Para ser completado por QBE ART

NRO. ESTABL. NRO. DIGITALIZ.

AGENTES DE RIESGO PRESENTES EN EL ESTABLECIMIENTO

DATOS DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL: PÓLIZA: EMPLEADOS EN LA UBICACIÓN

CUIT: CIIU DE LA EMPRESA: ADM: OPE: TOT:

NOMBRE ESTABLECIMIENTO: CONTACTO

CÁPITAS TOTALES DE LA
EMPRESA
DOMICILIO: LOCALIDAD:

PROVINCIA: C. POSTAL: TELÉFONO: FAX: E-MAIL:

ACTIVIDAD REAL DEL ESTABLECIMIENTO:

SE PRESENTA TIEMPO DE UTILIZA

AGENTE DE CÁPITAS DESCRIPCION DE LA TAREA DESARROLLADA EN LA JORNADA
PUESTO DE TRABAJO SECTOR DE TRABAJO EXPOSICIÓN EPP
RIESGO PURO DERIVADO EXPUESTAS LABORAL
(Hs semanales) (SI/NO)

NOTA: En caso de declarar personal expuesto, se deberán adjuntar al presente formulario los protocolos de medición de los contaminantes que certifiquen que los niveles detectados en los puestos de trabajo superan a los establecidos en la legislación vigente. Ver Ley 19.587, Dec.295/03.

POR LA EMPRESA (Firma y sello)

AGENTES DE RIESGO PRESENTES EN EL
ASESOR HYST (Firma y sello)
ESTABLECIMIENTO
POR QBE ART (Firma y sello) FECHA
Hoja 1 de 4
QBE A.R.T. - Departamento de Prevención - Vera 559 (C1414AOK) C.A.B.A.- Tel: 5281-5900 - Fax: 5281-5999
 Para ser completado por QBE ART
NRO. ESTABL. NRO. DIGITALIZ.

DATOS DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL: PÓLIZA: UBICACIÓN:

HORAS
FECHA FECHA INICIO
APELLIDO Y NOMBRE CUIL PUESTO DE TRABAJO TAREA SEMA- AGENTES DE RIESGO
INGRESO DE EXPOSIC.
NALES
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POR LA EMPRESA (Firma y sello) ASESOR HYST (Firma y sello) POR QBE ART (Firma y sello) FECHA Hoja 2 de 4

