Está en la página 1de 2

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

EESTP-PNP-YUNGAY

HOJA DE INFORMACIÓN BÁSICA


1. DATOS:
GRADO: ………………...........................................
APELLIDOS Y NOMBRES: …………………….
………………………………………………………
Nº CARNET: ………………………………………
Nº DNI: …………………………………………….
FECHA DE NAC.: …..……./…….…../…………...
EDAD: …………...
LUGAR DE NAC.:
DEPARTAMENTO: ……………..…… PROVINCIA: ………………………
DISTRITO: ………………… DIRECCIÓN: ………………………………….
TALLA: ………….. PESO: ……..…….. GRUPO SANGUÍNEO: ……….............
Nº DE CUENTA: …………………………………………………………………….
REACCIONES ALÉRGICAS: ……………………………………………………...
DOMICILIO ACTUAL:
DEPARTAMENTO: ……………..…… PROVINCIA: ………………………
DISTRITO: ……………………………. DIRECCIÓN: ………………………
.……………………………………………………………………………………
REFERENCIA: …………………………………………………………………

TELÉFONO: …………………… / ………..…………… / ………………………..


TELEFONO DE REFERENCIA (OBLIGATORIO):…………………………….
…………………………………………………………………………………………
E-MAIL: ……………………………………………………………………………...
IDIOMAS QUE DOMINA: …………………………………………………………

2. DATOS DEL PADRE:


APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………
……………………………………………………………… VIVE ………………..
LUGAR DE NACIMIENTO: ……………………………………………………...
EDAD: …… TELÉFONO: …..……………….. OCUPACIÓN: …………...........
3. DATOS DE LA MADRE:
APELLIDOS Y NOMBRES: ...…………………………………………………….
……………………………………………………………… VIVE ………………..
LUGAR DE NACIMIENTO: ……………………………………………………...
EDAD: …… TELÉFONO: …..……………….. OCUPACIÓN: …………............

4. FAMILIARES:
PARENTESCO: ……………………………………………………………………..
APELLIDOS Y NOMBRES: ...……………………………………………………...
TELÉFONO: …..………………………… OCUPACIÓN: ………….....................

PARENTESCO: ……………………………………………………………………..
APELLIDOS Y NOMBRES: ...……………………………………………………...
TELÉFONO: …..………………………… OCUPACIÓN: ………….....................

PARENTESCO: ……………………………………………………………………..
APELLIDOS Y NOMBRES: ...……………………………………………………...
TELÉFONO: …..………………………… OCUPACIÓN: ………….....................

PARENTESCO: ……………………………………………………………………..
APELLIDOS Y NOMBRES: ...……………………………………………………...
TELÉFONO: …..………………………… OCUPACIÓN: ………….....................

PARENTESCO: ……………………………………………………………………..
APELLIDOS Y NOMBRES: ...……………………………………………………...
TELÉFONO: …..………………………… OCUPACIÓN: ………….....................

PARENTESCO: ……………………………………………………………………..
APELLIDOS Y NOMBRES: ...……………………………………………………...
TELÉFONO: …..………………………… OCUPACIÓN: ………….....................

Yungay, 30 de septiembre de 2021.

También podría gustarte