19O / Manual de nomas y procedimientos en trauma

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La mitad de las muertes en niños de I a 14 años es resultado de acciden-
tes, en Estados Unidos ocurren 15.000 muertes por esta causa al año, más
de la mitad en accidentes de tránsito. EI principal factor de mortalidad
es el mecanismo de trauma y su asociación al sistema afectado; el sis-
tema afectado con mayor frecuencia es el osteomuscular; la mortaiidad
se asocia principalmente al trauma craneoencefálico y en
-TEC-,
trauma combinado el toracoabdominal es el que tiene mayor mortalidad
asociada (véanse figuras 32.1 y 32.2).1 La más alta ocurrencia de muerte
traumática es en los niños de 8 años.

:igura 32.1 Mecanismo del trauma veh¡cular en n¡ños

La mortalidad intrahospitalaria del niño con ttauma es relativamente

)aja. La mayor mortalidad ocurre en el sitio del accidente o durante el
-ransporte, lo que hace que el problema sea subestimado por falta de
Jocumentación de estos casos.2-a
192 / Manual de normas y procedimientos en traLtma
Figura 32.2 Mecanismo del trauma por bicicleta en n¡ños
El tratamiento de niños con lesiones menores no cambia signifii.'
tivamente los niveles de atención, pero existen cierto tipo de lesior,.'
como las multiorgánicas, el trauma grave de cráneo y el trauma abc -
minal cerrado aislado que requieren hospitales de niveles comple'-'
de atención, donde se ha demostrado reducción en Ia mortalidad p--
6
trauma grave.s
Epidemiología
En Estados Unidos durante 1998 se reportaron aproximadamente 20.( ' t
muertos por Íauma y por cada uno de ellos se estimaron 40 hospitaliza: "
1 . 120 consultas al servicio de urgencias. Además, hay
gs¡s¿ ds JQ.t'r'r
¡
discapacitados permanentes, la mayoría por trauma de cráneo.7'8
Las principaies causas de muefie en el niño con Íauma son accic.-
tes de tránsito, seguidos por homicidios con arma de fuego, suici;
ahogamiento y quemaduras.'
Sistema nervioso centrql
Es el sistema más frecuentemente lesionado en niños, Ia causa :-*
común de muerte y el principal indicador pronóstico. Las fraci-.-
espinales se asocian con mayor mortalidad que en el paciente ad-
(54,5 contra 20,57i).Laincidencia de hematomas subdurales es má: -'*
Trauma en níños / 493
en niños y adolescentes. El hematoma epidural es raro en menores de
4 años y aumenta progresivamente con la edad. La mortalidad asociada
con el hematoma subdural, en niños, es de 40,5Va y con el epidural es
de 4.37o.10
Trauma de tórax
Es la segunda causa de mortalidad por trauma en niños. Principalmente
por accidente de tránsito. Los niños poseen una caja torácica más flexible
y un mediastino móvil, 1o que hace común encontrar lesiones intratoráci-
cas importantes en ausencia de signos externos de trauma. Las lesiones
más comunes del tórax son el neumotórax y la contusión pulmonar.
Trs,uma abdominal
El abdomen de los niños es proporcionalmente mayor en relación con
:l resto del cuelpo considera de los pezones hasta Ia pelvis-. Los
-se
órganos sólidos como el bazo y el riñón no están protegidos totalmente
:or Ia caja torácica. La vejiga del niño es intraperitoneal lo que aumenta
ia probabilidad de que sea lesionada.
Es común el tratamiento no quirúrgico de las lesiones abdominales,
ror lo que se debe conocer muy bien la magnitud de las lesiones. Se ha
:ncontrado que en lesiones grados I y II de bazo hay resolución completa
:n777a de los casos a las 6 semanas. mientras sólo se observa en 87a
rara lesiones grados III a V.1r.ra
Maltruto infantil
?or lo menos el lOVo de los niños hospitalizados por trauma han sido
,íctimas de maltrato infantil y se ha observado que éstos tienen una edad
:romedio menor a aquéllos con lesiones traumáticas accidentales.15 El
raltrato debe sospecharse principalmente en niños con repetidas consul-
.:s al servicio de urgencias. E1 abuso involucra niños de todas las edade_i
3stratos socioeconómicos, pero en los niños con madres solteras I de
::jo estrato socioeconómico aumenta el riesgo. La mayoría de los niños
.rn menores de 3 años y un tercio son menores de 6 meses.
En niños menores de 2 años 1o más común es el trauma craneoence-
494 / Manual de nomas y procedimíentos en trauntq
fálico, principalmente por agitación; en mayores de 2 años son comune:
el ffauma abdominal, las fracturas óseas y las lesiones en piel. Los niños
prepúberes p¡esentan comúnmente abuso sexual.r6'r7
Características fisiológicas del niño
Existen claras diferencias entre los niños y los adultos en la respuesta I
trauma y el enfoque de tratamiento. También hay ciertos factores sexuale:
y de comportamiento que los hacen más susceptibles.lsle
Psicosociales
Usualmente son varones, con patrón de comportamiento agresivo e i:
vestigativo. Presentan comúnmente reacciones de depresión, regresió:
hostilidad y delirio en el momento de la atención; todo esto los ha;.
difíciles de manejar y en ocasiones representa un obstáculo al maneic
Pérdida insensible de líquidos
La mayor superficie corporal del niño aumenta la pérdida de líquidos p
evaporación, además los niños menores tienen una piel más delgad:
menor porcentaje de grasa corporal. Hasta los 10 años no se logra una rr---
duración completa en los mecanismos de regulación de la temperatu:.
Circulación p eriféric a
En presencia de choque, hipovolemia e hipotermia, la circulación :t
t : rr endoteliopatía y alteraciones en la comección del volumen intravas-
riférrca se muestra lábil, lo que hace al gasto cardiaco inadecuado -
función cardiaca generalmente es adecuada pero la compensación p::-
férica es limitada y no se logra la redistribución normal de los líquic '
esto es más risible en la perfusión esplácnica y se manifiesta en ever:'
isquémicos y una mayor duración deI ileus. Todo esto es más común .:
niños menores de 2 años.
Pulmonares
La capacidad residual funcional se logra adecuadamente a los ¿l a:.'
Trqumu en niños / 195
Esto hace que los niños menores sean más susceptibles a hipoxemia en
presencia de condiciones que aumenten 1os requerimientos de oxígeno.
Además, es más frecuente Ia presentación de neumonías, ateiectasias y
falla ventilatoria.20
Neurológico
Los niños tienen proporcionalmente una cabeza de mayor tamaño y
esto la hace más expuesta al trauma. También tienen más incidencia de
hematomas subdurales, aunque rara vez son quirúrgicos. Por la alteración
en el manejo de líquidos es más común encontrar edema cerebral y de
mayor magnitud.2r
Recién naci.dos
En este grupo es común encontrar lesiones relacionadas con el mecanismo
Jel parto; las lesiones más comunes son neumotórax, fracturas, lesión de
rervio periférico, hemomagia intracerebral y lesiones viscerales. Todo
ssto visto en niños extremadamente grandes, muy prematuros o como
- .esultado de parlos distócicos.
.
Respuesta fisiológica al trauma22'2s
:l trauma es una afección sistémica. La reacción inmediata se carac-
.:nza por respuesta neuroendocrina de amplio espectro con efectos en
.. función cardiovascular, el volumen intravascular y el metabolismo.
)espués de esto existe una respuesta inflamatoria prolongada causada
-:lar. regulación de temperatura, hemostasia y falla de órganos, eventos
. nilares a la respuesta inflamatoria sistémica dei adulto.
La respuesta inflamatoria es aumentada y exagerada por daño tisular.
-:moragia, hipotensión, hipovolemia e hipoxia. Se presenta liberación
-.-rsiva de catecolaminas, hormona adrenocorticotrópica, hormona an-
.
jiurética, endorfinas, hormona de crecimiento y prolactina. Todo e>t.r
::nera vasoconstricción, aumento del gasto cardiaco. ¡edist¡ibución
:: r'olumen, aumento del consumo de oxígeno, aumento del -uasto por
:-nuto e incremento del consumo de glucosa.
496 / Manuql de noma's 1) procedimíentos en trauma Traun,a ¿n ttiño I 497