QBE A.R.T. - Departamento de Prevención - Vera 559 (C1414AOK) C.A.B.A.- Tel: 5281-5900 - Fax: 5281-5999
 AGENTE S/N COD. AGENTE S/N COD. AGENTE S/N COD. AGENTE S/N COD.
METALES Y SUS COMPUESTOS 47-Tetracloruro de carbono 40164 80-Dinitrofenol y derivados 40076 126-Sisal 40154
1-Antimonio y sus compuestos 40029 48-Percloroetileno o tetracloroetileno 40193 BENZONITRILOS SUSTANCIAS SENSIBILIZANTES DE
2-Arsénico y sus compuestos (1) 40030 DERIVADOS HALOGENADOS DE 81-Bromoxinil 40040 LAS VÍAS RESPIRATORIAS
3-Berilio y sus compuestos (1) 40035 HIDROCARBUROS AROMÁTICOS 82-Benzonitrilos 40039 127-Sust. sensibililz. de las vías respiratorias 40160
4-Cadmio y sus compuestos (1) 40044 49-7-Monoclorobenceno 40126 83-Ioxinil 40111 128-Pentoxido de vanadio 40143
5-Cromo trivalente (cutanea-inhalatoria) 40061 50-Hexaclorobenceno 40098 DERIVADOS DEL PETRÓLEO 129-Persulfatos alcalinos 40144
6-Cromo hexavalente y sus compuestos (1) 40208 51-Bifenilos Policlorados (2) 40043 84-Derivados del petróleo 40064 130-Ranitidina 40149
7-Fluor y sus compuestos 40090 52-Monobromobenceno 40183 85-Gases crudos de fabricación de coque 40096 131-Sericina 40152
8-Fluoruros 40091 53-hexacloronaftaleno 40099 86-Aceites minerales no tratados o 132-Algodón 40016
40201
9-Fluor (gas) 40089 54-Lindano 40112 ligeramente tratados (1) 133-Anhídrido Ftalico 40022
10-Fósforo y sus compuestos 40093 NITRATRATOS ALIFATICOS 87-Asfalto (1) 40205 134-Anhídrido Hexahidroftálico 40023
11-Fosfuros 40094 55-Nitratos alifáticos 40131 88-Aceites minerales 40001 135-Anhídrido Himico 40024
12-Manganeso y sus compuestos 40115 56-Nitroglicerina 40135 89-Hollín (1) 40212 136-Anhídrido Trimeliticos 40026
13-Mercurio y sus compuestos 40117 56a-Esteres del ácido nítrico 40135 90-Alquitranes (1) 40203 137-Antibioticos macrolidos 40028
14-Níquel y sus compuestos (1) 40130 DERIVADOS NITRADOS Y AMINADOS 91-Hidrocarburos aromáticos policíclicos 40101 138-Azodicarbonamida 40033
15-Plomo inorgánico 40146 DEL BENCENO 92-Aceites o grasas minerales o sintéticas 40001 139-Sulfitos 40155
16-Plomo/Compuestos alquilicos 40145 57-Nitrobenceno 40132 SUSTANCIAS IRRITANTES DE LAS 140-Bisulfitos 40042
17-Tetraetilo 40145 58-Dinitrobenceno 40190 VIAS RESPIRATORIAS 141-Cianoacrilatos 40051
18-Tetrametilo 40145 59-Nitro derivados aromáticos 40134 93-sust.irritantes de las vías respiratorias 40182 142-Cloroplatinato 40055
19-Selenio y sus compuestos 40151 59a-Tetrilo 40134 93a-Dióxido de nitrógeno 40182 143-Harinas 40192
ALCOHOLES 60-Dinitrotolueno 40187 94-Amoniaco (gas) 40020 144-Teflón 40162
20-Alcohol Butílico (n-butanol) 40011 61-Benzoquinona 40186 95-Cloro (gas) 40053 SUSTANCIAS SENSIBILIZANTES DEL PULMÓN
21-Alcohol Metílico (metanol) 40014 62-Bencidina (1) 40207 96-Hidrógeno Sulfurado 40103 145-Sust. sensibilizantes del pulmón 40159
22-Alcohol Propílico 40015 63-Trinitrotolueno 40175 97-Fluor 40089 145a-microorganismos 40159
23-Alcohol Isopropílico 40013 AMINAS AROMÁTICAS Y SUS 98-Hidrógeno Seleniado 40102 145b-sustancias de origen vegetal 40159
24-Alcohol Furfurílico 40012 DERIVADOS 99-Acido Clorhídrico 40003 146-Gas mostaza (1) 40210
