Muerte

UCU. Inst. Bioética.
OFT 1
LA MUERTE
Y EL MORIR
DESDE UNA
PERSPECTIVA
BIOÉTICA
PERSONALISTA
Por Dr.Omar França
Montevideo noviembre 2005
UCU. Inst. Bioética. OFT 2
INDICE GENERAL
I. ENFRENTAR EL DOLOR Y LA MUERTE CON

RESPONSABILIDAD
II. El sufrimiento y la muerte en sus aspectos antropológicos y culturales

1.1. El dolor en perspectiva antropológica y metafísica
1.2. La muerte en la cultura occidental
A La muerte en perspectiva antropológico-social
B. La muerte en perspectiva metafísica
C. La muerte en perspectiva psicológica
C.1.Tres binomios existenciales básicos
C.2.Las necesidades ante la muerte
C.3. Los sentimientos vitales básicos
C.4.Etapas psicoafectivas del moribundo
2. El sufrimiento y la muerte en sus aspectos médicos y psicológicos

2.1. El dolor desde una perspectiva médica
2.2. El dolor desde una perspectiva psicológica
2.3. El tratamiento integral y paliativo del dolor
A. Tratamiento médico farmacológico.
B. Tratamiento médico no farmacológico
C. Tratamiento psicológico
D. Tratamiento “humanitario”
E. Algunas conclusiones parciales
2.2. La muerte desde una perspectiva médica
A. Diagnóstico de situación terminal
B. Criterios para diagnosticar la muerte
C. La ayuda integral al moribundo
C.1. Etica de los cuidados paliativos
c.2. La veracidad frente al pronóstico mortal
* El paciente y nosotros ante la verdad
* ¿Perjudica decir la verdad?
* ¿Cómo entablar una relación veraz que no perjudique?
c.3. La asistencia humano-espiritual al enfermo terminal
* Las reglas de oro
* Las actitudes del acompañante
* formas concretas de ayudar al moribundo
* La temática a tratar
2.3 El afrontamiento humanizado del sufrimiento y del morir: los hospicios
II. LAS FORMAS DE MORIR VALORADAS POR LA ETICA
1. Aclaraciones terminológicas
2. Ortotanasia y dejar morir en paz

2.1. Derecho a escoger una muerte en el tiempo justo
A.. La expresión anticipada de la voluntad ortotanásica: “Testamento Vital”
B. Criterios para la valoración ética
2.3 Distanasia, encarnizamiento terapéutico y prolongación del tiempo “justo”
A. Los criterios de selección de los pacientes en Medicina Intensiva
B. Valoración de la Distanasia
3. ¿Derecho a escoger una muerte antes de tiempo?

3.1. Suicidio y suicidio asistido
A. El suicidio como hecho antropológico
B. Valoración del suicidio en general
C. Suicidio médicamente asistido
D. Valoración de la legalización del suicidio médicamente asistido
3.2. Huelga de hambre o suicidio indirecto
4. Eutanasia activa intencional

4.1 Eutanasia activa de adultos
A. Perspectiva histórica
B. Valoración de la eutanasia activa intencional
C. Estado vegetativo persistente
- 1. El problema desde el punto de vista médico
- 2. Criterios éticos
4.2. Eutanasia de neonatos y niños
A. Historia del infanticidio
B. Problemas surgidos con la nueva tecnología pediátrica
C. Casos en los que surgen interrogantes éticos
D. Las alternativas y las encrucijadas éticas a resolver
1. ¿Quién debe tomar la decisión?
2. ¿Qué conductas éticas podrían ponerse en práctica?
3. ¿Qué metodología usar para eliminar las
incertidumbres?
4. ¿Qué paradigma de “valor” de la vida se adopta?
E. Nuestra perspectiva ética
5. Pena de muerte
A. Análisis de los intentos de fundamentación
B. Valoración ética
6.Trato de los cadáveres y ética del duelo

A. Trato respetuoso del cadáver y de los restos mortales
B. La función psicosocial del funeral como acompañamiento del duelo
C. El deber de acompañar el proceso de duelo
I. ENFRENTAR EL DOLOR Y LA MUERTE CON

RESPONSABILIDAD
1.-EL SUFRIMIENTO Y LA MUERTE EN SUS ASPECTOS ANTROPOLÓGICOS Y
CULTURALES
1.1. EL DOLOR EN PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICA Y METAFÍSICA
Podemos sistematizar en 4 las concepciones1 que sobre el dolor y el sufrimiento han ido
“decantando” a lo largo de estos últimos tres milenios, en el mundo occidental:
1ª: dolor como des-gracia
En el mundo judaico era común interpretar al dolor como fruto o consecuencia de que el
individuo hubiese pecado. Así, el relato del libro del Génesis en la Biblia muestra que, a partir
del pecado, Adán y Eva empiezan a tener que sufrir el sudor de la frente y a vivir al desamparo
del paraíso. Y Eva, empieza a experimentar los dolores del parto. Esta concepción que sostiene
que detrás de cada dolor hay un castigo por el pecado no es exclusiva del judaísmo precristiano.
Las religiones orientales cuando hablan de que el alma se reencarna, aluden al hecho de que,
cuando alguien es en esta vida una mala persona -un pecador-, se volverá a reencarnar en una
persona desgraciada o que tenga algún tipo de padecimiento en una próxima existencia. En
efecto, las religiones budistas interpretan que el dolor o la desgracia actual de una persona se
debe a que está pagando las consecuencias de haber sido un malvado en una anterior
encarnación. En esta primera concepción respecto al dolor, la presencia de éste significa que,
quien lo sufre, está despojado de la Gracia o alejado de Dios a causa del pecado. Ergo, el dolor
es una des-gracia.
Sin embargo, esta concepción del dolor como des-gracia es superada por el cristianismo.
Adelantándose a Cristo, el viejo Job expresa una nueva idea respecto al dolor y al sufrimiento y
se niega radicalmente a pensar que las enfermedades que le habían sobrevenido hubiesen sido
causadas por su pecado ya que él tenía la certeza de haber sido un hombre justo y haber obrado
de acuerdo con Dios. Las palabras de Job han quedado como ejemplo de lo contrario a la
pasividad, es decir, como el clamor del justo que exige el esclarecimiento de la verdad y la
justicia. En uno de los pasajes bíblicos más interesantes en este sentido Job se enardece y niega
rotundamente la doctrina común de aquella época que consideraba que todas las desgracias eran
consecuencia de haber pecado. Y dice así, dirigiéndose a Dios:
"Pero es a Dios a quien hablo,

