitan los servicios no los reciben por
muchas razones, incluyendo el acceso a las instalaciones o los
profesionales , la falta de seguro , las barreras étnicas y culturales
, la preocupación por el estigma y los obstáculos concretos de la
vida diaria (por ejemplo , transporte , cuidado de niños ) . Por lo
tanto , no se puede proponer que el modelo de prestación de
servicios psicológicos es la incluso la principal razón única o
necesariamente por qué las personas no reciben servicios. Aun
así , la psicoterapia entregado en la actualidad ( de uno a uno y
en persona ) podría decirse que es el modelo que menos pueden
llegar a grandes segmentos de la población . He tomado nota de
los notables progresos de desarrollar EBTs . Para los próximos
pasos en la investigación , debemos continuar con el enfoque
pruebas sino atender a los diferentes modelos de entrega.

Se necesitan nuevas y múltiples modelos de entrega.

Se requieren métodos novedosos de la prestación de servicios
psicológicos que tienen como principal característica la capacidad
de llegar a diversos segmentos de la población. Muchos de los
modelos de prestación de tratamiento disponibles , pero no son la
corriente principal (por ejemplo , no es parte de la formación
clínica de rutina en la psicología , psiquiatría, trabajo social o , no
reconocido por las juntas de concesión de licencias ) . Algunas de
ellas implican la terapia uno-a- uno en el que los servicios de
larga distancia pueden ser entregados (por ejemplo, ordenador,
teléfono, Internet) para llegar más allá de la concentración
geográfica de los profesionales capacitados; algunos de ellos no
requieren una salud mental profesional altamente capacitado ,
sino más bien utilizar individuos Bachelor de nivel , compañeros y
otras personas que han atravesado la formación. Todavía otros
requieren muy poco o ningún contacto porque están
autoadministrado (por ejemplo , a través de materiales de banda )
. Por último , otros modelos de utilizar los medios de
comunicación y pueden tener un amplio recorrido a través de la
televisión y la radio ( ver Dimeff , Paves , Skutch , y Woodcock,
2011 ; Harwood y L' Abate, 2010 ; Kazdin y Blase , 2011 ) .

Una revisión está más allá del alcance del presente artículo, sólo
unos pocos ejemplos puede transmitir nuevos modelos y su
alcance.

Computarizada del tratamiento para la depresión. La terapia

cognitiva para la depresión es una EBT bien establecida y por lo
general se administra como terapia de uno-a - uno . Tratamiento
informático - entregado ha estado disponible desde hace algún
tiempo y tiene pruebas en su nombre (Bennett -Levy , Richards , y
Farrand , 2010 ) . Beating the Blues es un tal versión del
tratamiento que es interactivo, varios medios de comunicación, y
computarizada ( www.beatingtheblues.co.uk ) . El tratamiento
comienza con un 15 - video introductorio minutos ; entonces,
sesiones semanales son proporcionados por ordenador, y éstas
incluyen las actividades de tarea .
Se presentan los módulos por separado (por ejemplo ,
pensamientos automáticos , creencias básicas, estilo
atribucional ), y el tratamiento puede ser individualizados por los
módulos adicionales que también se pueden aplicar (por ejemplo ,
la exposición gradual si el paciente tiene ansiedad).
Computarizada del tratamiento ha sido más eficaz que el
tratamiento habitual , como es evidente en múltiples medidas de
resultado , incluidas las medidas de depresión , ansiedad,
adaptación al trabajo , y el deterioro (por ejemplo , Proudfoot et al.
, 2004 ) .

Tratamiento basado en Teléfono para fumar. Líneas de ayuda se

refieren a una técnica de orientación basado en el teléfono . Los
consumidores de tabaco llaman y reciben una intervención
basada en la evidencia de manual que proporciona los materiales
por correo, mensajes pregrabados , asesoramiento telefónico en
tiempo real o una llamada telefónica de vuelta de un consejero , el
acceso a medicamentos para ayudar a dejar de fumar , o alguna
combinación de los mismos , y llamadas grabadas para hacer
frente a las posibilidades de recaída (Graham et al, 2011 ; .
Lichtenstein, Zhu, y Tedeschi , 2010 ) . Personal con formación
Bachelor -o a nivel de maestría entregar los servicios de
orientación , aunque las computadoras realizan la mayor parte del
asesoramiento telefónico .