25-Alcohol isobutílico 40191 64-Anilinas 40027 100-Acido Fluorhídrico 40004 147-Radón-222 y sus productos de
40216
26-Alcohol Isopropílico (manufactura por (1) 65- 4.Aminodifenilo 40019 101-Acido Fosfórico 40005 Decaimiento (1)
40202
el método de ácidos fuertes) 65a-Elaboración de auramina 40019 102-Acido Nítrico 40007 SUSTANCIAS SENSIBILIZANTES
CETONAS 65b-Bencidina 40019 103-Acido Perclórico 40008 DE LA PIEL
27-Cetona 40050 65c-Beta-naftilamina (1) 40019 104-Acido Sulfúrico 40009 148-Sust.sensibilizantes de la piel 40158
27a-Metil-etil-cetona 40050 65d-Magenta 40019 105-Acido Cianhídrico y cianuros 40002 149-Acido Mercaptopropionico 40006
27b-Metil-propil-cetona 40050 65e-Colorantes derivados de la bencidina 40019 106-Cianuros 40052 150-Amonios cuaternarios 40021
28-Metil-butil-cetona 40122 65f-Cloro-orto-toluidina 40019 107-Cianoacrilatos 40051 151-Cloroplatinato 40055
HIDROCARBUROS (solventes orgánicos) 65g-O-toluidina 40019 108-Monóxido de Carbono 40128 152-DDT 40062
29-n-Hexano 40100 65h-Preparación comercial de auramina 40019 109-Anhídrido sulfuroso 40025 153-Sales de Diazonio 40067
30-Benceno (1) 40036 65i-P-cloroanilina 40019 110-Nieblas y aerosoles de ácidos minerales 40129 154-Dieldrín 40074
31-Tolueno 40168 65j- 4-cloro-o-fenilendiamina 40019 POLVOS MINERALES 155-Ditiocarbamatos 40081
32-Xileno 40179 65q- 3,3 diclorobencidina 40019 111-Asbesto o amianto (1) 40031 156-Dodecil-amino-etil-glicina 40082
33-Estireno (vinilbenceno) 40085 66-Auramina manufactura (1) 40206 112-Carbón mineral 40048 157-Epiclorhidrina 40083
ISOCIANATOS ORGÁNICOS 67-O-toluidina 40170 113-Cobalto 40059 158Fenotiazinas 40088
34-Isicianatos orgánicos 40109 68-Beta naftilamina (1) 40214 114-Tugsteno o Wolframio 40176 159-Hidroquinona 40104
35-Metileno difenil isocianato 40123 69-Manufactura de magenta (1) 40213 115-Titanio 40167 160-Hipocloritos alcalinos 40105
36-Disocianato de hexametileno 40075 ETERES 116-Cemento 40049 161-N-isopropil-n-parafenil-endiamina 40110
37-Toluen disocianato 40169 70-Metil-eter , butil-eter 40087 117-Oxido de hierro 40137 162-Mercapto benzotiazol 40116
DERIVADOS HALOGENADOS DE 71-Cloro-metil , metil -eter (1) 40054 118-Hematita, mineria de profundidad con 163-Para-tert-butil-catecol 40138
40211
HIDROCARBUROS ALIFÁTICOS ALDEHIDOS exposición al Radón (1) 164-Sulfuro de tetrametil tiouram 40156
38-1,1,1 Tricloroetano 40172 72-Furfural 40095 119-Silicatos (talco) 40161 165-Tioglicolato de amonio 40165
39-Cloruto de Metilo 40057 73-Formaldehidos y sus polímeros 40092 120-Talco (conteniendo fibras 166-Tiourea (derivados) 40166
40217
40-Triclorometano 40174 FENOLES asbestiformes) (1) 167-Diciclo hexil carbonimida 40068
41-Tribromometano 40171 74-Derivados del fenol 40063 121-Silicatos (caolín) 40046 168-Hipopigmentantes de la piel 40106
42-Tricloro etileno 40173 75-Para-ter-butil-fenol 40139 122-Silicatos (mica) 40125 AGROQUIMICOS
43-Dicloro 1,2 etano 40069 76-Fenol 40188 123-Sílice (1) 40153 169-Bromuro de metilo 40041
44-Tricloroetano 40184 77-Dinitroortocresol 40077 ALGODÓN Y OTRAS FIBRAS VEGETALES 170-Insecticidas Carbamatos 40107
45-Dicloroetileno 40073 78-Dinoseb 40078 124-Lino 40113 171-Insecticidas Organofosforados 40108