pronóstico ya que en pacientes con valores mayores de 9 la mortalidad es

Toda esta respuesta tiene como objetivo mantenel la perfusión, el r'o-
lumen intravascular y al mismo tiempo incrementar e1 sustrato metabólicc menor de o,l7o y en pacientes con valores menores de -2la mortatidad
que brinde la suficiente energía para la recuperación tisular' es mayor del96Va.

E1 trauma también produce factores proinflamatorios como interleu-

kinas, factor de necrosis tumoral, activación de1 complemento. f'acto'
activador de plaquetas y derivados del ácido araquidónico, enÍe otro:'
que generan una elevación en la actividad inmune y endoteliopatía' l'
cual, en última instancia, es ia responsable del fallo de órganos cuand'
la noxa no es adecuadamente controlada o cuando la respuesta inflam¿-
Atención del niño con trauma
La mayor prioridad en 1a atención inicial del niño lesionado es descafta¡
1a presencia de lesiones que amenacen la vida y tratarlas inmediatamente
antes de proceder con el resto del examen.

toria se perpetúa. El manejo de urgencias se divide en atención primaria y secundaria.

El primero está enfbcado a la reanimación y reconocimiento de lesiones
rápidamente mortales y el segundo se refiere a un examen físico cuida-
Clasificación de la gravedad
doso, reconocimiento y diagnóstico de lesiones asociadas y su posterior

Existen múltiples mecanismos para clasificar la gravedad del traun:' tratamiento.