Líneas de ayuda se ofrecen en todos los 50 estados y en

Washington , DC; se estima que el 1% de fumadores en los
Estados Unidos utilizan los servicios de cada año ( Cummins ,
Bailey , Campbell, Koon - Kirby, y Zhu, 2007 ) . Líneas de ayuda
lleguen a las poblaciones marginadas ; Fumadores
afroamericanos son más propensos que cualquier otro grupo
étnico de utilizar estos servicios, y los fumadores de inmigrantes
asiáticos son más propensos que los fumadores americanos
europeos de utilizarlos ( Maher et al, 2007 ; . Zhu , Wong ,
Stevens, Nakashima , y Gamst , 2010 ) . Líneas de ayuda son un
tipo de pocas palabras, estandarizada y semianonymous
asesoramiento telefónico que puede aumentar en gran medida la
accesibilidad y el alcance de una intervención.
La escritura expresiva para la ansiedad ante los exámenes . La
escritura expresiva es una técnica de terapia desarrollado
formalmente a mediados de la década de 1980 ( Pennebaker ,
1997 ) . La intervención consiste en escribir sobre una experiencia
, los sentimientos o pensamientos , como el trauma no divulgada
o una fuente de estrés . La escritura es relativamente breve (por
ejemplo , 20 minutos por día durante 4 días ) , si bien duraciones
varían. La escritura expresiva se ha aplicado a una variedad de
problemas psicológicos ( por ejemplo, ansiedad , depresión) y el
estrés resultante de los diagnósticos médicos , la pérdida del
empleo y la pérdida de un ser querido (a través de la muerte,
ruptura de la relación ) y se ha evaluado en varios estudios
controlados ( Pennebaker y Chung , en prensa) . Un ejemplo
reciente utiliza la escritura expresiva para mejorar el rendimiento
del examen de las personas bajo presión para llevar a cabo
( Ramírez y Beilock , 2011 ) . La ansiedad, la preocupación, y la
rumia sobre los exámenes pueden interferir con el rendimiento.
Cuatro estudios se completaron en ( aula) escenarios naturales y
de laboratorio en el que las personas que participan en la
escritura expresiva ( una ocasión de escribir) en condiciones de
alto riesgo toma de exámenes (por ejemplo , la presión de grupo ,
incentivos monetarios y valoración social de los demás) . Se pidió
a los estudiantes que escriban sobre sus pensamientos
examrelated antes de la prueba ( la escritura expresiva ); otros se
les dio la tarea de escritura no relacionado. Los asignados a la
condición de escritura expresiva mejorado rendimiento de la
prueba (por ejemplo , matemáticas ); aquellos en la condición de
control " estrangulado bajo presión " ( pág. 212 ) , es decir , su
rendimiento se convirtió en peor. Por otra parte, la intervención
fue especialmente eficaz para los estudiantes muy ansiosos.

En este ejemplo no se centra en una población clínica referido

para tratamiento. La escritura expresiva se ha aplicado a la
disfunción clínica , pero el ejemplo transmite otro punto . Hay una
gran cantidad de miseria que no se llevó a tratos o diagnosticado
formalmente . Modelos de suministro que podrían llegar a muchas
personas necesitadas también podría ser capaz de llegar a las
personas que no están en necesidad desesperada pero que son
casi o clase de necesitados, personas cuyas vidas se podrían
hacer apreciablemente mejor por tener intervenciones más
fácilmente disponibles.