QBE A.R.T. - Departamento de Prevención - Vera 559 (C1414AOK) C.A.B.A.- Tel: 5281-5900 - Fax: 5281-5999 Hoja 3 de 4
 Para ser completado por QBE ART
NRO. ESTABL. NRO. DIGITALIZ.

AGENTE S/N COD. AGENTE S/N COD. AGENTE S/N COD. AGENTE S/N COD.
173-Diclorvos 40072 191-Esmeril 40084 208-Iluminación insuficiente 90006 222-Leptospira (leptospirosis) 60006
174-Malathion 40114 192-Alumina calcinada 40017 209-Vibraciones transmitidas a las 223-Clamydia psittaci (psitacosis) 60007
90007
175-Metomil 40124 193-Polvos abrasivos 40147 extremidades superiores 224-Histoplasma capsulatum
60008
176-Clorpirifos 40056 194-Azucares 40034 210-Vibraciones de cuerpo entero 90008 (histoplasmosis)
177-Monocrotophos 40127 195-Sulfuro o Disulfuro de Carbono 40080 AGENTES TERMOHIDROMETRICOS 225-Cestodes: equinococus granulosus,
60009
178-Carbaril 40047 VARIOS Y OTROS equinococus multiloculares (hidiatosis)
179-Parathion 40140 196-Estrógenos de síntesis 40086 211-Calor 80001 226-Plasmodium (paludismo) 60010
180-Propoxur 40148 197-Penicilina y sus sales 40141 212-Presión sup. a la presión atm. estándar 80002 227-Leishmania Donovani Chagasi
60011
MONOMEROS Y POLIMEROS 198-Cefalosporinas y sus derivados 40180 213-Presión inf. a la presión atm. estándar 80003 (leishmaniasis)
181-Metacrilato de butilo 40119 199-Oxido de etileno (1) 40136 214-Posiciones forzadas y gestos repetiti- 228-Virus Amarilicos (fiebre amarilla) 60012
80004
182-Metacrilato de etilo 40120 200-Enzimas de origen vegetal, animal vos en el trabajo (extr. superiores) 229-Arbovirus - Adenovirus - Virus de Junín
40181 60013
183-Metacrilato de metilo 40121 o bacteriano 215-Posiciones forzadas y gestos repetiti- (fiebre hemorrágica argentina)
80005
184-Metacrilatos 40189 201- 4 aminobifenilo (1) 40204 vos en el trabajo (extr. inferiores) 230-Citomegalovirus 60014
185-Acrilatos 40185 202-Dióxido de nitrógeno 40079 216-Sobrecarga del uso de la voz 80006 231-Virus de la inmunodeficiencia humana 60015
186-Cloruro de vinilo (1) 40058 AGENTES FISICOS AGENTES BIOLOGICOS 232-Virus del herpes simple 60016
187-Diacrilatos 40065 203-Ruido 90001 217-Brucella 60001 233-Candida Albicans 60017
188-Acrilonitrilos 40010 204-Radiaciones Ionizantes 90002 218-Virus de la Hepatitis A 60002 234-Hantavirus 60018
189-Resinas epóxicas 40150 205-Radiaciones Infrarrojas 90003 219-Virus de la Hepatitis B y C 60003 235-Trypanasoma Cruzi 60019
SUSTANCIAS NOCIVAS PARA EL ESMALTE 206-Radiaciones Ultravioletas 90004 220-Bacilus Anthracis (carbunclo) 60004
190-Granito 40097 207-Rayos Láser 90005 221-Mycobacterium tuberculosis 60005

RESOLUCIÓN SRT 415/02 (MODIFICADA POR RES. SRT 310/03)

(1) Si su empresa produce, importa, utiliza, obtiene en procesos intermedios, vende y/o cede a título gratuito alguna de estas sustancias, deberán inscribirse en el "Registro de sustancias y agentes cancerígenos" de la
Res. SRT 415/02.

RESOLUCIÓN SRT 497/03

(2) Si su empresa produce, importa, utiliza, obtiene en procesos intermedios, vende y/o cede a título gratuito Difenilos Policlorados, deberán inscribirse en el "Registro de Difenilos Policlorados” de la Res. SRT 497/03.

RESOLUCIÓN SRT 743/03

Si su empresa produce, importa, utiliza, obtiene en procesos intermedios, vende y/o cede a título gratuito alguna de las sustancias que se enumeran a continuación, deberán inscribirse en el "Registro Nacional para la
Prevención de Accidentes Industriales Mayores” de la Res. SRT 743/03: nitrato de amonio, pentóxido de arsénico, ácido de arsénico (V) y/o sus sales, trióxido de arsénico, ácido arsénico (III) y/o sus sales, bromo, cloro,
compuestos de níquel en forma pulverulenta inhalable (monóxido de níquel, dióxido de níquel, sulfuro de níquel, disulfuro de triniquel, trióxido de diniquel), etilenimina, flúor, formaldehído, hidrógeno, ácido clorhídrico (gas
licuado), alquilos de plomo, gases licuados extremadamente inflamables (incluidos GLP) y gas natural, acetileno, óxido de etileno, óxido de propileno, metanol, 4,4 metilenbis (2-cloroanilina) y/o sus sales en forma
pulverulenta, isocianato de metilo, oxígeno, disocianato de tolueno, dicloruro de carbonilo (fosgeno), trihidruro de arsénico (arsina), trihidruro de fósforo (fosfina), bicloruro de azufre, trióxido de azufre,
policlorodibenzofuranos y policlorodibenzodioxinas.

POR LA EMPRESA (Firma y sello) ASESOR HYST (Firma y sello) POR QBE ART (Firma y sello) FECHA

Hoja 4 de 4
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