1
D. GRACIA ( El dolor en la cultura occidental 23-40 En AAVV. Fe Cristiana y Sociedad Moderna 10.
Madrid 1989. Ed.SM) En él nos hemos basado para exponer las tres primeras concepciones históricas sobre el
dolor. También de él hemos retomado la poesía de Antonio Machado y la cita de Valle Inclán abajo transcritas.
y a Dios a quien quiero replicar" (13,1)
El me puede matar, por eso yo no tengo otra esperanza
que defender mi propia conducta ante su rostro (13,15)
Mirad he preparado un juicio ante él
sabiendo que tengo razón (v.18)
Arguye Tu y yo responderé (dirigiéndose a Dios)
¿Cuantas son mis faltas y pecados?
¡Házmelos saber! ¿Por qué ocultas tu rostro? (v.22-24)
....
Lejos de mí daros la razón (dirigiéndose a sus detractores)
hasta mi último suspiro mantendré mi inocencia.
Me he aferrado en que soy justo y no lo soltaré,
mi corazón no se avergüenza de lo que ha vivido (27,5-6)
Esta forma de pensar que se niega a aceptar que su enfermedad fuese castigo del pecado
queda reafirmada definitivamente por aquel pasaje del Evangelio en el que le traen a Jesús un
ciego de nacimiento y le preguntan al Maestro: ¿Quien ha pecado, él o sus padres, para que haya
nacido ciego?. En la pregunta estaba perfectamente planteada la ideología del dolor como
castigo divino. Pero Jesús, rompiendo claramente con esa ideología dice textualmente: "Ni él
pecó ni sus padres; este (dolor) es para que se manifiesten en él las obras de Dios" (Jn. 9,1-3) La
respuesta de Jesús implica la superación de una concepción del dolor como des-gracia (es decir,
originada en el pecado de los individuos) y un nuevo planteamiento del sentido del dolor. Este
pasa a ser concebido como oportunidad para la liberación; y la enfermedad, como una
ocasión para descubrir algo completamente fuera de lo corriente. En el texto evangélico que
acabamos de citar lo nuevo que puede descubrir el ciego son "las obras de Dios" es decir, su
misericordia liberadora del mal.
2ª. dolor como des-orden.
La concepción del dolor como des-gracia -o no tener la gracia de Dios- es propio del
mundo semítico, dentro del cual está el judaísmo. Pero en el mundo griego, y posteriormente en
el Cristianismo a lo largo de toda la edad media, se interpreta el dolor en clave filosófica, como
desorden del curso natural de las cosas. Es decir se considera que las cosas en el mundo tienen su
razón de ser, su orden, su finalidad. Cuando ese orden se cambia o se distorsiona, sobreviene el
caos, la enfermedad o el dolor, etc. Dice Hipócrates: "los dolores sobrevienen siempre que hay
una transformación y corrupción de la naturaleza. Los dolores se curan por los contrarios"2
Esta concepción griega del dolor implica un cierto optimismo, ya que al ser causado por el
desorden de la naturaleza, si el hombre logra evitar que se produzca esa desarmonía o logra
poner las cosas en su lugar, todo vuelve a su cauce que es la salud.
Una segunda característica de esta concepción metafísico-teológica del dolor es su talante

negociador. Como se pensaba que las leyes de la naturaleza últimamente dependían de Dios, la
enfermedad o el dolor también se conciben como pasibles de negociación y de llegar a un
acuerdo con el Supremo Legislador. De ahí que se considerara obvio pedir a Dios la curación o
2
Citado por D.Gracia. id. p.27
un milagro extraordinario. La arraigada tradición de peregrinar a santuarios o recurrir a los
santos para pedir la curación -en una prolongada y persistente negociación con Dios, no exenta
de promesas de mejor comportamiento por parte del enfermo-, es por todos conocida. Si al cabo
de este largo proceso negociador para ser librado de la enfermedad tanto ésta como el dolor
permanecían, el individuo lo interpretaba como una prueba purificadora enviada por Dios que
-entre otras cosas- le servía para disminuir las futuras penas del purgatorio.
3ª. dolor como des-dicha.
En la cultura moderna -a partir del siglo XVII- junto con una ruptura de la visión teológica
del mundo, empieza a pensarse que el dolor no es desorden ni desgracia, ni prueba puesta por
Dios -tal como lo vimos en las dos concepciones anteriores- sino lisa y llanamente ruptura
absurda del bienestar y felicidad del ser humano, impedimento para la dicha o pura amenaza
para el hombre.
Dentro de esta tercera concepción -que podríamos caracterizar como secular y romántica-
emotivista- se piensa que el dolor es única y exclusiva negatividad e imposibilidad de
sentido para los sueños y realizaciones del ser humano. En consecuencia la búsqueda del
máximo bienestar alcanzable por la medicina se absolutiza y el rol que se exige a los médicos y
profesionales de la salud es que se ocupen de suprimir todo dolor y enfermedad.
Ya a partir de Descartas se empieza a creer que la medicina acabará, en un plazo prudente

de tiempo, con el dolor y la desdicha. Máxima expresión de esta concepción es la definición de
salud de la OMS en 1946: "un estado de perfecto bienestar físico, mental y social, y no sólo la
ausencia de enfermedad"
A partir de esta concepción romántico-emotivista y utópica del dolor, la salud se convierte

en criterio de moral: "bueno es lo que produce salud y malo es lo que produce enfermedad o
dolor". Se trata de una búsqueda de la salud de manera obsesiva conformando en la sociedad
actual una actitud enfermiza, nueva "enfermedad" a la que Ivan Illich bautizó con el nombre de
Némesis médica.
Esta interpretación del dolor como sin sentido absoluto, y de la medicina como la
institución social encargada de suprimir el sin sentido por medio de la terapéutica médica o
psicológica, está originada en una sensibilidad sociológica hoy ampliamente aceptada: una
actitud hedonista ante la vida que consiste en la búsqueda del máximo de placer y el mínimo de
dolor. Esto implica una imagen triunfalista o prometeica del ser humano. Es como si, quienes se
ubicaran en esta concepción, se guiaran por el lema subconsciente de: ¡venceremos el dolor!,
¡acabaremos con la vejez!, ¡suprimiremos los sinsabores!. Esta es también una concepción
metafísica respecto al dolor y a la enfermedad, aunque de signo contrario a la anterior: la del
dolor como des-orden.
4ª el dolor como eu-patia.

Ante el dolor, sólo caben 4 posturas vitales o interpretaciones ideológicas: la 1ª es negarlo
-cosa que nadie hace-; la 2ª.intentar negociar con él, tal como lo vimos en la segunda
concepción, la 3º es "rasgarse las vestiduras" y proclamar que es un absurdo o un castigo -tal
como lo hace la primera y tercera concepción vista anteriormente-, o finalmente, una cuarta
forma de interpretarlo sería la de intentar padecerlo bien, es decir, vivir el dolor como una
eupatía.
Esta última tradición de pensamiento existe desde muy antiguo. Ya vimos sus rastros en Job
y en Jesucristo. Considerar al dolor como una eu-patía, es considerarlo como algo concordante
con la condición siempre limitada del ser humano, que no trastorna irreparablemente el sentido
de la vida, al contrario de lo que sostiene la tercera de las concepciones que hemos visto. La
palabra griega "eu": significa bueno, y la palabra "pathos": se traduce por pasión o padecimiento.
Su unión en un solo vocablo significa "buen padecer" o "padecer bien". Parecería una paradoja
decir que se puede "padecer bien" (de la misma manera que lo es decir que se puede "morir
bien"). Pero así como existe la palabra Eutanasia para referirse a una muerte tranquila y buena,
podemos decir que la eupatía es una buena traducción de esta actitud modesta y humilde
respecto a la realidad del dolor que lo entiende como condición ineludible en la vida del ser
humano.
Mientras que en la anteriormente expuesta concepción romántico-emotivista del dolor se

