HISTORIA CLÍNICA

MEDICINA INTERNA
ROTACIÓN: MEDICINA INTERNA 4

DOCENTE DE PRÁCTICA: DRA. ALEJANDRA PARHUANA ABANTO

ESTUDIANTE: ZULLIM SANTIAGO ALLENDE
 HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

Mujer de 70 años, no grave, obesa, con edema facial, en miembros superiores e inferiores, en
silla de ruedas.

II. ANAMNESIS (directa)

II.1. FILIACIÓN

1. Nombre: Maximiliana Huamán

2. Género: femenino
3. Edad: 65 años
4. Estado civil: casada (separada hace 18 años)
5. Grado de instrucción: primaria incompleta
6. Lugar de nacimiento: Cañete, Lima
7. Lugar de procedencia/residencia: Cercado de Lima
8. Ocupación: actualmente su casa
9. Raza: mestizo
10. Idioma: español
11. Religión: católico
12. N° DNI: 08764420
13. Fecha y hora de ingreso: 24/04/2015 12:00m
14. Modo de ingreso: Emergencia
15. Sala: San Andrés , N° cama: 04
16. N° Historia clínica: 2125388

17. Fecha de elaboración de la historia clínica: 07/04/2015 07:10am

II.2. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad actual: 1 año y medio (18 meses)

2. Forma de inicio de enfermedad actual: insidioso

3. Curso de enfermedad actual: progresivo

- Astenia
- Disnea
4. Signos y síntomas principales
- Edema
- Roncantes, tos y expectoración

5. Relato de enfermedad actual:

Paciente refiere que su enfermedad actual inicia hace 18 meses de forma insidiosa con
astenia leve y edema de miembros inferiores hasta el nivel de los tobillos que remitía
tras el reposo.
 Ampliación de anamnesis:

6. Funciones biológicas:
- Apetito: conservado
- Sed: restringido
- Orina: 10 veces al día, volumen aumentado, no molestias
- Deposiciones: 3 deposiciones al día
-Sueño: Sin alteraciones

II.3. ANTECEDENTES

II.3.1. ANTECEDENTES PERSONALES

II.3.1.1. GENERALES

1. Residencias anteriores: Cañete, Lima (aprox. 22 años)

2. Vivienda: 1 piso, ladrillo, luz, agua y desagüe, ventilado, 4 habitaciones, 5 personas, no cría animales.
3. Alimentación: Variada, escasa azúcar.
4. Vestimenta: Acorde a la estación, escasa higiene.
5. Ocupaciones anteriores: Vendedora ambulante
6. Hábitos nocivos: Alcohol: ocasionalmente. Cigarrillos: ocasionalmente. Niega: café y drogas
7. Inmunizaciones: No refiere
8. Alergias, RAMs: Desconoce
9. Transfusiones y grupo sanguíneo: No refiere

II.3.1.2. FISIOLÓGICOS

1. Prenatal: No refiere
2. Natal: Parto eutócico en casa
3. Lactancia/ablactancia: No refiere
4. Desarrollo psicomotor: No refiere alteraciones
5. Actividad sexual: -Inicio de relaciones sexuales: 22 años
-Número de parejas sexuales: 1
6. Gineco-obstétricos: G3P3003

II.3.1.3. PATOLÓGICOS

1. Enfermedades previas:
-Hace 3 años (2012) le diagnostican de Diabetes Mellitus tipo 2. Tratamiento irregular con
metformina.
-Hace 1 año (2014) le diagnostican de Hipertensión arterial.
2. Hospitalizaciones previas: -Hace 3 años, Hospital Nacional Dos de Mayo: infección del primer ortejo
del pie derecho.
3. Intervenciones quirúrgicas previas:
-Amputación del primer ortejo del pie derecho en el HNDM hace 3 años.
-Histerectomía a los 48 años por mioma (hace 17 años).

II.3.1.4. EPIDEMIOLÓGICOS
1. Contacto con personas con enfermedades infectocontagiosas: Desconoce
2. Viajes a zonas endémicas: No ha realizado ningún viaje en los últimos años.

II.3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Madre: fallecida
2. Padre: fallecido
3. Hermanos: 3 hermanos vivos: 1 con diabetes mellitus tipo 2
4. Hijos: 3 hijos, aparentemente sanos

5. Esposo: separados hace 18 años

III. EXAMEN FÍSICO

III.1. EXAMEN GENERAL

III.1.1. Funciones vitales

PA: 130/70 FC: 68 FR: 21 T: 36,8°C SatO2: 90%

III.1.2. Estado general

Paciente mujer de 65 años, no grave, lúcida y orientada, poco colaboradora,

hipoacúsica a predominio izquierdo, en regular estado general, mal estado de
nutrición, mal estado de hidratación, en decúbito dorsal 45°.

Piel y faneras: Piel tibia y seca al tacto, elasticidad disminuida, múltiples lesiones
hipocrómicas de diversos tamaños (0,5 – 1cm) en antebrazos. Edema facial y
bipalpebral, telangiectasias en ambas zonas malares, edema de manos y piernas
duro, caliente, fóvea (+). Uñas pálidas con llenado capilar 1 segundo.

TCSC: Aumento de tejido celular subcutáneo a predominio central. Edema en

miembros inferiores hasta el nivel de las rodillas, duro, caliente, fóvea (+).

Sistema linfático: No se palpan ganglios.