pediátrico, ia mayoría dispendiosos y requieren tiempo. En niños' e '
recomendado el uso del índice de trauma pediátrico que no sólo clasifi¡ ' Ate nció n primariq26-32
la gravedad sino que también def,ne el nivel de atención que requiere -
niño y posee valor pronóstico (véase tabla 32.1)' Tratamíento de lesiones que comprometen
la oxigenación y la circulación
Tabla 32.1 Índice de trauma pediátrico
+2 El control de la vía aérea es la prioridad, ya que en niños la primera causa
< 10 :e paro cardiaco es Ia falla respiratorio. Los niños menores de 4 años
Peso (kg) >20 10-20
<50 :.¿nen altos requerimientos metabólicos y demanda de oxígeno, 1o que
Presión arterial sistólica >90 50-90
No palpabl. ace que el tiempo requerido en lograr la vía aérea sea vital. El manejo
Pulso palpable Radial CarotÍdeo
Normal Manten¡ble lnmantenib . ,: hace limpiando Ia cavidad oral y suministrando oxígeno por máscara.
vía aérea
lnconscier:: )ebe vigilarse la obstrucción por la lengua dado su tamaño relativamente
Neurológico Normal Obnubilado
Una fractu'= .-:ande para la laringe.
Normal Sospecha o
fractura única fractura ab¡erta Si se considera la intubación orotraqueal se recomienda el uso de tu-
Heridas Normal Laceraciones o Penetrant¿: :,rs sin mango de aire en niños menores de 8 años por el riesgo de lesión
menores mayores :.queal.
Las indicaciones de intubación en el niño se muesffan enlatabla32.2.

Los pacientes con puntajes de 10 a 12 se asocian con lesione-s r: : Ocasionalmente el trauma maxilofacial o laringotraqueal impide
y se pueden atender en hospitales de niveles primarios o secund'- - rntubación, en este caso se debe realizar cricotirotomía con a,quia o
Los pacientes con puntajes de 6 a 9 se relacionan con lesiones de c' . . :queoStoÍría.26
deración y deben remitirse a un hospital de nivel terciario' Los pur"- ' Cuando se logra asegurar lavia aérea se debe administrar adecuada
inferiores a 6 representan lesiones muy graves que exrgen un [ratan :
- .:.nlación; ésta puede limitarse por la excursión dialraemática. por 1o
especializado y de alta complejidad. También existe coÍelaciót.t ;
' . -: debe descartarse dilatación gástrica o aumento de la presión intrab-
'
498 / Manual de normas y procedimíentos en frauma
Trauma en níños / 499 -
Tabla 32.2 lndicaciones de intubación del paciente politraumat¡zado -
Obstruccrón de la vía aérea
-

A
Obstrucción que no se corrija con la tracción cervical
Lesión de la cara o el cuello que necesite cirugía para desobstruir
Protección de la vía aérea
- Prevención de broncoaspiración
Puntaje de la escala de coma de Glasgow menor o igual a I
Intercamb¡o gaseoso deficiente
- Apnea o hipoventilación
Trauma torácico grave, luego de drenados hemotórax o neumotórax
Para reducir el trabajo respiratorio
- Chooue hioovolémico
lncremento de la presión intracraneana

ffi
dominal y en caso de presentarse debe colocarse una sonda nasogástric: -
orogástrica. También debe evaluarse la presencia de contusión pulmon::
neumotórax o hemotórax.
Reconocer la presencia de choque hipovolémico es el siguier,::
objetivo; los niños tienen un muy buen compofiamiento cardiovascur--
=igurc 32.3 Acceso venoso por venodisección de la safena interna
pero también un bajo volumen intravascular. Los signos clínicos :.
choque no se reconocen hasta que se presentan pérdidas mayores ¿:
307o del volumen.
La taquicardia es el primer signo clínico de choque hipovolémr;.
pero no es muy específico, por e1 contrario, el llenado capilar lento ma.. - -

de 2 s es el signo más sensible y específico del estado de choque. L '

otros signos son cambios en el estado mental, compromiso respirator.
ausencia de pulsos periféricos, palidez e hipotermia.
Las prioridades de tratamiento son disminuir la falta de oxíge-
O"95-100Vo y hemoglobina enÍe 10 y 12-y restable¡:-
-saturación
el lolumen circulatorio.
El acceso venoso no debe ser un obstáculo (véase figura 32.3), si.
logra canalizar una vena, la vía intraósea es adecuada en niños meno:--
de 6 años (véase figura 32.4), permite flujos de i00 mllmin, así co::
medicación y productos sanguíneos; los vasos intramedulares no ..
colapsan en el choque hipovolémico. Se puede utilizar en tibia, cre.*
ilíacay fémur. Se logra con una aguja de aspiración de médula óse.
una aguja de mariposa calibre 16 a 19; ésta se introduce en el fémui::
dirección cefálica 3 cm proximal a los cóndilos; en la tibia, I a -1 ::
proximal a la tuberosidad tibial y Ia aguja se coloca en dirección di>- . = gura 32.4 Acceso intramedular
 -I
:t,xJ : ltanuol de normas )' procedimientos en truuma Trquma en níños / 507