Los mensajes de texto para mejorar la atención de salud. Un

ejemplo de un tratamiento médico cambia el enfoque de
resultado, pero transmite el papel potencial de enviar mensajes de
texto a las personas para mejorar la adherencia a un régimen de
tratamiento. En este ejemplo, la atención se centró en que los
individuos infectados con el VIH se adhieren a su tratamiento
antirretroviral ( Lester et al. , 2010 ) .
Tres clínicas en Kenia, África , participaron ( de bajos ingresos ,
de ingresos altos y medios rurales ) . La mayoría de los
ciudadanos en el país son usuarios de teléfonos móviles . El
tratamiento eficaz del VIH requiere la adhesión al régimen ( tomar
la medicación ) , lo que reduce la probabilidad de resistencia a la
droga . La resistencia a la droga también puede fomentar la
propagación del VIH . Mensajes de texto automatizados fueron
enviados a hacer contacto con la gente y transmitir que alguien se
preocupaba ; recordatorios específicos a tomar la medicación no
se incluyeron. Los pacientes fueron obligados a responder en 48
horas. Si señalaron problemas o no respondieron , la clínica se
puso en contacto para una comunicación de seguimiento . Los
resultados indicaron una mayor adherencia ( autoinforme ) y
redujeron la carga viral (evaluada a partir de plasma ) entre los
asignados al azar a la mensajería de texto en comparación con
los asignados al control estándar
( sin mensajería ) de tratamiento . Menciono este ejemplo, debido
a la capacidad del estudio para llegar a las personas en diversos
entornos (por ejemplo , las zonas rurales ) y en situaciones donde
el contacto individual es menos factible en persona .
La mensajería de texto se centró en contacto inespecíficos y
brindó apoyo general, lo que fue suficiente para mejorar los
resultados. Los individuos que no respondieron dentro de 48
horas o que respondieron que indica un problema con el
cumplimiento , se estableció contacto . Función de atención Esta
dio un paso ofrece la atención más intensiva donde se necesita .
En el contexto del presente artículo , el modelo de la entrega (no
el tratamiento per se) fue realmente adaptado a lo requerido por el
paciente. No es ningún salto a considerar cómo los mensajes de
texto podría ser utilizado para ayudar a las personas en la vida
cotidiana mediante el apoyo regular y comentarios enmarcado por
mensajes para fomentar el control de algún dominio problema o
ejercicios para hacer frente o corregir algunos pensamientos
automáticos.

Generalidades. He ilustrado modelos de entrega que se apartan

de la terapia de uno-a - uno en persona por un profesional . Las
ilustraciones fueron la única finalidad de transmitir que la clase de
nuevos modelos de entrega tiene muchos miembros ya en lugar
de representar el alcance de las opciones de entrega . De hecho,
como se desarrollan los modelos , es probable que los más
prometedores se desprenderán de la evolución tecnológica en
tabletas y teléfonos inteligentes súper con sus diversas
aplicaciones. Ya la gama de aplicaciones para los problemas
clínicos es impresionante y la ampliación ( por ejemplo, ansiedad ,
depresión, trastornos de la alimentación , trastornos del sueño , el
estrés , y más) . Las opciones incluyen la mejor y evaluación en
tiempo real de la información clínicamente relevante (por
ejemplo , el estado de ánimo , estrés) , la alimentación que de
vuelta al cliente individual o de un servicio clínico , y que provocó
el uso de intervenciones útiles (por ejemplo, para hacer frente ) a
la luz de ese datos . La broma médica antigua ", tome dos
pastillas (aspirina) y me llaman por la mañana, " se encamina a
una tecnológica de cara a lo largo de las líneas de " tomar el
comprimido y acceder a tratamiento en la mañana o en realidad
cada vez que lo necesite. "
No hay un modelo único de la prestación del tratamiento
alcanzará la mayoría de las personas necesitadas. Se necesitará
una cartera de modelos para superar la serie de obstáculos a la
entrega o la prestación de acceso a la atención (ver Kazdin y
Blase , 2011 ) . La cartera incluirá diferentes formas de llegar a la
gente y llegar a diferentes segmentos de la población en diversos
contextos (por ejemplo, por edad , localización geográfica , la
compatibilidad cultural de la modalidad ) . Ya hay mucha actividad
en el reconocimiento de la necesidad de intervenciones que
pueden llegar a andanas grandes de personas y que tienen
menores costos de entrega ( por ejemplo, el nivel de formación
del profesional , los costos del servicio en sí , . Por ejemplo ,
Bennett -Levy et al, 2010 : L' Abate, 2007 ) .

Entre los retos es identificar intervenciones eficaces , diseñar

formas de prestación o empaquetarlos para que puedan
extenderse sin degradación en la eficacia, y luego hacer los
tratamientos de la corriente principal.

La terapia individual seguirá siendo un modelo de entrega viable

porque las crisis y desafíos de la vida están en el nivel individual.
Aun así, estos casos no necesariamente abogan por el
tratamiento inPerson o requieren necesariamente de maestría o
terapeutas de nivel doctoral. Las funciones y la necesidad de
profesionales de salud mental en los diferentes niveles de
formación plantean una serie de cuestiones profesionales de peso
, pero estas preguntas se pueden distinguir de la cuestión
empírica de lo que se necesita para el tratamiento para lograr un
cambio . ¿En qué momento , por quién, y cuándo son los
diferentes niveles de formación terapeuta (es decir , licenciatura,
maestría , doctorado ) necesarios ? La posición por defecto podría
ser la de continuar con el nivel que tiene el mayor alcance y el
costo más bajo como la primera línea de ataque.

