I.E.

“JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI”

DECLARACIÓN JURADA
Yo, Jorge Luis MONTES VILLANUEVA identificado con DNI N° 40790078 con domicilio legal
Hospedaje Pozuzo Malecón VillaCariño S/N y actual Docente de la I.E. José Carlos Mariátegui-
Puerto Amistad, Distrito de Constitución, Provincia de Oxapampa, Región Pasco.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 HABER RECIBIDO LAS DOS DOSIS DE VACUNACIÓN CONTRA EL COVID-19 Y CONTAR

CON EL CARNET DEL MINSA.
 QUE, TENGO BUENA SALUD Y NO PRESENTO NINGÚN SÍNTOMA DE COVID-19.
 GOZAR DE LA AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES DE FAMILIA Y CONEI.

En señal de conformidad me ratifico sobre lo expresado.

Puerto amistad, 15 de julio del 2021.

“FORMANDO ESTUDIANTES ETNOLINGÜÍSTICOS ASERTIVOS, AUTÓNOMOS Y LIBRES”