Esta vía debe descontinuarse 6 a 8 h posterior a su instalación, se recc-
mienda el uso de vías centrales después de la reanimación en caso de n
haber adecuados accesos periféricos.
La administración de líquidos comienza con bolos de 20 ml/kg c.
peso de cristaloides de Ringer o solución salina-. Debe m.,
-lactato
dirse continuamente la respuesta a las medidas instauradas. El objetir
es lograr estabilidad hemodinámica y perfusión tisular adecuada. E:
presencia de choque hipovolémico persistente después de dos o tr:,
bolos de líquido se debe contar con la presencia del cirujano en el sit:
de atención.
Debe evitarse la hipotermia y para esto se utilizan mantas tibia:
ventiladores de aire caliente e infusión de sueros tibios. En este momenr
también debe administrarse medicación para el dolor
Atención se cundaria2T'33
Después de la evaluación inicial y la corrección de 1os eventos qL;
amenazan la vida de forma emergente, se debe realizar un cuidados
examen físico de manera organizada, en el cual se debe incluir ur..
completa historia clínica prestando atención a la historia previa, ale:-
gias. medicaciones y eventos previos a la lesión. El objetivo fina1 e.
proponer un diagnóstico y seleccionar los exámenes complementaric,
más indicados.
Se debe comenzar por el cráneo y la evaluación neurológica; rea;-
tividad pupilar, signos extemos de trauma en cráneo y una cuidado.:
er aluación de la columna cervical.
En tórar. se deben evaluar heridas, presencia de segmentos costale.
sueltos. crepitación, dolor en Ia pared torácica y se deben auscultar lc.
ruidos cardiacos y pulmonares.
El abdomen del niño es difícil de evaluar por la falta de colaboració:
y por la poca sensibilidad para detectar las lesiones aun en presencia c.
éstas. En estos casos es importante valorar los signos de trauma exte:-
nos, el tacto rectal v el citoquímico de orina para definir Ia necesidad c=
estudios de imagen complementarios; en presencia de una trauma leve
moderado, en los cuales ia evaluación clínica nos haga sospechar algur,
Iesión, se hace una ecografía abdominal de tamizaje, si ésta muestra algú:
:ipo de anormalidad, como líquido libre en cavidad, o describe algírn tip
de lesión visceral, se procede a real,izar una tomografía computarizada
Si el niño sufrió un trauma grave, debe ser realizada la TC de
-TC-.
entrada, aun en ausencia de signos externos de trauma.3a
A1 evaluar las extremidades el objetivo es determinar deformidades,
alteración de perfusión y orificios de trauma.3s
No debe olvidarse la evaluación del dorso siempre después de descar-
tar lesiones cervicales o de tener ia columna cervical inmovilizada.
A todo paciente politraumatizado moderado o g¡ave se le debe
fealrzaf"
1. RayosX iaterales de columna cervical.
2. Rayos X posteroanteriores de tórax.
3. Rayos X anteroposterioes de pelvis.
Tratamie nto de le s io n e s e sp e círtc as
Trauma craneano
Se debe indagar por el mecanismo de trauma, la pérdida de conocimiento
posterior al evento, alteraciones de comportamiento y cambios en la
esfera mental.
Las convulsiones de corta duración e inmediatamente después del
trauma no implican Iesión cerebral y no requieren uso de anticonvulsi-
vantes como profilaxis; por el conÍario, convulsiones de larga duración
o tardías requieren evaluación detallada por el alto riesgo de lesiones
intracraneanas.
En ausencia de choque, el mejor índice de evaluación del estado
neurológico es la escala de coma de Glasgow o su modificación para
iactantes (véase tabla 30.3).36
Indicaciones de TC de cráneo y cerebro:
TEC con Glasgow menor de l3 en paciente normotenso.
- TEC con signos de focalización.
- Convulsiones pos-TEC sin hisioria previa.
- Pérdida de conciencia por más de 3 min.
- Cefalea y vómito persistentes (mayores de 12 h) en ausencia de
-
hemotímpano.
Trastorno de coagulación asociado ejemplo: pacientes
-
hemofílicos.
-por
502 / Manual de normas y procedtmienfos en traumtr Traumq en niños / 503

Tabla 32,3 Escala de coma de Glasgow modificada para lactantes
Actividad Tipo de respuesta
Apertura de ojos
A la orden verbal
Al estímulo doloroso
Ninguna respuesta
Existen marcadas diferencias anatómicas en los niños. Los Iigamentos
Puntaje y las articulaciones son más elásticas, los cartílagos son menos calcif,ca-
4 dos y los músculos cervicales menos desanollados; además, la cabeza es
3 proporcionalmente mayor. Todo esto lleva a menor incidencia de lesiones
2
cervicales, pero hay un punto débil a nivel de C2 y C3, 1o que hace que
1