asignaba a los "peritos" terapéuticos la empresa de acabar definitivamente con los
padecimientos, en la interpretación eu-pática del dolor se entiende que el ser humano es
intrínsecamente finito y limitado, que puede acabar con ciertos dolores pero nunca evitar que
surjan otros nuevos. Esta cuarta concepción no se rasga las vestiduras cuando ve que los médicos
han acabado con los dolores insufribles de la gota o con la epidemia de viruela pero que han
aparecido otros padecimientos que antes no existían o que han pasado a primer término los que
antes permanecían ocultos:
. nuevos tipos de descontrol de uno mismo: modernas drogadicciones como el
juego, el sexo compulsivo, la anorexia nerviosa incontrolable, etc.
. el sentimiento de hastío y de vivir al día porque no hay mucha perspectiva hacia
adelante
. sentimiento de falta de pertenencia a todo (el individuo que vive su vida como un
monótono círculo de trabajo-casa-trabajo)
. el dolor de la invalidez
. el dolor de la depresión y la soledad
. el dolor de la miseria, del hambre, de la violencia, de la venganza
. el dolor de los matrimonios desafortunados, de la amistad traicionada
De todos estos dolores, de los antiguos, de los actuales y de los que vendrán en el futuro no
nos podemos librar. El dolor es un constitutivo formal de la vida humana. El ser humano es un
ser finito y, como tal, sin dolor no es hombre 3. En la interpretación eupática del dolor éste es
concebido como una posibilidad de padecer-bien. No deja de reconocer esta tradición de
pensamiento que el dolor es un padecimiento, pero lo considera en sus posibilidades positivas
3
A.TORRES QUEIRUGA El mal entre el misterio y la explicación Razón y Fe 219 (1989) 357-376
y no en su absurdidad.
Sólo el hombre que es "doliente" con aquel "dolorido sentir"-como decía Garcilaso de la
Vega- busca, inquiere, investiga, se transforma. Por eso el dolor así concebido es oportunidad
de crecimiento y maduración; puede espiritualizar y elevar. "Sólo el gran dolor es el último
liberador del espíritu" decía Nietzsche. Y el psiquiatra vienés V.Frankl, que tanto ha
reflexionado sobre el dolor y el sin sentido a partir de su propia experiencia de haber pesado 40
Kg en uno de los campos de concentración del fascismo, dice a propósito lo siguiente:
"...la vida del hombre no se colma solamente creando y gozando, sino también sufriendo...Preguntémonos
honradamente si estaríamos dispuestos a suprimir de nuestra vida las experiencias desventuradas en materia
amorosa, a borrar de ella las vivencias dolorosas o desdichadas, y nos contestaremos sin duda que no. La
plenitud de dolor no significó para nosotros ni mucho menos el vacío de la vida. Por el contrario, el hombre
madura en el dolor y crece en él." 4...Ya en el plano puramente biológico sabemos que el dolor cumple las
funciones de un aviso y una advertencia llenos de sentido. Análogas funciones desempeña en el campo
anímico-espiritual. El sufrimiento tiende a salvaguardar al hombre de caer en la apatía, en la rigidez mortal
del alma...más aún, el hombre crece y madura en el sufrimiento, el dolor le templa, le hace mas rico y más
poderoso"5...Es en efecto el análisis de la existencia el que nos descubre el sentido del sufrimiento, el que
nos revela que el dolor y la pena forman parte, con pleno sentido de la vida, del mismo modo que la
indigencia el destino y la muerte. No es posible separarles de la vida sin destruir su sentido mismo. Querer
amputar la miseria y la muerte, el destino y el sufrimiento, vale tanto como pretender quitarle a la vida su
forma propia y específica. Son precisamente los golpes del destino, descargados sobre la vida en la forja
ardiente del sufrimiento, los que le dan su forma y estructura propias" 6
Estas palabras, dichas en boca de este ex-discípulo de Freud que no habla del dolor en
teoría sino después de haber vivido la miseria, el hambre y la debilidad extrema de un
campo de concentración, tienen una fuerza especial. La misma idea pero expresada de
forma poética la podemos leer en estos versos de Valle Inclán:
"Es la tristeza, divina herencia,

corazón, triste, buen corazón.
Sólo dolores labran conciencia,
dolor es la ciencia de Salomón.
Y nada mejor para terminar este recorrido histórico por las distintas concepciones
antropológicas que citar una hermosísima poesía de Antonio Machado 7, donde se expresa
4
V.FRANKL Psicoanálisis y Existencialismo FCE, México, 1950 p.132
5
id.p.137
6
id.p.138
7
"Eran ayer mis dolores / como gusanos de seda / que iban labrando capullos; / hoy son mariposas negras"
¡De cuántas flores amargas/ he sacado blanca cera!/
¡Oh tiempo en que mis pesares/ trabajaban como abejas! Hoy son como avenas locas,/ o cizaña en
sementera,/ como tizón en espiga,/ como carcoma en madera
¡Oh tiempo en que mis dolores /tenían lágrimas buenas/ y eran como agua de noria/que va regando una
huerta!
patéticamente la doble vivencia del ser humano frente al dolor: como eu-patía y como des-dicha.
Por un lado la posibilidad de experimentarlo en su potencialidad positiva y transformadora de
sentido. Machado habla de "gusanos" convertidos en "mariposas"; o "flores amargas"
convertidas en "blanca cera"; o "agua de noria" "regando una huerta". Y por contrario el carácter
brutal del dolor como desdicha: que "golpea" el corazón para derribarlo a golpe de piqueta como
a "muralla vieja", que es "torrente" que "arranca limo a la tierra", "cizaña en sementera" o
"carcoma en madera". De esta forma Machado es testigo de la perpetua oscilación de la
experiencia del dolor, tan profunda y radicalmente humana, pero cuya solución sólo depende de
la capacidad del individuo para hacerlo.
1.2. LA MUERTE EN LA CULTURA OCCIDENTAL.
A. LA MUERTE EN PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICO SOCIAL8
Philippe Ariès, un historiador francés 9 ha sistematizado en cinco las “etapas” de la historia