¿Qué se puede lograr mediante la movilización de una amplia

gama de profesionales, los compañeros, y se quedó terapeutas y
modalidades de entrega de reducir la carga de la enfermedad
mental y para proporcionar las intervenciones para la gran
mayoría que necesitan pero no reciben los servicios ? Quizás hay
nuevos roles para los profesionales doctorallevel que facilitarían la
transición hacia nuevos modelos de entrega. La terapia individual
por un profesional altamente capacitado como modelo y
modalidad estaría reservado y siempre sólo cuando sea necesario
y según lo determinado por la evidencia de que los esfuerzos de
tratamiento menores fueron ineficaces .
El valor del trabajo contemporáneo sobre la terapia individual en
la reducción de la carga de la enfermedad mental puede derivar
de usos distintos a las solicitudes directas de tratamiento de uno a
uno . Algunas técnicas de terapia pueden ser entregados en
múltiples formas para que el mismo tratamiento o muy cercanas
aproximaciones pueden variar en su accesibilidad y alcance. He
mencionado la formación de los padres antes como un
tratamiento de uno a uno en persona , pero el modelo de entrega
se ha extendido en muchos aspectos (por ejemplo , a través de
DVD, equipo) para llegar a más personas (por ejemplo, Sanders,
2008 ) . De manera más general , las terapias presenciales
desarrolladas para problemas de comportamiento depresión, la
ansiedad, y el niño tienen versiones en línea que pueden
prolongar el tratamiento con poca o ninguna participación
terapeuta ( Barak , Gallina , Boniel - Nissim , y Shapira , 2008 ; .
Dimeff et al, 2011 ) . Por lo tanto , el conocimiento adquirido
acerca de la terapia en su modelo de entrega no es muy
difundibles podría ser muy útil en el desarrollo de tratamientos
que tienen un gran alcance.

Descripción de los componentes críticos y Mechanismsof Cambio

El trabajo sobre EBTs y la proliferación continua de los

tratamientos en la clínica sin pruebas en su nombre subrayan la
necesidad de identificar los componentes críticos del tratamiento y
mecanismos de cambio ( Kazdin , 2007a ) . Los componentes
críticos se refieren a los ingredientes del tratamiento que son
esenciales para el cambio terapéutico que se produzca o para un
determinado nivel de cambio que se produzca. Como
modificamos tratamientos para que puedan ser entregados en
diferentes maneras , queremos saber con precisión qué aspectos
del tratamiento necesita ser conservado para activar y
desencadenar el proceso de cambio . Por ejemplo , el tratamiento
de una sola sesión de trastorno de estrés postraumático integra
dos componentes críticos del tratamiento de la ansiedad (por
ejemplo , el aumento de la sensación de control , la exposición a
los valores de desactivación y señales ; Bas ¸ og ˘ lu, S ¸ ˘ alciog
lu, Livanou , Kalender , y Acar , 2005 ) .

Concebir el tratamiento abreviado dibujó directamente en el

laboratorio y la investigación del tratamiento de la ansiedad.
Identificación de los componentes críticos del tratamiento que en
este ejemplo es útil para el desarrollo de nuevos medios de
distribución . En las terapias individuales tradicionales , la alianza
terapéutica es considerada como un componente crítico de
cambio y, de hecho , se dice que es " importante en todas las
intervenciones psicológicas " (Asociación Americana de
Psicología Práctica Dirección , 2011) y el componente en el que la
" eficacia de la todos los tipos de la terapia depende "
( Departamento de Salud , 2001 , p . 35 ) . Bien podría ser
importante en algunas intervenciones psicológicas , aunque
cambie claramente que se puede lograr cuando no hay otra
persona que el cliente está involucrado en el tratamiento ( por
ejemplo , Barak et al, 2008 ; . Dimeff et al, 2011 ; . Harwood y L'
Abate, 2010 ; Mun ~ oz , 2010 ) . Sin embargo , las diferentes
intervenciones bien pueden tener diferentes componentes
esenciales.
Hay cientos de técnicas de terapia , y la identificación de sus
componentes críticos para desarrollar nuevos modelos de entrega
no es factible. La identificación de los componentes críticos a
veces se lleva a cabo mediante el desmantelamiento de los
estudios que comparan los grupos con y sin componentes
sobresalientes .