1as lesiones a este nivel sean más frecuentes en los niños.37

Repuesta verbal Balbucea 5
Llanto irritable 4 En la evaluación deben considerarse todos los pacientes involucrados
Llanto al dolor 3 en trauma grave o con trauma craneoencefálico como si tuvieran lesión
Gemido al dolor 2 de columna cervical. Después de inmovilizar se debe palpar el cuello
Ninguno 1
en busca de dolor o deformidad y adicionalmente evaluar signos neuro-
lespuesta motora l\,4ovim¡entos espontáneos
lógicos de lesión medular.
Normales 6
Retira al tocarse 5 La mejor henamienta diagnóstica es Ia radiografía de cuelio, se deben
Retira al dolor 4 realizar tomas anteroposterior, lateral o de Wate¡s con boca abierta, en
Flexión anormal 3
las cuales se evaluarán no sólo los signos claros de fractura o luxación
Extensión anormal 2
Ninguna 1 sino que también se debe medir el espacio preodontai que en niños
menores de 10 años debe ser máximo de 4 mm y los tejidos blandos
prevertebrales.ss
Fractura de cráneo abrefa. En caso de diagnóstico positivo o persistencia de ta sospecha clínica
- P¡¿ct¡¡¿ de cráneo deprimida. debe contarse con la asistencia de neurocirujano u ortopedista para el
- Herida intracraneana por proyectil de arma de fuego. Iratamiento específico de la lesión.
-Después de realizar la evaluación y los exámenes paraclínicos ):
lennirá el diagnóstico específico de Ia lesión sufrida y se proceder. - Trauma torócico
.r:raurar el tratamiento para cada caso. Los detalles ace¡ca del tratamiei:
::i TEC son definidos claramente en el caoítulo de TEC. El t¡auma torácico en niños es menos común que en adultos; menos
deI l57o de los traumas en niños requieren una medida mayor que una
T.,;Lntta cenical toracostomía. Una adecuada evaluación de tórax incluye no sólo la caja
torácica sino también los órganos intratorácicos. La caja torácica del
D:¡¿ ....pecharse en todo paciente que sufra accidentes de tránsitc niño es flexible y permite compresiones que pueden resuitar en traumas
;es;ué. Je caídas, aunque afortunadamente las lesiones cervicales : : intratorácicos graves en ausencia de lesión costai.
ra¡a. en ruños. La distensión gástrica limita fácilmente la capacidad ventilato¡ia
Las principales causas de esta lesión son como ocupantes de vehí; - del niño, y eI hecho de que el mediastino sea móvil Io hace fácilmente
los accidentados o en caídas de altura. Rara vez se asocia a lesiones :" - desplazable por eventos como el neumotórax.
pro)'ectil de arma de fuego o trauma deportivo. Aproximadamenfe el 83Vo de 1as lesiones son resultado de trauma
Típicamente. estos pacientes tienen algún grado de trauma de .-:- cerado mient¡as que por penetrantes el porcentaje es menor de l5-r.
neo asociado. Debe tenerse en cuenta que los niños menores de 8 a¡- ' Por el contrario la mortalidad es proporcionalmente mayor en el trauma
rresentan lesiones cervicales sin evidencia radiológica en un 25--<' peneirante, generalmente de fbrma temprana, y secundario a la ma] or
-: los casos. -
sravedad del trauma.
íttüTVÉRSS:lAs DgAru'r.tueui/
BTBI,If,JT'BCA &.{EI}ICA
 501 / Manual de normas y procedimientos en trauma
Contttsíón pulmonar. Es el tipo de lesión más frecuentemente
contrada, resulta de la lesión de las membranas capilares, 1o que lle,._
a colecciones de sangre en los espacios intersticiales; la sintomatoloe -
se relaciona directamente con la gravedad y el paciente puede s.:
desde asintomático hasta presentar dificultad respiratoria grave ci
requerimientos de ventilación mecánica. Generalmente el tratamien.
es conservador con vigilancia y suplemento de oxígeno. En la mitad :.
los casos se presentan sobreinfecciones, por 1o cual se pueden inicr.,
antibióticos, principalmente en aquellos niños en que la analgesia r ._
terapia respiratoria no se pueden asegurar en forma adecuada.re
Nettmotórax. La presencia de un neumotórax traumático comúnmer,,
está asociada con lesión pulmonar significativa, por lo cual debe tener,,
siempre en cuenta la gran posibilidad de hemotórax asociado. A clif'erenc _
del neumotórax espontáneo; el traumático generalmente no se resolr e. _
de manera espontánea y necesitará de la colocación de un tubo a tó¡_
que se posicionará anteriormente si se trata de neumotórax aislado
posterlormente si tiene hemotórax asociado.rr
Hemotórax. Un hemotórax significativo ocurre cuando se lesionan .
vasos rntercostales, 1a arteria mamaria interna o el parénquima pulmon-:
Para su adecuada cuantificación es necesaria una radiografía de tó:-
veftical. El hemotórax masivo es raro en niños, y está asociado a traun-._
muy graves como accidentes de tránsito, caídas de altura y heridas ¡ -
arma de fuego; estas lesiones deben ser evacuadas rápidamente con gr, -
atención en la reanimación con cristaloides y/o hernoderivados basaclo: .,
el comportamiento hemodinámico del paciente y la aparición de sigr-.
precoces v tardíos de choque hipovolémico. Son indicaciones de cin¡-:
un drenaje por el tubo a tórax inicial superior a l0-15 cm3/kg o un
-ea,
supenor a 2-4 cm3/kg/h.rr
j'euntc¡tórat abierlo. Se presenta cuando la pared torácica es lesion._,
de tal manera que se permite un flujo bidireccional de aire a través dc
herida: por lo que el paciente es incapaz de expandir el pulmón ya ;_,
se igualan la presión atmosférica y la pleural. EI tratamiento depende _ ,
la magnitud del compromiso de la ventilación y del tamaño del defe.
heridas que no involucren
-qrandes segmentos de pared torácica son -
biertas con vendaje oclusivo impregnado con vaselina y colocaciór _,
tubo a tórax. Grandes def-ectos harán necesaria la intubación orotraoL.:
== \ reparación quinirgica.
Traunta en niños / 505
e:. Neumotórax a tensión. La presencia de flujo de aire con mecanismo
de válvula unidireccional hace que se acumule aire de manera progre_
siva en la cavidad pleural, causando la desviación de las estructuras
mediastinales hacia el lado opuesto, disminución del gasto cardiaco
y como eventos finales hipoxia, hipotensión y choque refractario. EI
tratamiento es la rápida evacuación del neumotórax con la colocación
de un tubo de toracostomía. En los casos de emergencia en los que no
se dispone de éste, se debe realtzar una punción con una aguja 1 6 o 1 g
en el segundo espacio intercostal con línea medioclavicular. teniendo
cuidado de no lesionar el paquete vascular intercostal.12
Hernia diaJragmática traumótica. Sumecanismo de lesión es causa_
do por un aumento súbito de la presión intrabdominal. Inicialmente el
paciente puede estar estable, con posterior deterioro de su función venti_
latoria, proporcional al volumen de vísceras abdominales herniadas en el
tórax. Es importante tener un alto índice de sospecha ya que inicialmente
se pueden observar hallazgos no específicos en la radiografía de tórax,
como hemotórax o mala definición del hemidiafragma correspondiente.
El tratamiento inicial de estos pacientes es la colocación de una sonda
nasogástdca para descompresión, intubación orotraqueal en 1os casos de
dificultad respiratoria grave y siempre corrección quirúrgica tlel defecto
diafragmático.ao
Lesíones cardiacas ,,- vasculares. Afortunadamente la iesión de cora-
zón y grandes vasos torácicos es poco común en niños. La lesión más
;omúnmente encontrada en trauma cerrado en niños es la contusión mio_
:árdica, que se presenta con sensibilidad sobre las estructuras cardiacas y
Jolor torácico. La taquicardia es un signo constante y las anormalidades
:iectrocardiográficas con elevación enzimática I- son
-troponina
Jiagnósticas. Su tratamiento es el monitoreo estrecho
de arritmias y
lisfunción ventricular. o
:
El taponamiento cardiaco es una situación que compromete la
'.
ida, más a menudo secundario a una lesión penetrante, la sangr.e
:rtravasada llena ei espacio pericárdico, comprometiendo el llenado
-ardiaco durante la diástole. El paciente se presenta con taquicardi:r.
=l
:,á
_ -lidos cardiacos alejados, estrechamiento de la presión de pul:o, in-
¡
:urgitación yugular y pulso paradójico, se debe tener en cucnre qu.
.r el paciente hipovolémico no se presentará insur,sitación ¡u_sular.
?.rr último, el paciente presentará disociación electromecánica. En el
r Trlunta en nüíos / 5()7
506 / Muual de normos ¡ ptocedintietltos en tr(tLtmo