de la sensibilidad occidental ante la muerte. Más que etapas hay que entender la descripción de
Ariés como formas diferentes de aproximación a la muerte que han ido predominando en
determinados momentos históricos, y en los países occidentales. Estas formas de mirar la
muerte, sensibilidades o mentalidades mortuorias coexisten simultáneamente hasta el presente en
algunos contextos, grupos, o personas individuales. La descripción de Ariès nos será de utilidad
como para percibir las diferentes concepciones culturales sobre la muerte que coexisten en
nuestra sociedad, siempre que tengamos en cuenta que ninguna etapa en particular es “mejor”, o
“peor”, que las demás
a- La muerte domesticada. (Primera etapa o primera mentalidad.) Hasta el siglo XIV la muerte
era vivida con familiaridad, sin miedo ni desesperación. Había una aceptación realista, se la
anunciaba, se la avisaba, se hablaba de ella, se la ritualizaba, se vivía como el destino colectivo
de todos: estaba domesticada. Se suponía que los niños debían estar presentes en el momento de
la muerte de sus padres. Una muestra de esta mentalidad es el hecho de que los cementerios
Hoy son agua de torrente/que arranca limo a la tierra
Dolores que ayer hicieron /de mi corazón colmena/hoy tratan mi corazón/como a una muralla vieja:
quieren derribarlo, y pronto,/al golpe de la piqueta
8
Lo que sigue es parte de un trabajo hecho en colaboración: Omar França, Noris Fontes, María Lourdes
González, Julia Núñez, Roberto Puig, Helena Queirolo, Yolanda Silva LA AYUDA (MEDICA) AL BIEN
MORIR. Montevideo: www.ucu.edu.uy/etica, 2003.
9
J.ARIÉS El hombre ante la muerte. Madrid: Taurus, 1983; Historia de la muerte en occidente Barcelona: E.
Argos-Vergara, 1982.
estuvieran en el centro de las ciudades, anexo a las iglesias y que la vida social girara en torno a
ellos. También existía el nuntio mortis: la comunidad en la época medieval escogía una persona
con cualidades idóneas de comunicación y empatía como para que anunciara a la sociedad que
una persona había muerto y que se haría el sepelio en tal lugar y de tal manera. Resultaba lógico
que los medievales se sintieran identificados con aquella frase de Jorge Manrique: “Consiento
en mi morir con voluntad placentera clara y pura, que querer hombre vivir cuando Dios quiere
que muera es locura". O con lo que le decía don Quijote a Sancho: "porque la mayor locura que
puede hacer un hombre en esta vida es dejarse morir, sin más ni más" (Don Quijote cap.74).
Inmerso en esta mentalidad, el moribundo aceptaba su destino como algo querido por Dios y la
vivía con confianza, la aceptaba públicamente, y la celebraba. El momento culminante era "el
adiós", cuando se despedía de los familiares y amigos.
Rasgos de esta mentalidad ante la muerte permanecen en nuestro ambiente, sobre todo en lugares
del interior del país donde las familias tienen aún los cementerios cerca de “las casas”.
Recordemos, además, que en muchas iglesias y catedrales de nuestro país las tumbas están
dentro de los templos.
b-La muerte de “mi”. (Segunda etapa o mentalidad). La muerte del "mí" (S.XV-XVIII)
coincide con el descubrimiento de la individualidad, según Ariès. La emergencia de esta nueva
mentalidad tanática consiste en mirar la muerte como el acontecimiento que revela lo que "he
sido" lo que "he hecho". La muerte es considerada como el momento supremo de la decisión, de
la conversión y del cambio. Como la ocasión para salvarse o condenarse uno mismo. El hombre
individual es quien es libre, y en el interior de su propia alma es donde tiene que optar. Los
demás, están ahí, pero su presencia sólo es un escenario para que el individuo opte por la
salvación, y no por la perdición, ante el momento de su muerte. 10
c-La muerte del “tú”. (Tercera etapa o tercera mentalidad). Para Ariès esta mentalidad emerge
en el siglo XVIII que es la época del romanticismo. En los poetas y pintores de la época se puede
percibir la muerte como el "drama" atroz e inhumano del ser amado. Hay un erotismo romántico
cuasi religioso en la emergencia de esta mentalidad tanática. La muerte es exaltada y
dramatizada por los poetas y pintores románticos. Los ritos de despedida se vuelven trágicos y
angustiosos. El hombre está en una actitud de rebeldía frente a la voluntad divina. Dios es visto
como enemigo de la subjetividad humana.
10
Muy significativo en este sentido es lo que figura en el Catecismo de Lima, libro que sirvió para la
evangelización de América Latina (1585) donde se recomienda a los sacerdotes hablarles a los indios
moribundos en los siguientes términos:
“Hermano mío, nuestro Señor Jesucristo sea con tu ánima, y la salve en esta hora, de tus enemigos. Ahora es
tiempo que te acuerdes de Dios y le llames en tu corazón para que te ayude. Ya ves cómo tus parientes y
amigos no te pueden librar de la muerte, ni te aprovechan ya las cosas de este mundo. Pero mira a tu Dios y
llámale con todo tu corazón, que él es el verdadero Padre y tu Hacedor, y te quiere salvar, y llevar a aquella
vida del cielo, donde tendrás perpetuo descanso y alegría, si tu ahora te encomiendas a Jesucristo y le llamas
de todo tu corazón, teniendo grande arrepentimiento de los pecados que has hecho y propósito que si te
diese más larga vida le servirías y vivirías bien. Llama a Jesucristo, hermano mío, que es tu Dios y tu Padre
y dile.... (sigue la oración)”
d-La muerte en soledad. (Cuarta etapa o mentalidad): cada uno vive “solo” su muerte. Tolstoi
la describe bellamente en "La muerte de Ivan Illich". Aquí el enfermo está pendiente de las
medicinas que puedan curarlo y muere con la esperanza de ser sanado porque idolatra a la
ciencia y piensa que los médicos son cuasi dioses. Como parte de esta mentalidad, el enfermo se
ve abocado a nunca saber certeramente que se muere porque siempre conserva la expectativa de
que la ciencia lo salvará.
e-La muerte como la “innombrable”.(Quinta etapa o mentalidad). La muerte es la

"innombrable". Sabemos que somos mortales pero en el fondo no lo creemos, hablar de la
muerte es un asunto de “mal gusto” y “pésima educación”. No se debe "hacer sufrir" al enfermo
con esta “mala” noticia; de ahí que otros decidirán por él sin que pueda hablar ni despedirse
ritualmente. Como parte de esta mentalidad todo lo que es cercano a la muerte trata de
eliminarse de la vista: los cementerios se separan de las ciudades y se disimulan lo más posible
poniéndose en parques ecológicos; el luto del vestido se elimina, las visitas a los cementerios
tienden a disminuir, las cenizas se depositan en lugares que remedan bibliotecas de sabios, más
que lugares de meditación sobre la contingencia de la vida; las tumbas se sustituyen por
pequeños cofres similares a libros, al muerto se lo esconde durante el velatorio o se lo viste
como si estuviera vivo. Los medios de comunicación social cuando se refieren a ella usan
eufemismos como "murió luego de una larga y penosa enfermedad". La muerte se separa de los
hogares para ocultarse luin el hospital (así sucede con el 80% de las muertes de los países
desarrollados) y el enfermo muere solo, aislado de los familiares y amigos.
Como parte de esta última “mentalidad” tanática, que predomina –según Ariés- en el
tiempo presente, (pero sin ser la dominante) el rol social que se le asigna al enfermo terminal es
pasivo:
e.1. Debe ser dependiente y sumiso a las órdenes de médicos y enfermeros. Debe permitir el
acceso de extraños a cualquier parte de su cuerpo, cumplir normas y disposiciones del hospital y
de los médicos y olvidar su condición de adulto. En suma, a estos “pacientes” se los premia en
su sumisión y se los castiga en su inadaptación.
e.2. Vive un progresivo aislamiento social. Por la misma enfermedad se lo aísla del contagio,
etc. Por su ansiedad el enfermo terminal se retrae a sí mismo. Por miedo ante actitudes
descontroladas los familiares tienden a no visitarlo. Con frecuencia los médicos no saben cómo
manejarse y lo visitan lo mínimo posible y la sedación termina de aislarlo.
e.3. Es tratado en dependencia de la clase social y la cultura. Cuanto más "valor social" tiene
un moribundo, más atención recibe. Cuanto más inteligencia o simpatía irradia el paciente, más
atención consigue de quienes lo cuidan.
B. LA MUERTE EN PERSPECTIVA METAFÍSICA:
Encontramos que los individuos suelen ubicarse cognitivamente en algunas de los cuatro
significados metafísicos subsiguientes 11
:
1. La muerte concebida como una liberación trascendente. Esta interpretación se ubica ante la
muerte como paso a la inmortalidad, re-encarnación, recompensa, descanso, retribución o
reactivación cósmica. Es el caso de la mayoría de los creyentes religiosos.
2. La muerte concebida como auto expresión. Estos individuos la viven como acto de
heroísmo y ratificación final de los valores morales o ideológicos; o como protesta y reclamo
afectivo-ideológico. Es el caso de las muertes por causas políticas.
3. La muerte concebida como necesidad inevitable e inexorable del ciclo vital a la que se
acepta con serenidad, teniendo como única expectativa la de continuar en el recuerdo de los
seres queridos, etc. Es el caso de las muertes de algunos no creyentes en Dios.
4. La muerte concebida como derrota. El individuo la experimenta como aniquilación,

calamidad, venganza del destino, expiación de la culpa. Es el caso de las muertes de
algunos suicidas.
C. LA MUERTE EN PERSPECTIVA PSICOLÓGICA
La vivencia de la muerte y el morir –desde un punto de vista psicológico- además de

vincularse a los sentidos metafísicos antes expuestos, se relaciona estrechamente a los binomios
existenciales y cognitivos básicos:
C.1- Tres binomios existenciales básicos:
1. Binomio existencial optimismo vs. pesimismo. La forma de experimentar este binomio, por
parte de cada individuo, es decisivo a la hora de enfrentar el momento de la muerte. Tal
afrontamiento depende de la vivencia que él tenga de su propio cuerpo y de sus dolores tanto
físicos, como afectivo-emocionales. Hay personas que por su personalidad están
predispuestas a enfocar las experiencias vitales desde el “padecer” sufrimiento, mientras que
otras, tienden a ver las cosas de la vida desde sus potencialidades positivas o de gozo. Esta
estructura básica de la personalidad, cuyo origen puede ser muy variado, influye
enormemente a la hora de asumir la frustración que implica la muerte cercana.
2. Binomio existencial comunidad vs. soledad. Este binomio se refiere a la predisposición de

los individuos a interactuar con los demás o, por el contrario, de aislarse de ellos. Hay
personas que fácilmente comparten con los demás sus sentimientos y anhelos, gozos y
dolores, mientras que otras, por el contrario, difícilmente se dejan ayudar en los aspectos más
profundos de su vida.
11
Sporken, Ayudar a morir. Santander: Sal Terrae, 1978.
Binomio 1 Binomio 2 Binomio3