El objetivo es identificar los componentes necesarios , suficientes

y de facilitación del tratamiento. Este tipo de investigación no es
factible a gran escala a la luz del número de estudios requeridos y
el número de técnicas que se utilizan. Un enfoque más productivo
es la comprensión de los mecanismos de cambio terapéutico , es
decir, con precisión cómo funcionan los tratamientos (es decir ,
cómo se produce el cambio y por qué) 0.6 Mecanismos de
elaborar los procesos en desarrollo que conducen al cambio, lo
que se tiene que activar para efectuar el cambio , y las formas en
que los procesos se puede activar. Tal vez podemos identificar lo
que necesita ser activado para efectuar el cambio , y luego
podemos identificar las diferentes maneras el proceso o los
procesos críticos se pueden activar . Todo esto requiere una
comprensión más profunda de las terapias que ahora tenemos .
Entender los mecanismos pueden avanzar mucho conectando la
investigación en psicoterapia con la investigación en ciencias
básicas . Por básica, me refiero a la investigación que desarrolla
procesos psicológicos básicos y sus mecanismos de acción .

Presumiblemente , estos mecanismos de acción reflejan dominios

alterados o activados por técnicas de intervención . Los enormes
avances se han hecho en las neurociencias y la cognición , por
mencionar dos grandes áreas. Muchos de estos avances han
surgido de los avances tecnológicos en materia de evaluación
que permitan la descripción cada vez más de grano fino y el
modelado de la interacción de factores psicológicos (por ejemplo ,
el aprendizaje ) y los procesos biológicos (por ejemplo , cambios
en las neuronas , los receptores ) . Investigadores Psicoterapia
podrían beneficiarse de la colaboración directa y sistemática con
los investigadores de ciencia básica para la elaboración de los
procesos de cambio en la terapia , los mecanismos subyacentes
con las que están asociados , y cómo se pueden activar estos
mecanismos para mejorar los resultados del tratamiento .
Como un ejemplo , la investigación sobre la soledad y sus efectos
en el funcionamiento psicológico y biológico se ha estudiado por
más de 30 años ( Peplau y Perlman , 1982 ) y continúa siendo un
área activa de trabajo (por ejemplo , Cacioppo y Patrick , 2008 ) .
La soledad se refiere a la experiencia subjetiva de aislamiento
social , no el número real de los contactos sociales que una
persona tiene , aunque ambos se han estudiado . La experiencia
subjetiva de la soledad durante un período prolongado se asocia
con cambios poco saludables en los sistemas cardiovascular e
inmunológico ( Hawkley y Cacioppo , 2010 ) . Tales individuos son
propensos a una mala salud . Por otra parte, el riesgo de muerte
de aislamiento social es casi tan grande como fumar cigarrillos y
mayor que los efectos de la inactividad física o la obesidad . Los
períodos prolongados de soledad elevan una variedad de
medidas asociadas con el estrés crónico , el aumento de la
activación de los genes que codifican las moléculas de
señalización que promueven la inflamación , y la disminución de
la activación de genes que normalmente frustrar la inflamación y
que ayudan a defenderse contra virus (Cole et al. , 2007 ) . Estos
resultados ayudan a explicar el aumento de la susceptibilidad de
las personas solitarias a una variedad de enfermedades
y la muerte prematura .
Sería útil para conectar la psicoterapia con la labor programática
en soledad. Las conexiones son evidentes en los niveles
generales , dado que la terapia tiene mucho que ver el apoyo
social y el aislamiento superación . De hecho , un libro clásico se
ha referido a la psicoterapia como la compra de la amistad, que
puede ser un bastante fuerte antídoto contra la soledad
( Schofield, 1986 ) . El desafío : ¿Podemos identificar las
intervenciones en el contexto del tratamiento que a la vez afecta a
la experiencia subjetiva de la soledad y sus correlatos biológicos
conocidos para influir en la salud ? En estas manifestaciones,
podemos realizar " knock out " estudios psicológicos en el que
podemos demostrar que sólo algunos tipos de interacciones
interpersonales pueden producir cambios en la experiencia y la
biología de la soledad? En un ejemplo mencionado
anteriormente , el rendimiento de la prueba bajo condiciones de
alta presión se ha mejorado si va precedido de la escritura
expresiva ( Ramírez y Beilock , 2011 ) . Sin embargo , no había
ningún escrito, pero la escritura que se centró específicamente en
las preocupaciones , que mejora el rendimiento .
Es de suponer que en la psicoterapia no cualquier contacto con
un profesional, pero sólo algunos tipos de interacciones , podrían
dar lugar a cambios en la experiencia de la soledad y sus
concomitantes biológicos.
Comenzando con demostraciones claras de lo que hace
específicamente y no conduce al cambio es un comienzo, y esto
se puede mejorar mediante la medición de impacto en los
procesos psicológicos y biológicos que se relacionan con la
disfunción clínica.

