CÓDIGO: DOC-CL-FR-002

FICHA SOCIOECONÓMICA VERSIÓN: 1

FECHA: 17/FEB/2021

DATOS PARTE CONVOCANTE

Nombre completo: YOMAIRA BRISVANY CALVACHE GONZALEZ
C.C.: 27.089.900 Lugar de expedición: Pasto (N)
Fecha nacimiento: 25/09/1979 Lugar de nacimiento: Pasto (N)
Estado civil: Soltero ☒ Casado ☐ Unión libre ☐ Divorciado ☐ Viudo☐
Número personal de contacto: 3127524203
Correo electrónico personal: yomairacg@hotmail.com
Dirección de domicilio: VEREDA BUESAQUILLO
Trabaja: Si ☐ No ☒ Valor salario/honorarios: $
Entidad o persona con quien trabaja:
Escolaridad: Primaria ☐ Secundaria ☐ Técnico ☐ Profesional ☐ Ninguno ☐ Otro ☐

DATOS PARTE CONVOCADA

Nombre completo: CARLOS BENAVIDEZ
C.C.: 12970682 Lugar de expedición: Pasto (N)
Fecha nacimiento: dd/mm/aaaa Lugar de nacimiento:
Estado civil: Soltero ☐ Casado ☐ Unión libre ☐ Divorciado ☐ Viudo☐
Número personal de contacto: 3107658978
Correo electrónico personal: Carlosbenavidez2@hotmail.com
Dirección de domicilio: 10 # 13 – 22 Las Lunas
Trabaja: Si ☐ No ☐ Valor salario/honorarios: $
Entidad o persona con quien trabaja:
Escolaridad: Primaria ☐ Secundaria ☐ Técnico ☐ Profesional ☐ Ninguno ☐ Otro ☐

DATOS DEL APODERADO

Nombre completo: ZULMA TERESA AGUIRRE GARCIA
Calidad del apoderado: Estudiante ☒ Código estudiantil No. 6242112
Abogado ☐ Tarjeta profesional No.
C.C.: 1085310713 Lugar de expedición: Pasto (N)
Fecha nacimiento: 02/07/1998 Lugar de nacimiento: Pasto (N)
Número personal de contacto: 3103666095
Correo electrónico personal: Suamigate208@hotmail.com
Dirección de domicilio: Calle 24 # 1 e 70 barrio la Carolina
Trabaja: Si ☒ No ☐ Valor salario/honorarios: $ 920.000
Entidad o persona con quien trabaja: Escuela de Formacion Deportiva Cracks
Futsalon Pasto
Escolaridad: Primaria ☐ Secundaria ☐ Técnico ☐ Profesional ☒ Ninguno ☐ Otro
☐

USO EXCLUSIVO DEL CENTRO

Luego de verificar la capacidad económica de la parte convocante, el Director del

Centro de Conciliación “San Juan de Capistrano” SI ☐ NO ☐ autoriza dar trámite
a la solicitud de conciliación; conforme a lo estipulado en la Resolución No. 0299
del 22 de marzo de 2002 por parte del Ministerio de Justicia y del Derecho.

Centro de Conciliación “San Juan de Capistrano”

Aprobado mediante Resolución No. 1079 del 24 de mayo de 2011 del Ministerio del Interior y de Justicia. Autorizados de manera transitoria para la atención y
prestación del servicio a través del uso de herramientas TIC (Decreto No. 491 del 28 de marzo de 2020 emanado por el Ministerio de Justicia y del Derecho)

Calle 16 No. 21ª - 53 B/Centro - Pasto (N)

Número de contacto: 7200352 Ext. 105
E-mail: conciliacion@unicesmag.edu.co VIGILADO Ministerio de Justicia y del Derecho

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