OPTIMISMO COMUNITARIEDAD SIGNIFICACION
Muerte como liberación
Muerte como auto expresión
___________________________________________
Muerte como necesidad inevitable
Muerte como derrota aniquiladora
PESIMISMO SOLEDAD ABSURDIDAD

3. Binomio existencial significación vs. absurdidad. Este binomio se refiere a la relevancia
que dan los individuos a lo cognitivo/metafísico, es decir a disponer, o no, de una
“concepción” ideológica coherente respecto a todo lo que existe. Las personas se dividen –de
hecho- entre quienes tienden a interpretar los acontecimientos de la vida como parte de un
“plan” existencial coherente, y quienes tienden a vivir dichos acontecimientos “tal como
vienen” sin buscarle ninguna significación particular. Esta predisposición actitudinal básica
no depende de la fe religiosa que se tenga, aunque, a veces, pueda coincidir.
C.2. Las necesidades ante la muerte
1. Las preocupaciones empírico-concretas ocupan un lugar muy importante en la vivencia

del moribundo12. Para la mayor cantidad de personas, los asuntos inmediatos y tangibles, son
experimentados como prioritarios y requieren un abordaje también concreto y tangible 13. Estas
personas necesitan:
- una figura mediadora
- un trasmisor de información
- un aliado para confiarle un secreto
- una compañía
- un apoyo en la toma de decisiones
- control y autonomía
- vínculo para despedirse
2. Preocupación por encontrarle un sentido. La tematización explicita de la muerte y su

significado. Ciertos pacientes, no todos, dedican una porción importante de su tiempo a
profundizar en el significado de la muerte.
En todo caso, la forma que tiene una persona de significar la muerte, depende de la manera
que ha tenido de vivir la vida, es decir, el tipo de valores que hayan orientado su existencia. Ya
12
Autores específicos de este tema: Kubler-Ross, Averil Stedeford, Palliative Medicine vol.1 (1987) 73-74
psiquiatra británica con amplia experiencia Therese Rando, Grief, Dying and Death. Research Press 1984
psicóloga clínica americana, prolífica y profunda en sus trabajos.
13
Bejarano 239-240
hemos expuesto las cuatro significaciones más relevantes que adquiere la muerte en nuestra
cultura. Como corolario a lo antes dicho, podríamos recordar la significación de la muerte de los
samuráis japoneses:
"Mi padre me llamó y me dijo que se sentía compelido a unirse al espíritu del general Nogi, y que deseaba
que yo lo ayudara en el acto del harakiri, si acaso era necesario porque él no se desempeñara con eficiencia.
Yo debía colocarme a su lado, ligeramente detrás, con su gran espada a dos manos levantada y cortarle la
cabeza si no marchaba todo bien. Yo discutí con él porque todavía era relativamente joven, apenas 51 años
de edad. Pero él dijo que había seguido al general Nogi durante muchos años de fiera batalla y estaba
decidido a seguirlo al más allá. Lo vi bañarse, ponerse su kimono blanco y preparar el lugar de su final.
Luego tomó su wajazaji, la espada corta de puño dorado y enrolló una tela blanca en la empuñadura y la
parte superior de la hoja. Lentamente se introdujo la hoja hasta lo más profundo del abdomen del lado
izquierdo. Luego cortó hacia el lado derecho, torció la dirección y cortó hacia arriba. Su rostro estaba muy
pálido y tenso, y sus ojos se cerraron cuando se hundía la hoja. Yo observaba atentamente para percibir
cualquier indicio de debilidad porque esa habría sido la señal para que yo lo decapitara. Pero no hubo nada.
Fue un gran guerrero y un auténtico samurai" (W.Clear J., Glory Through jara-kiri. Reader's Digest. ag.
1943 103-104)
C.3. Los sentimientos vitales básicos.
Manteniéndonos aún en un plano descriptivo y sistemático respecto a los aspectos

psicológico-afectivos en torno a la muerte y el morir, podemos distinguir dos sentimientos
vitales básicos.
Según como vivan los individuos los tres binomios existenciales y las cuatro significaciones
básicas -arriba descritas- será la calidad, intensidad o poder trastornante que tengan los
sentimientos psicológicos básicos experimentados por el individuo. Estos son fundamentalmente
dos14: el miedo o la confianza.
1. Miedo. El miedo ante la muerte adquirirá diferentes contenidos, según sea:
Miedo al mismo hecho de morir.

a. miedo a la desaparición del “yo”;
b. miedo al proceso mismo de muerte (agonía, dolor físico, ser enterrado vivo, etc.).
Miedo a lo que venga después de la muerte

a. a la corrupción corporal
b. a lo que hagan con sus posesiones y bienes.
Además, el miedo tiene diferentes grados, que van desde el mínimo (perfectamente
manejable) al máximo (que sería la aniquilación del yo).
Primer grado: negación: El individuo siente tanto miedo que niega toda realidad a la muerte;
actúa y piensa como si todo estuviera bien
14
A. ROCAMORA El proceso del morir: aspectos psicológicos, Moralia XII (1990) 419-450
Segundo grado: ansiedad: el individuo siente inquietud, tristeza, pensamientos depresivos, pero
es consciente de su origen y es capaz de comunicarse con los demás, y hablar del asunto.
Tercer grado: desprecio de sí mismo: el individuo razona diciendo "no hay nada más que hacer",
por tanto se despreocupa completamente de sí mismo, se vuelve remiso a cooperar, cualquier
cosa es una dificultad para aceptar los cuidados que se le hagan, etc.
Cuarto grado: alienación: el individuo desconecta, se aísla, repudia, se vuelve solitario, vive
una extrema indiferencia y apatía
Quinto grado: aniquilación: el individuo corta con la realidad y quiere “vencer” la realidad
adelantándose a ella por el suicidio.
2. Confianza. El segundo sentimiento básico en relación a la muerte, es el de la confianza.