Los beneficios de formar conexiones más fuertes entre la ciencia

básica y la psicoterapia no pretenden ser fuente de inspiración o
aspiración . Hay más allá de pistas prometedoras ya . Por ejemplo
, la comprensión soledad mejor se puede utilizar para elaborar y
mejorar la psicoterapia. Un meta -análisis de estudios de
intervención ha sugerido que simplemente proporcionar apoyo
social y el contacto no es suficiente para reducir la soledad. Por el
contrario, el uso de técnicas cognitivo-conductuales que
desplazan la atención y la evaluación de las situaciones sociales
de los clientes a los atributos más positivos puede alterar la
soledad ( Masi, Chen, Hawkley , y Cacioppo , 2010 ) . Este es un
principio que utiliza los hallazgos de la investigación básica para
guiar la terapia . Podríamos pasar a la comprensión de los
mecanismos de acción de la psicoterapia como un siguiente paso.

Tal vez las psicoterapias más bien estudiados son los

tratamientos basados en la exposición de la ansiedad. Exposición
graduada se considera llevar a la extinción de algunos estímulos
en el ambiente (por ejemplo , las situaciones sociales , el objeto
de una fobia ) y al miedo reducción. La investigación de
laboratorio animal el condicionamiento del miedo ha avanzado
psicoterapia. Trabajo programático ha identificado los
mecanismos a través del cual se produce la extinción de la
investigación de laboratorio de los animales y ha mostrado cómo
la extinción puede ser mejorada o interrumpido (Davis , Myers ,
Chhatwal , y Ressler, 2006 ) . Se ahora bastante bien conocido
que estos resultados se han extrapolado a la investigación en
psicoterapia , con varios estudios que muestran con muestras
clínicas que un tratamiento eficaz ( terapia basada en la
exposición ) se puede mejorar mediante la activación del
mecanismo ( por la ingestión de D-cicloserina ) estudiada en el
laboratorio investigación ( Norberg ,
Krystal, y Tolin , 2008 ) .
Extraordinarios avances se han hecho en la comprensión de la
emoción , el miedo , el trauma y procesos básicos (por ejemplo ,
la memoria, la atención) que están relacionados con la disfunción
clínica (por ejemplo , el comportamiento social , el autismo , la
esquizofrenia , ver Shiromani , Keane, y LeDoux , 2009 ; Whalen
& Phelps , 2009 ) . La investigación básica ha desarrollado
paradigmas para la evaluación de los mecanismos de los
procesos psicológicos que puedan elaborar las bases del cambio
terapéutico. El avance que se necesita es en el lado de la terapia:
¿Qué cambios se están produciendo en la terapia que aprovechar
y activar estos procesos , y podemos mejorar esos procesos para
aumentar los efectos del resultado del tratamiento ? Ya he
mencionado que hay EBTs , pero hay poco en el camino de las
explicaciones basadas en la evidencia de los efectos del
tratamiento . Hay oportunidades como nunca antes para ofrecer
estas explicaciones y luego a dibujar en ellos para mejorar el
tratamiento y los modelos a través de los que se prestan .

Conclusiones

Comencé este artículo de hablar de mi trabajo sobre el

tratamiento de los niños derivados de la conducta agresiva y
antisocial. Con un trabajo similar por otros, ahora hay muchos
tratamientos con evidencia de apoyo para niños y adolescentes
que se refiere clínicamente debido a sus conductas oposicionistas
, agresivos y antisociales. Más allá de eso , los tratamientos
psicológicos basadas en la evidencia han surgido varios
problemas clínicos que experimentan los niños , adolescentes y
adultos.