escenario subagudo, la ecocardiografía es diagnóstica. Su tratamienl

es esencialmente quirúrgico.
E1 c'ommodio cordi,\ es un trastorno de la población pediáÍica qL.:
resulta de un impacto súbito a la pared torácica anterior lesit'
-ejemplo:
por bola de béisbol que origina el cese de la función cardiaca nonn:
aritmias y fibrilación ventricular que son refiactarias a los esfuerzos ;.
reanimación. Aunque muchos pacientes se recuperan completamente. ;
comúln la morbilidad con necesidad de continuación de antiarítmict'
inotrópicos o ba1ón de contrapulsación aól'tica.t'
:op
Trauma abdominal
c-
6O
Representa sólo el 8% de los ingresos por trauma, pero es el mayor c.- - .ñ o
sante de mortalidad por lesiones inadvertidas en niños politraumatizarj¡ ' ,g !
!
El principal trauma es el cerrado en un 857¿. el cual se trata, en gener-, o
o ^F
C
conserradorantente. con ulgunas excepciones. o
Tratcuniento no quirúrgico del tratuna cerratlo abdomínal. Desde 1c' c od
tr
el manejo no quirúrgico es el estándar de oro en el tratamiento de !
! c-
niños con trauma ceffado de abdomen y lesiones de víscera sólida. ¡'*. >óo
o
los esludios descriptivos hicieron notar que en más del 70% de los c¡, !
d
en 1os que se intervenía quirúrgicamente a niños que tenían evider' o

de hemoperitoneo, en 1a cirugía se encontraba que el sangrado r., , 6

E
l
había detenido y 1o único que se realizaba era la evacuación de la san-.', 6
rcumulada en la cavidad abdominal.rs a2 La tomografía computariz j - o
¡c
'-
con contraste permite conocer las lesiones generadas en c
-TC-
irrsanos rntrabdominales e identificar lesiones que ameriten interven.
o
EE
quirúr'gica. como son las vasculares del riñón o las perforacione. - c
o
!
\ r\-cr.. hileür tvéase j-igura 32.51.'6 !
o .)
fio La pnncipal indicación quirúrrgica es la inestabilidad hemodiná¡r . "
!
o
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o
si ésia se presenta en el marco de un trauma cerrado, se hace nece)-. =
I
É 1a intervencicin qLrrrúrgica. pero si no y tenemos evidencia de lesi, ,
o
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*N :,::
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v.
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', de vísce¡a sólida podremos iniciar un tratamiento expectante. El ri." - =
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de resangrado se presenta principalmente en las primeras 48 h r
j
.