Surge de una buena articulación entre un “contenido” de significación positiva de la vida y los
polos de bienestar-comunidad-significación. La confianza en el morir puede estar compuesta por
los siguientes sentimientos: confianza en que no habrá dolor, que no habrá soledad (sino
compañía), y que su muerte tendrá una significación positiva.
C.4. Etapas psicoafectivas del moribundo
Ahora bien ¿Cómo evoluciona –desde una perspectiva psicológica- un paciente concreto
que se acerca al momento de su muerte? ¿Qué proceso podemos detectar en un interior, de
manera que podamos tenerlo en cuenta como para ayudarlo a enfrentar su muerte?
Hace ya muchos años Sporken15 describió las etapas que el paciente recorre ante la
perspectiva posible de su muerte:
1ª etapa. Ignorancia. En esta etapa la información está en manos de la familia que entabla una
“conspiración de silencio”. Se evita hablar de la gravedad de la enfermedad y se estereotipan las
comunicaciones, que pueden volverse excesivamente cargadas, afectivamente o distantes y
simuladamente frías, pero siempre teatrales. En esta etapa el paciente puede sospechar que "algo
pasa" pero, de hecho, lo ignora.
2ª etapa. Inseguridad. El paciente sospecha que “no andan bien las cosas”. Junto a la esperanza
y a la expectativa de curación siente un intenso miedo y empieza a hacer preguntas, con deseo de
que le digan que la enfermedad que tiene no es grave y que pronto se verá bien.
3ª etapa. Negación explícita. El enfermo percibe más o menos conscientemente su situación

real y el desenlace de la misma, pero niega explícitamente esa posibilidad y hace planes y cosas
15
P.Sporken. Op.ci. 56.
nuevas respecto a lo que venía haciendo. Se trata de una reacción defensiva frente a la sospecha
de lo irreversible. Sin embargo aunque intuye lo que sucede no se anima a hablar directamente
del asunto. Y si el complot de la familia es fuerte en lo que se refiere a ocultarle la información,
el paciente se reafirma en su creencia y muere sin poder hablar nunca de sus sentimientos
íntimos de inseguridad y miedo.
4ª etapa. Pregunta. El paciente pregunta y exige saber la verdad franca y directa.
Una vez que el paciente ha exigido que le digan la verdad y se le informa correctamente,
empiezan a darse una serie de etapas que fueron descritas por la psiquiatra Kubler-Ross 16 : 1.
negación; 2. ira-rabia; 3.negociación ; 4. Depresión 5. aceptación.
Las descripciones de la psiquiatra austríaca-norteamericana son descriptivas y constituyen

un modelo atractivo para entender al moribundo que se acerca a la muerte. La experiencia clínica
de numerosos pacientes le darían la razón. Sin embargo otros casos no entran en ese esquema,
probablemente porque no se ha dado suficiente importancia al papel de la personalidad propia a
la hora de asumir la muerte o al papel y cultura familiar en la que aquélla se desencadena. La
interacción con el medio, la historia biográfica previa o el tipo de personalidad son
fundamentales para ayudar a un moribundo.
A diferencia de Kübler-Ross hay psiquiatras que creen que más que etapas cronológicas o
evolutivas los pacientes experimentan diferentes actitudes. Dice al respecto A. D. Weisman 17
"Mucha gente cree erróneamente que el morir se tipifica en 5 etapas. No son etapas sino
reacciones potenciales a pérdidas significativas. Los moribundos no siguen una regular secuencia
de respuestas que puedan ser claramente demarcadas y ponerse detrás de (la cama) de ellos".
Para este psiquiatra la secuencia es como sigue:
1. Etapa de choque. El individuo se entera de la verdad y empieza a vivir una serie de

sentimientos muy confusos y fluctuantes, en el sentido apuntado por Kubler-Ross.
2. Etapa de mitigación y acomodación. El individuo vuelve a su vida normal, después de haber

llevado a cabo el tratamiento que permite enfrentar la enfermedad, paliar los síntomas o
enlentecer el proceso de la enfermedad.
3. Declinación y deterioro. Pasada una etapa de estabilidad y de latencia, vuelve la necesidad de

abordar el tema de la muerte. En esta etapa la posibilidad de la muerte se hace más urgente y el
recurso a la negación más difícil de mantener. Cabe que el paciente viva la aceptación o el
rechazo de la muerte; o fluctúe entre ambos estados de ánimo.
Todo este proceso depende del tipo de personalidad del individuo y de cómo se sitúa en los
16
Kublerr-Ross; Averil Stedeford, Palliative Medicine vol.1 (1987) 73-74; KUBLER-ROSS, Sobre La muerte y
los moribundos. Barcelona: Grijalbo 1993, Therese Rando, Grief, Dying and Death. Research Press 1984
17
A. D. WEISMAN, Thanatology, en: H.KAPLAN, D.SADOCK Textbook of Psychiatry/IV Baltimore: Williams
& Wilkins, 1985, 1278.
binomios existenciales y concepciones teóricas sobre la muerte, expuestas más arriba. Por otra
parte quienes rodean al enfermo juegan un papel preponderante en cuanto a ayudarle a la
aceptación o confianza, en un extremo, o por el otro, a su estancamiento en cualquiera de las
etapas anteriores de negación, rechazo o miedo.
2. EL SUFRIMIENTO Y LA MUERTE EN SUS ASPECTOS MEDICOS Y
PSICOLOGICOS
2.1. EL DOLOR DESDE UNA PERSPECTIVA MÉDICA
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, define así este fenómeno:
"El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión
actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión ”.
Según esta definición podemos ver que se concibe el dolor como una realidad orgánica
situada. Este, no puede ser sólo psicológico o sólo social; en última instancia, es ineludible que
tenga una referencia orgánica, sea en el momento actual o en el futuro. La estrecha vinculación
entre el aspecto psicológico y orgánico del dolor hace que aún el sufrimiento propiamente
psicológico tenga una repercusión en lo orgánico; y viceversa.
Y agrega la definición:
"El dolor siempre es subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar este término a través de
sus experiencias traumáticas juveniles. Indudablemente, se trata de una sensación en una o
más partes del cuerpo pero también es siempre desagradable y, por consiguiente, supone
una experiencia emocional "18
Según esta definición, el dolor, aún el de origen orgánico con base anatómica es "siempre
subjetivo" puesto que cada persona " interpreta" su dolor con tonalidades propias.
Parecería que como trasfondo teórico a la definición de la As.In.Dolor está la Teoría del
Aprendizaje (conductismo) que establece que los individuos perpetúan su conducta en base a
estímulos reforzadores positivos o negativos. En el caso del dolor, los psicólogos conductistas
dicen que el paciente adopta patrones de conducta que pueden acentuar o disminuir el dolor, tal
como lo veremos más abajo.
Pero lo que nos interesa de esta definición es que da a entender que cada individuo
interpreta su dolor. Este no es una simple trasmisión de impulsos nerviosos, sino una
experiencia simultáneamente emocional, cognitivo y social que cambia según se van atravesando
“zonas” de interpretación que dependen de la conciencia individual y de la conciencia del grupo
social en el cual se encuentre el individuo19.
Después de siglos de búsqueda de explicación del hecho del dolor, la conclusión de los
especialistas20 a partir de las más modernas investigaciones, es tan sencilla como ésta: el dolor
18
ASOC.INTERNAC. PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR. Sub Committee on taxonomy of pain terms. A
list with definitions and notes on usage. Pain 6 (1979) 249-252
19
J.PRIETO, El dolor crónico: aspectos psicoevolutivos en la edad adulta. Valencia: promolibro, 1999,21
20
P.GARCIA BARRENO, Aspectos fisiopatologicos del dolor 19-132. En A.DOU (ed.) El dolor Ed.EPCO
siempre es el resultado de una interpretación personal hecha a nivel cerebral.
Otros datos provenientes de la investigación médica del dolor, son también significativos y
relevantes para nuestra perspectiva ética:
1º. Ningún sistema nervioso recibe los estímulos aferentes como una página en blanco
- Por Ej. el 80% de los dolores de espalda no tienen tejido lesionado conocido
- El 40% de los pacientes que ingresan a urgencia por lesiones graves -sorprendentemente- no
tienen dolores agudos. Y de los que lo tienen, sólo un 20% lo cuentan en grado suficiente como
para que necesite la atención de un experto en dolor
-Hay dolores crónicos descritos por los pacientes en los mismos términos que aquellos usados
por los que tienen patología evidente, pero sin causa aparente.
- Es un hecho comprobado que las personas pueden soportar dolores intensísimos si es con una
finalidad deportiva, bélica, o aun económica. Recordemos al respecto los faquires, que están
especialmente entrenados para "ignorar" los estímulos dolorosos que reciben de sus miembros.
b.
2. La totalidad de los estímulos periféricos interactúan a su entrada al sistema nervioso
central y lo transforman. El SNC cambia con el tiempo después de una agresión. El estímulo
puede permanecer inalterado pero la reactividad cambia. Se ha observado en ese sentido que
soldados que tienen una alta motivación para la pelea pueden volver al campo de batalla aún con
heridas que les causarían dolor muy intenso en condiciones normales. Los ejércitos saben que
soldados con alta motivación son capaces de reaccionar a las adversidades y dolores físicos con
mucha más rapidez e inteligencia que los soldados des-animados.
3. Todas las vías conocidas de trasmisión nerviosa están sujetas a controles originados en el
propio sistema nervioso central. A partir de la década del 50 se pudo saber que los aspectos
cuantitativos como cualitativos del dolor percibido venían determinados por un sin número de
variables fisiológicas y psicológicas de muy difícil precisión. La percepción del dolor no se
debería sólo a la actividad de las vías nocioceptivas (es decir, las que conducen la sensación
dolorosa) sino al resultado de varios sistemas neurales ínter actuantes. Ningún estímulo existe
aislado, su efecto depende de la presencia de otros estímulos periféricos así como de la actividad
global del sistema NC. Esto tiene implicaciones extraordinarias en lo que se refiere al control del
dolor, puesto que la acción unilocalizada sería ineficaz para el tratamiento mientras que la
acción multifactorial sería la más incisiva.
4. El dolor, adecuadamente tratado, se domina en casi la totalidad de los casos. Es sabido