III.2. EXAMEN REGIONAL

1. Cabeza
Cráneo simétrico, ojos: pupilas isocóricas poco reactivas, edema bipalpebral mucosa
conjuntival pálida, nariz: aguileña con lateralización a la izquierda, fosas nasales con
aumento de mucosidad, oídos: estructura conservada, conductos auditivos permeables,
lengua: pálida aumentada de volumen, leve secreción blanquecina, mucosa oral pálida,
pérdida de piezas dentarias. Cabello cano, buena implantación. Telangiectasias en ambas
regiones malares.
2. Cuello
A la inspección: cuello ancho y simétrico, aumento del tejido celular subcutáneo, no se
palpan nódulos, masas o ganglios, no se palpa tiroides patológica.
3. Tórax y pulmones
 A la inspección: tórax de conformación simétrica con cifosis dorsal, respiración a
predominio abdominal, a la palpación: amplexación de vértices y bases conservada,
vibraciones vocales normales en ambos hemitórax, a la percusión: sonoridad normal, a la
auscultación: subcrepitantes en los 2/3 superiores de ambos hemitórax, crepitantes en
ambos hemitórax a predominio 1/3 inferior de ambos hemitórax.
4. Cardiovascular
A la inspección: no abovedamientos ni alteraciones estructurales, no se visualiza impulso
cardiaco, se palpa choque de punta normal, a la auscultación ruidos cardiacos de
intensidad aumentada en focos aórtico y pulmonar, rítmicos sin ruidos agregados.
5. Abdomen
A la inspección: abdomen globuloso, movimiento respiratorio normal, a la auscultación:
ruidos hidroáreos muy aumentados, a la palpación: abdomen blando, depresible, sin
dolor a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalias, a la percusión: timpánico
en región central y mate en flancos.
6. Genitourinario
Puntos renoureterales negativos, puño-percusión lumbar negativo.
7. Neurológico
Paciente lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, colaborador, lenguaje
conservado, aunque limitado por pérdida de piezas dentarias, fuerza ligeramente
disminuida en miembros inferiores, trofismo ligeramente disminuido en miembros
superiores y tono conservado, sensibilidad táctil y dolorosa conservado, reflejos
osteotendinosos disminuidos en reflejo patelar y aquíleo (++), marcha lenta e inestable,
coordinación lenta.

IV. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

- Síndrome de insuficiencia cardiaca

- Síndrome de insuficiencia renal crónica

- Síndrome anémico
 V. EXÁMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA

Valores Normales 25/04/2015 27/04/2015

Hematíes 4 000 000-6 000 000/mm3 2 580 000/mm3 3 440 000/mm3
Hb 12-16 g/dl 7,2 g/dl 10,1 g/dl
Hto 22,6% 28,1%
Leucocitos 5 000-10 000/mm3 8 410/mm3 1 500/mm3
Eosinófilos 20-400/mm3 756/mm3 0/mm3
Basófilos 0-150/mm3 0/mm3 0/mm3
Abastonados 0-700/mm3 0/mm3 0/mm3
Segmentados 1 800-7 500/mm3 5 802/mm3 165/mm3
Linfocitos 1 500-4 000/mm3 1 245/mm3 1 335/mm3
Monocitos 0-800/mm3 504/mm3 0/mm3
Plaquetas 150 000-450 000/mm3 274 000/mm3 6 000/mm3

VCM 80-95 fl 87,6 fL 81,7 fL

HCM 27-34 pg 27,9 pg 29,4 pg
RDW 32-34% 15,5% 13,5%

Reticulocitos 0,5-1,5%
Hb reticulocitaria >27,5 Pg

BIOQUÍMICA

Valores Normales 25/04/2015 06/01/2015 07/01/2015

Glucosa basal 70-110 mg/dl 56,14 mg/dL 108,27 mg/dl

Creatinina 0,7-1,2 mg/dL 4,64 mg/dL

Úrea 15-36 mg/dl 78,89 mg/dL 23,90 mg/dl

Ác. Úrico 3,5-8,5 mg/dL 2,3 mg/dl

DHL 313-618 U/L 921 U/L 845 U/L

Fósforo 2,5-4,2 mg% 6,74 mg% 4,8 mg%

Calcio 8,5-10,5 mg/dL 8,1 mg/dL 9,60 mg/dl

Magnesio 1,7-2,24 mg/dl 2,63 mg/dL

VSG 0-20 mm/H 135 mm/H

ELECTROLITOS
 Valores Normales 03/01/2015 06/01/2015

Na+ 136-145 mmol/L 144,48

K+ 3,50-5,20 mmol/L 6,31

Cl- 98-109 mmol/L 118,68

Ca++ 4,36-5,2 mg/dL

PERFIL HEPÁTICO

Valores Normales 25/04/2015 06/01/2015

Proteínas totales 6,0-8,0 gr/dl 5,46

Albúmina 3,5-5,0 gr/dl 2,44

Globulinas 1,5-3,5 gr/dl 3,07

Rel Alb/Glob 0,81

Bilirrubina total 0,2-1,3 mg% 0,29

Bilirrubina directa 0,0-0,3 mg% 0,16

Bilirrubina indirecta 0,2-1,0 mg% 0,13

Fosfatasa alcalina 38-126 U/L 144

TGO 14-36 U/L 21

TGP 9-52 U/L 28

GGT 12-43 U/L 75

PERFIL DE COAGULACIÓN

Valores Normales 24/04/2015 04/01/2015

Tiempo de sangría <3′ -

Tiempo de protrombina Control 13,9″ 13,5”

ISI 1.30

INR 1-1,5 0.96

Tiempo de tromboplastina parcial Control 37,3+/-10″ 38,9”

Fibrinógeno 200-400 mg/dl 592 mg/dl

EXAMEN DE ORINA

24/04/2015 Proteínas (+++), glucosa (++), sangre (+), leucocitos 1-5xC, hematíes 1-5xC, células epiteliales 0-
1xC

26/04/2015 Proteínas (+), glucosa (+), sangre (+), leucocitos 1-5xC, hematíes 1-6xC, células epiteliales 0-2xC