ello e1 paciente debe estar en reposo absoluto, hospitalizado en un ' a

donde podamos asegurar la vigilancia hemodinámica adecuada. ¡
es la unidad de cuidados intensivos o al menos en cuidados interme -
iI=
jlnde podantos monitorizar los signos vitales permanentemente \ '
508 / Manual rle rcrmds ¡' procedímientos en traumQ Trauma e¡t niños / 509

lizar t;na evaluación clínica más frecuente que en otro tipo de salas :.
atención general.a3
Una vez estabilizado el paciente, se debe evaluar cada 6-8 h y me;-:
hemoglobina y hematocrito cada 8-12 h hasta tener 2 controles sin ".-
riación y mantener Ia estabilidad clínica. En caso de cualquier camb-
clínico no es necesario repetir imágenes como la TC, sino continL:
el iratamiento hemodinámico. Luego de 48 h de evolución, esta-: .
hemodinámicamente, se puede iniciar la vía oral y hacer el traslado :-
paciente a las salas de atención general, mantener en reposo relativo :
1 semana más, luego dar de alta con reposo en casa por 6 semanas 1 :
-
último enviar al colegio pero sin deportes de contacto durante 4 mes=,
Isual puede suceder con el riñón; una lesión del hilio puede generar
Jificultades para detener el sangrado y hacer necesaria una nefrectomía
véase figura 32.6).46
En un trauma hepático, generalmente podremos realizar una hemos-
iasia selectiva y una hepaiorrafia profunda, con lo cual el sangrado suele
Jetenerse.a0 Sin embargo, e1 grado máximo de lesión hepática incluye 1a
ruptura de la vena cava retrohepática. Lesión de alta mortalidad y manejo
quirúrgico complejo (véase figura 32.7).
En el manejo del trauma pancreático hay alguna discusión, ya que
:stas lesiones tienen dos elementos que 1as hacen especiales, el primero
es el fenómeno inflamatorio que se puede presentar por una pancreatitis

Esta agenda trata de reducir a1 mínimo los episodios de resangradc .

:raumática y el segundo es 1a posibilidad de ruptura pancreatoduodenal
por ende hacer exitoso el tratamiento no quinírgico del trauma cerra-
abdominal.a
Tratamíento quirúrgíco del trauma abdominal. Es claro que el :-' Paciente estable: tratamiento conservador
Hematoma
ciente inestable hemodinámicamente, a pesar de un adecuado man: pefrrenal
de líquidos y reposo, debe ser intervenido y para ello se procede ; : Contusión
una laparotomía mediana supraumbilical que se puede prolongar ha- -
eI hipogastrio o incluso a1 tórax, según los hailazgos y la intervenc-
Fractura
necesana. mayor
Existen lesiones que no son susceptibles de tratamiento conser\ ¿: Fractura
y ameritan 1a intervención quirúrgica; entre éstas se encuentran las p'--- confinada
Extravasación
foraciones de víscera hueca que pueden llevar a peritonitis secund:- l de onna
-v cuyo diagnóstico tardío trae
reconocidas complicaciones y aumel
de la mortalidad. La demostración de una ruptura dei diafragma, qu. -,
puede sospechar en el examen físico y el estudio radiológico del tó:- Paciente inestable: operación ¡nmediata

también amerita laparotomía urgente para hacer la corrección adecu." Disrupción t)/>t=-
vascular
del nrismo.ri Cuando la TC muestra el aislamiento vascular de un ór,s"
mayor :.'( .
como el riñón, se hace necesaria la intervención quirúrgica, pues el c.' ?is
de la íntima de la arteria debe ser corregido para lograr la reperfu: r -

del órgano r no perderlo.o'

;UEE
=
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::i

E
Cuando se interviene por lesiones de víscera sólida que manter-:--" Sangrado
=E

hemodinámicamente inestable al paciente, se tiene como ptemisa lc'l

1
i mayor 1

la recuperación rápida de su estabilidad; es decir, el primer obje:r

es detener el sangrado y e1 segundo, mantener el órgano. El estal---
esplénico es un claro ejemplo de esto; lograr su hemostasia es dilí¡,
puede ser necesada la esplenectomía para asegurar la vida del pacie: . :igura 32.6 Diagrama del trauma renal en niños y su tratamiento
5IO / Mantol de normas ,t procedimientos en tauma Trctuma en níños / 571

cia,1a situación social de ciudades como las colombianas, generan un

buen número de niños con ffaumas penetrantes abdominales. Éstos son
ocasionados por armas cortopunzantes y por proyectiles de arma de
a7
fuego.aa
Las heridas por arma de fuego son siempre quirúrgicas una vez se
demuestre que son penetrantes. Esto se sospecha por el recorrido suge-
rido por los orificios de entrada y salida. Si no hay orificio de salida del
proyectii, se sugiere tomar una placa de tórax y abdomen con la cual se
ubique el proyectil y decidir el tipo de incisión que se va arealizar.
Las he¡idas por arma cofiopunzante se observan por un tiempo pru-
dencial. En 1os niños, pueden haber heridas penetrantes abdominales que
no causen lesiones intrabdominales, aunque con menos frecuencia que
en los adultos. La inestabilidad hemodinámica o el hallazgo de signos de
irritación peritoneai nos indicarán la necesidad de una lapa¡otomía.M