por los especialistas del dolor -y ha sido reconocido por la Organización Mundial de la Salud-
que buena parte de que no se trate correctamente el dolor de los pacientes se debe a que muchos
profesionales de la salud desconocen que se disponga actualmente de métodos eficaces. En el
caso del cáncer -que es una de las causas más frecuentes de dolor prolongado- los informes
indican que el 80% de los pacientes lo experimentan. De éstos, el 20% se queja de dolor
moderado o suave, el 50% tiene síntomas moderados o intensos y el 30% sufre dolores severos o
extremos. Sin embargo, dice el documento de la OMS (1987) que el tratamiento con
Madrid 1992
medicamentos analgésicos "utilizado correctamente, permite dominar el dolor en más del 90%
de los enfermos"21.
2.2. EL DOLOR DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOLOGICA22
Los psicólogos señalan como los factores intervinientes más relevantes del dolor a los
siguientes:
1. Aspectos afectivos. Al normal incremento de la excitación simpática y de la tensión muscular

presentes en todo síndrome doloroso se agrega la ansiedad o la angustia anticipativa, el enfado y
los trastornos depresivos del humor que son todos factores que repercuten desfavorablemente en
la percepción subjetiva del dolor y exacerban el sufrimiento.
2. Factores cognitivos y de comportamiento. El paciente con dolor tiende a tener una atención
selectiva, es decir, a percibir toda la realidad que le rodea desde el centro de su dolor y según
ese punto de vista. Y es clave en este sentido la interpretación que el paciente elija entre las 4
concepciones antropológicas del dolor que vimos más arriba. Porque según cual sea la elegida,
será su reacción de tipo fisiológico y psico-social al padecimiento. Recordemos lo que describe
tan vívidamente V.Frankl cuando cuenta lo sucedido en el campo de concentración nazi. Según
él los presos que perdían el sentido de sus vidas dejaban de resistir al dolor y a la enfermedades
propias de aquellas condiciones inhumanas de reclusión:
"El hombre no puede llevar lo que merece una existencia, sin tener un punto fijo en el horizonte de su
porvenir...En el momento en que el hombre no le es posible prever el término de una interinidad en el curso
de su vida, no puede trazarse ninguna meta ni proponerse ninguna misión, la vida pierde forzosamente todo
contenido y toda significación. El hundimiento psíquico por falta de un punto espiritual de apoyo, aquel
entregarse totalmente a una apatía total, era un fenómeno tan conocido como temido entre todos los reclusos
de los campos, y constituía, con frecuencia, un proceso tan rápido que en pocos días podía conducir y
conducía a muchos a la catástrofe...Quienes caían en este estado de negativismo... se jugaban la vida 23.
"Pero el coraje de vivir o el cansancio de vivir se mostraban como dependientes única y exclusivamente de
si uno poseía la fe en un sentido de la vida, de su vida. Una frase de Nietzsche se podía poner como lema
sobre todo el trabajo psicoterapéutico en el campo de concentración: 'quien tiene un por qué vivir soporta
cualquier cómo'. Un 'por qué', éste es el contenido de la vida; y el cómo, éste eran aquellas condiciones que
hacían tan difícil la vida en el campo de concentración que sólo era soportable en general con mira a
oportunidad había que hacer que los detenidos tomasen conciencia del 'por qué' de su vida, de su meta en la
vida, para conseguir que estuviesen internamente a la altura y que pudiesen aguantar el terrible 'como' de la
existencia del momento, los horrores de la vida en el campo. Por encima de cualquier psicoterapia, era
importante en el campo apelar a lo que he llamado la voluntad de sentido 24....¿Qué es pues el hombre?. Es
el ser que siempre decide lo que es. Es el ser que inventó las cámaras de gas, pero al mismo tiempo es
21
OMS Alivio del dolor en el cáncer Lab.Hosp. 222 (1992:4) 291-297. OMS: EXPERT COMMITTEEE.
Cancer pain relief and palliative care: a report. OMS 1990; OMS Cancer pain relief: with a guide to opioid
availability. OMS 1998. OMS Palliative care: symptom management and end of lif care. Interim guidelines for
first-level facility health workers. OMS 2003. OMS. Palliative care: the solid facts. OMS 2004.
22
P.GARCIA BARRENO, Aspectos fisiopatologicos del dolor, op.cit. p.99 ss
23
V.E.FRANKL Psicoanálisis y existencialismo FCE Mexico 1950 p.125-26
también el ser que ha ido a las cámaras de gas con la cabeza orgullosamente erguida y con el Padrenuestro o
el Sh'ma Ysrael en los labios" 25
En general todas las psicologías humanísticas rescatan la importancia decisiva de que el

paciente pueda darle "sentido" a los padecimientos y adversidades de la vida. Pero además,
muchos de los lectores tendrá experiencia con pacientes que se sitúan ante su dolor y enfermedad
con valentía y espíritu de lucha, y viven mucho más tiempo del previsto; o, por el contrario, los
que sucumben pronto porque claudican a la lucha o se niegan a encontrar sentido a su
adversidad.
3. Factores individuales o constitucionales. La personalidad y las características

fisiopsicológicas del paciente son otro factor muy importante en la lucha contra el dolor. Las
reacciones de tipo constitucional o propias de cada individuo no son sólo a nivel fisiológico sino
a nivel del contexto familiar y social. En efecto, el dolor puede ser exagerado o atemperado
según cual sea el estilo o la "mentalidad" para enfrentar o dar sentido al dolor que tenga la
familia o las amistades del paciente. Dicen los sociólogos que hay pueblos que tienen como
característica ser más "quejosos" y "lamentosos" que otros que suelen estar más conforme con lo
que les pasa. Con las familias de los pacientes que se enfrentan al dolor, o con ellos mismos,
sucede algo parecido.
2.3. EL TRATAMIENTO INTEGRAL Y PALIATIVO DEL DOLOR
El dolor está presente en diversas situaciones clínicas. Cuando el dolor se instala en un