El surgimiento de EBTs plantea muchas cuestiones

conceptuales , metodológicos y aplicados , tales como las bases
teóricas de los tratamientos , el impacto del tratamiento en el
cliente que funciona en la vida cotidiana , en la medida en que los
efectos de tratamientos son duraderas, y si, y cómo extender los
tratamientos para la práctica clínica , entre otras cosas . He
mencionado algunas cuestiones clave aquí , aunque sólo sea de
pasada, para evitar la implicación de que estamos al final de
algún camino para el desarrollo de intervenciones eficaces.
Al igual que en el estribillo invariable que oímos en las
graduaciones de la universidad cada año como universitario
recién graduado y estudiantes se lanzan a su siguiente etapa de
la vida : "Este no es el final ; este es el comienzo . Es por eso que
lo llamamos ' inicio ' . " Y lo mismo ocurre con el desarrollo de
intervenciones eficaces. Armado con las intervenciones que el
cambio confiable efecto , nos encontramos en el inicio de una
agenda más difícil.

Mi atención se ha centrado en dos cuestiones generales que

pueden ser parte de esa agenda más difícil y menos
frecuentemente discutido . En primer lugar, el modelo dominante
de la terapia individual en persona para el tratamiento de
problemas psicológicos tiene limitaciones inherentes a llegar a la
gran mayoría de personas en necesidad de servicios
psicológicos . Nuestros tratamientos más estudiados - no pueden
llegar a la gente en la escala necesaria si se proporcionan sobre
una base de uno a uno en persona . Por lo general , la
investigación ha comenzado con la conceptualización de un
problema clínico ( por ejemplo, ansiedad ) , y el tratamiento y
luego se traslada a los ensayos para probar los efectos de la
intervención. Esto no sólo es un enfoque razonable , pero nos ha
traído a la excelente lugar de tener un grupo de EBTs . Tal vez en
este punto , la investigación debe comenzar con la consideración
del modelo de prestación y, específicamente, con un modelo que
podría ser amplia en su alcance.

¿A quién se puede aplicar un determinado modelo de la entrega?

¿Qué son los - dos o tres medios más eficaces (modelos) de
entrega para llegar al grupo previsto? Comenzamos con modelos
de intervención que , en la práctica , puede tener acceso. Que
tales tratamientos están basadas en la evidencia puede ser
tomado como un programa dado. Sin embargo , incluso ahora
muchas disfunciones clínicas no tienen EBTs . Pero ese hecho
por sí solo no puede argumentar a favor de un individuo
nonevaluated , la psicoterapia en persona que no se puede llegar
a muchas personas que lo necesitan. Se han hecho demasiado
grandes avances sobre alternativas ( por ejemplo , Barak et al,
2008 ; . . Bennett -Levy et al, 2010 ; Harwood y L' Abate , 2010 ; L'
Abate, 2007 ) para argumentar a favor de la psicoterapia
individual como punto de partida de un régimen de tratamiento
para la mayoría de personas, la mayoría de las veces.
Un determinado modelo de administración del tratamiento no es
necesario para llegar a la mayoría de la gente ; tenemos varios
modelos para hacer eso. Sin embargo, nuestro punto de partida
debe ser que puede ser servido por el modelo de la entrega
incrustado en o asociado con una intervención en particular .
Continuar con el desarrollo o enfatizar EBTs que tienen una
aplicación tan restringida podría estar justificado si hacen avances
teóricos o avanzar en nuestra comprensión de maneras que
podrían ser desplegados para llegar a muchas personas que no
son atendidas de otro modo .