Figura 32.7 Reparo y pinzamiento vascular en el tratamiento quirúrg¡co de la ca,i Trauma de tejidos blandos de extremidades
retroheDática

cuyo ffatamiento es muy complicado y requiere cirlgía con derivaciti: Hasta eI 70% de los niños politraumatizados sufren trauma de extremi-
pancreatointestinal. De todas maneras, aunque el Íauma pancreático i: dades y aproximadamente el 70Vo sufre fracturas en ellas, aunque no son
puede tratar de forma conservadora, algunos prefieren el tratamienl :1 objetivo de este capítulo hablar del trauma ortopédico.a6
quirúrgico para disminuir la morbilidad generada por complicacion-: El diagnóstico de las lesiones vasculares se basa en los clásicos
a largo plazo de difícil manejo,47 como la pancreatitis traumática. .r signos duros:
necrosis pancreática, los fístulas y el absceso pancreático. Ausencia de pulsos distales.
El trauma pélvico puede generar la ruptura traumática de la urerr:
- Paiidez.
la cual se presenta en las fracturas de pelvis por aplastamiento; en esir.
- Frialdad.
casos el pubis actúa como una guillotina y amputa la uretra posterior. E.
- Llenado capilar lento o disminuido.
cuadro clínico es retención urinaria, presencia de sangre en el meato ur-
- Sangrado activo.
nario ¡'. al tacto rectal, sensación fluctuante de la pared anterior del ¡ec:
- Hematoma creciente o oulsátil.
por el urinoma y el hematoma allí contenidos. Es necesario realizar ur_.
- Soplo o thrill.
uretrografía retrógrada con el fin de definir el sitio y tipo de lesión pa:=
-Sin embargo, en casos de fracturas, los vasos pueden comprimirse
realizar manejo apropiado. En caso de estar completamente secciona¿.
e1 .:n lesión por fiagmentos óseos o sufrir espasmo, una vez se reduce 1a
la uretra se debe hacer tratamiento quinírgico. Éste se realizará inmedia: : ractura mejoran los signos.a8
y definitivo o temporal según el estado ciínico del niño.a7 El enfoque diagnóstico por imagen cuenta con varias modalidades
En el trauma a horcajadas se puede presentar trauma contuso de -. :le van desde el estándar de oro: la arteriografía que tiene como incon-
uretra bulbar que se maniflesta por imposibilidad para la micción y u:.: .:nientes su invasividad y morbilidad importante; 1a an-riotomouratia.
equimosis en mariposa que se evidencia en el periné y ambos muslos.-' :-:nos invasiva pero no confiable en segmentos distales. hasta el eco
Trauma penetranfe abdominal. Aunque de mucha menor frecue:- l.rppler y su empleo en el índice tobillo/brazo.a8 ae
512 / Manual de normas y prucedimíentos en trauma
Trauma en niños / 513

Todo paciente en quien se sospeche una lesión vascular debe tenei tratada en forma rápida y apropiada; información muv importante oara
canalizadas 2 venas periféricas con agujas de buen calibre. La lesiór el médico de urgencias.
vascular mínima o clínicamente oculta como levantamientos intimales Anualmente mue¡en en Estados Unidos 22.000 niños por traumatis_
o seudoaneurismas menotes de 0,5 cm se pueden tratar conservado- mos, lo que significa el 1,92¿ de todos los niños traumatizados que ilegan
ramente mediante observación estrecha y controles continuos. Toda' al servicio de urgencias. Er3,2vo deltotalde niños traumatizados sucumbe
las demás lesiones se tratan quinírgicamente. Es de gran importanci: a sus lesiones: la diferencia representa los que mueren antes de
entrar al
la prevención del síndrome compartimental mediante la realizaciór sistema de atención de salud, es decir, en el lugar de los hechos.
oportuna de fasciotomías adecuadas por el cirujano. Son indicacione. El 58vo de los niños resionados hospitarizacros abandona el hospitar
de fasciotomía profi láctica: sin limitación alguna de sus actividades funcionales, el 34vo lo hace con
Lesión combinada de aneria y vena. una a tres limitaciones y el 5% con cuatro a diez de ellas.
- Choque mayor de i h. Por último, la mortalidad del 3,2Vo en niños lesionados, comparada
- Ligadura venosa. con la del 10vo de los adurtos implica que es satisfactorio el resultado
- Tiempo de isquemia mayor de 6 h. final actual del tratamiento de los traumatismos pediátricos.a6
-La necesidad de amputación es una decisión compleja, para ello s.
han diseñado puntajes de salvamento como el MESS, NISSSA y HSS Referencias bibliográfi cas
en los cuales se combina de manera numérica el estado neurológico c.
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