ACTA NOTARIAL DE AUTORIZACION DE VIAJSE AL INTERIOR DEL PAIS No.

0001
(Art. 111 DL 27337 Código de los Niños y Adolescentes)

DE LAS MENORES: KEILLY STEFANI Y NOEMI ARACELY DOMINGUEZ MEDINA IDENTIFICADA

CON DNI Nº 76801197 DE (10) AÑOS DE EDAD, Y NOEMI ,DNI Nº 76801198,DE 14 AÑOS DE
EDAD.

EN LA CIUDAD DE TAYABAMBA, A LOS DOS (2) DIAS DEL MES DE JUNIO DEL AÑO DOS MIL
ONCE (2011), ANTE MÍ: LEYDEN MARIA CAPA BARRIOS, JUEZ DE PAZ DE PRIMERA
NOMINACION DEL DISTRITO DE TAYABAMBA _ PATAZ, EN MI OFICINA NOTARIAL SITO EN:
LA SEGUNDA CUADRA DEL JIRON BOLIVAR S/N TAYABAMBA , CAPITAP DE LA PROVINCIA
DE PATAZ , DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD : COMPARECE EL PADRE LA MADRE DE LA
MENORES NIÑAS:

DON: JUAN DOMINGUEZ TORRES DE NACIONALIDAD PERUANO, DEBIDAMENTE

IDENTIFICADO CON DNI No. 23018695 DOMICILIADA EN: DENTRO DE LA CIUDAD DE
TAYABAMBA ,CAPITAL DE LA PROVINCIA DE PATAZ , REGION LA LIBERTAD .

QUIEN ANTE MÍ A MANIFESTADO SU VOLUNTAD DE OTORGAR AUTORIZACION PARA EL VIAJE

DE SUS MENORES HIJAS KEILLY STEFANIA Y NOEMI ARACELY DOMINGUEZ MEDINA A LA
CIUDAD DE LIMA

TAYABAMBA – PATAZ _TRUJILLO – LA LIBERTAD A LIMA, QUIEN VIAJARÁ EN COMPAÑÍA DE:

DE SU SR. PADRE Y SU HERMANA MENOR. SEÑALANDO QUE EL MOTIVO DEL VIAJE ES DE:
LLEVARLES AL MEDICO , SU ESTADO DE SALUD LO AMERITA.

LA PRESENTE ACTA NOTARIAL SE OTORGA EN APLICACIÓN INSISO (A) DEL ATRÍCULO 94 DEL
DECRETO DE LEY DEL NOTARIADO-D.LEG. No. 1049 Y EL ARTÍCULO 111º DEL CODIGO DE LOS
NIÑOS Y ADOLESCENTES.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

EL COMPARECIENTE LEE EL PRESENTE DOCUMENTO, DECLARA QUE ASUME TODAS LAS

RESPONSABILIDADES QUE DE ÉL EMANEN, SE RATIFICA EN SU CONTENIDO Y FIRMA EN MI
PRESENCIA. DE TODO LO QUE DOY FE.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

TAYABAMBA , 02 DE JUNIO DEL 2011.