En segundo lugar, una alta prioridad es entender exactamente

cómo los cambios terapéuticos se producen . La delimitación de
las EBTs muestra que podemos producir un cambio . No sabemos
cómo una interacción interpersonal , un conjunto de comentarios
terapeuta, serie de actividades o ejercicios , y así sucesivamente
operar en concreto para cambiar el miedo a los espacios
abiertos , el estrés , las obsesiones , el asco de uno mismo o de
otros, la violencia interpersonal , o participar en la auto- daño. Lo
que se activa en la intervención de la terapia , y lo que es el
proceso paso a bystep conduciendo a cambiar? Para optimizar el
cambio terapéutico y para individualizar la terapia (a ` la medicina
individualizada ) , esta información es esencial.
Hay oportunidades que ahora más que nunca para describir
meticulosamente los cambios realizados en la psicoterapia , la
forma en la interacción social y las experiencias de aprendizaje de
traducir a los cambios biológicos que se almacenan y conservan ,
y cómo éstas , a su vez , se traducen en cambios sociales ,
conductuales , emocionales y cognitivos que llamamos mejora.
Conexión de la psicoterapia con los procesos psicológicos
básicos (por ejemplo , la sensación, la percepción, el aprendizaje,
la cognición, la emoción ) no es sólo sobre la base de los modelos
para la conceptualización de una intervención , sino también el
uso de los métodos de la ciencia básica para entender el cambio
terapéutico en relación con estos procesos. El trabajo de
colaboración de esta naturaleza podría avanzar en la
investigación del tratamiento y cuidado del paciente. EBTs nos
trasladaron a este punto - la evidencia sigue siendo importante
como una constante , pero es hora de pasar a las intervenciones
que entendemos y que lleguemos a esas personas que están
excluidas sistemáticamente de los servicios actuales .

Me he limitado a los comentarios de este artículo para el

tratamiento debido a los avances y la búsqueda continua y el
énfasis de un modelo que limite la ayuda de la gran mayoría que
lo necesitan.
Hay otros temas que son fundamentales para alcanzar y ayudar a las personas necesitadas con las
intervenciones psicológicas eficaces. La prevención es un socio en la reducción de la carga de la
enfermedad mental, y varios modelos de entrega son relevantes allí también (por ejemplo , véase
el Departamento de Salud y Servicios Humanos, 2010 EE.UU. ) . También, modelos y temas de
otras disciplinas son pertinentes para modificar la manera en que concebimos y proporcionar
servicios de tratamiento. En los negocios, por ejemplo, la noción de tecnología de punta , o la
innovación disruptiva , se refiere a las innovaciones que alteran un producto y su entrega en
formas novedosas. El cambio o la innovación no es el paso evolutivo o incremental habitual en el
desarrollo de productos , sino que ofrece algo diferente y sirve y de hecho se desarrolla un
mercado que no está siendo servida (por ejemplo , Christensen, 2003 ; Christensen, Grossman, y
Hwang, 2009 ) . Ejemplos de ello son evidentes en la industria manufacturera ( por ejemplo, piezas
intercambiables , la línea de montaje en la producción de automóviles ), empresarial (por
ejemplo , teléfonos móviles, teléfonos inteligentes , tablets ), compra de los consumidores (por
ejemplo, tarjetas de crédito) , la atención de la salud (por ejemplo , pruebas de embarazo caseras ,
la robótica médica , servicios , tales como vacunas contra la gripe o las pruebas de la presión
arterial en las tiendas ). Cada no fue tanto un paso evolutivo como un salto en la innovación , que
rápidamente comenzó a difundirse a través del mercado y llegar a la gente . Estas intervenciones
suelen proporcionar soluciones más simples y menos costosos , o más convenientes a los
problemas y se pueden escalar para llegar a la gente .

Esto es sólo un modelo mencionado de pasada para transmitir que las soluciones al problema de
llegar a las personas necesitadas pueden requerir diferentes formas de pensar. Tal vez los
investigadores de tratamiento o profesionales no se puede esperar para dar el salto al rediseño de
los tratamientos para que sean a la vez basada en la evidencia y utilizar modelos que llegan a las
personas necesitadas. La experiencia puede requerir la colaboración de otras personas cuyos
conocimientos sobre modelos de negocio , marketing, penetración en el mercado , y sin duda
otras habilidades y dominios puede mover un producto ( intervenciones efectivas ) para llegar a la
gente . Sin embargo , hay una parte que nosotros ( los psicólogos ) podemos iniciar , a saber , el
compromiso con la meta de llegar a las personas necesitadas. Nuestros propios modelos de
formación (por ejemplo, formación acreditada o no acreditada , licencias clínica) y prestación de
servicios podrían empezar a coincidir con el compromiso , o al menos la formación reto, la
atención clínica, y como de costumbre. Estos solo implicaría una reorientación que es un comienzo
, pero quizás la parte más difícil de la jornada .