enfermo en situación terminal, hemos de hablar de “cuidados paliativos”.
La Organización Mundial de la Salud define los cuidados paliativos como :
“El cuidado global y activo de aquellos pacientes cuya enfermedad no responde a un tratamiento curativo y
en los que es esencial el control del dolor y otros síntomas, la atención a los problemas psicológicos,
sociales y espirituales, y el conseguir la mejor calidad de vida para el paciente y su familia. Muchos
aspectos de los mismos son también aplicables juntamente con el tratamiento oncológico en las fases
tempranas de la enfermedad” 26
Los cuidados paliativos aluden a que ya no es posible curar la causa del sufrimiento y el
deterioro irreversible del organismo, sino solo tratar los síntomas que son causantes de tales
sufrimientos. Los cuidados paliativos implican un enfoque integral de la asistencia al enfermo y
debe estar compuesto por:
1. Tratamiento farmacológico
2. Tratamiento no farmacológico del sufrimiento
24
V.FRANKL Logoterapia y análisis existencia. Ed.Herder, Barcelona, 1990 p.219
25
id.p.225
26
López Imedio E. Enfermería y Cuidados paliativos. Madrid: Panamericana, 1998.
3. Tratamiento psicológico
4. Tratamiento humanitario, ético y/o religioso
Ahora nos referiremos a los tres primeros aspectos, y dejaremos para más abajo el
tratamiento humanitario, ético y religioso.
La terapia del dolor ha experimentado grandes avances en las últimas décadas y muchos
países han dado enorme importancia a la investigación y lucha contra el dolor 27. Sin embargo, los
médicos siguen usando un grupo muy reducido de medios disponibles para luchar contra él 28
cuando es sabido que un tratamiento bien instaurado y dosificado alivia el 90% de los dolores
(aún los cancerosos)29
Lo primero que hay que cambiar en la mente de los agentes de salud y de la sociedad
en general es pensar que el tratamiento farmacológico sea el único recurso disponible para
enfrentar el dolor.
No siendo el único tratamiento médico eficiente, la terapia farmacológica del dolor es "la
piedra angular del tratamiento"30 y debe conformar la llamada “Escalada analgésica” para que su
acción sea eficiente. Los fármacos deben ser indicados en los intervalos y en las dosis adecuados
y personalizadas a cada individuo31. Diversos estudios han mostrado que los médicos indican los
analgésicos según intervalos de 4 a 6 hs. cuando se sabe que la duración de acción de algunos
analgésicos es, menor a tres horas (Ej. la meperidina).
A. Tratamiento médico farmacológico.
La eficacia del tratamiento del dolor depende de una metodología progresiva, siguiendo las
vías de lo que se ha llamado la “Escalada farmacológica analgésica”:
Primer escalón. Analgésicos simples. Analgésicos no narcóticos ayudados por depresores

de los neurotransmisores. Actúan a nivel periférico. Para dolores menores a moderados
27
El informe elevado por los expertos al gobierno francés de febrero de 1986 con respecto al cáncer pide
prioridad a la lucha contra el dolor.
28
Tal fue lo que se informó en el congreso mundial sobre el dolor celebrado en Seattle (USA) en 1985.
29
M.MARIJUAN. El tratamiento del dolor y sus problemas Éticos. En A.Couceiro. Ética en cuidados paliativos.
Madrid: Triacastela, 2004, 134.
30
OMS op.cit.p.293.
31
Es oportuno recordar que el médico uruguayo, Alejandro Zaffaroni, ha inventado un sistema de entrega
controlada de medicamentos, que puede utilizarse para la aplicación de analgésicos. Su sistema mereció la entrega
del premio "Medalla de Tecnología" dada por Clinton en la Casa Blanca. Permite con un parche analgésico
graduar perfectamente la analgesia post-operatorio para cáncer terminal. El parche para tres días controla el nivel
del dolor.
1.1. Analgésicos sin acción anti inflamatoria: paracetamol
1.2. Analgésicos con acción anti-inflamatoria media32:
1.3. Analgésicos con acción anti-inflamatoria potente33:
Segundo escalón. Analgésicos narcóticos débiles34 ayudados por coadyuvantes.La codeína

y la dihidrocodeína actúan a nivel central, es decir, en la percepción del dolor por parte del
cerebro. Algunos narcóticos lo hacen estimulando los receptores del opio y, por tanto,
inhibiendo los impulsos aferentes del dolor. Deben usarse cuando el dolor es resistente a los
analgésicos no narcóticos. Se usan para dolores moderados y severos. Pueden utilizarse
asociados entre sí o con antiinflamatorios, miorrelajantes o ansiolíticos (diazepan).
Tercer escalón. Narcóticos fuertes:

Morfina35, metadona36, meperidina37; heroina; Dilaunid HP38
Cóctel Lítico se llama a la sedación profunda que consiste en la perfusión en suero de un compuesto
antálgico (demerol /meperidina/ o morfina) un psicotrópico (largactil) y u n antihistamínico
(fenergán). Sus efectos son triples: antálgico: activo contra el dolor (en dosis bajas); anestésico y
sedante: pérdida de conciencia; y, eventualmente, tóxico: provoca la muerte si se usa en dosis altas (de
por ej. cinco ampollas). Entre sus características éticas debe tenerse en cuenta que quita la conciencia
y la libertad, impidiendo que el paciente asuma la vida y pueda prepararse para la muerte. Por otra
parte, rompe la comunicación entre el médico y equipo de salud y la persona. Si se usa a dosis
sedativas y analgésicas, se justifica como terapia paliativa. Si se utiliza en dosis tóxicas, el cóctel
32
Ibuprofen, acido anticíclico, ketoprofeno
33
Aspirina 600-900 Mg./4 hs.Dipirona difenil butazona, indometacina, sulindac
34
Codeína: su poder analgésico es 1/4 de la morfina. Las dosis pueden ser 30-60 Mg/4 hs.
Dihidrocodeína, Destropropoxifeno; Pentazozina. Antagonista débil de la morfina. Produce adicción generalmente
por vía i.m. dosis de 50-100 mgs. v/O /4 hs. 30 Mg de pentazosina equivalen a 10 Mg de morfina
35
La morfina no tiene “techo”, se puede seguir aumentando la dosis y seguirá siendo efectiva. No obstante,
produce adicción. Puede usarse por vía oral como solución o como píldoras. La morfina via oral se absorbe mal y
hay que dar dos o tres veces más cantidad que vía parenteral. Desde hace varias décadas se comercializan las
pastillas de morfina que permiten una efectividad de 12 horas, con lo cual el paciente puede dormir toda la noche.
Puede usarse las vías centrales (intracraneales: intreventricular) implantando finos catéteres que conectados a un
reservorio situado debajo de la piel permiten administrar morfina. En estas condiciones una dosis de morfina es
100 veces menor a las utilizadas por vía oral o intravenosa, y permite obtener analgesia de excelente calidad. Las
bombas de infusión implantable funcionan automáticamente; evitan la necesidad de inyección repetida y aseguran
la comodidad del paciente y su independencia respecto al hospital.
Las dosis pueden variar de 5-100 mgr (vía oral). En general basta con 30 mg. dura unas 4 hs (aprox.) su efecto. Se
puede comenzar con 10 Mg. Hay que dar dosis antes de que empiece el dolor (es decir antes de las 4 hs.). La
depresión respiratoria puede antagonizarse con doxapran. Los efectos emetizantes de la morfina cuando se da en
dosis baja pueden contrarrestarse con 10 Mg. de largactil, 0,5-1,5 Mg. de Haldol y 25-50 mg. de Marzine. Si hay
metástasis óseas se asocia antiinflamatorio esteroideo.
36
Menos potente que morfina pero 10 hs. de eficacia
37
Efecto de 2-40 hs. Dosis 50-100 mg /4 hs.. Adicción rápida
38
Narcótico extraordinariamente potente efectivo en pequeñas dosis, tan efectivo como la heroína. Algunos dicen
que es tan potente como la heroína. Tiene poco tiempo de efectividad. Sirve para exacerbaciones bruscas del
dolor.
EL DOLOR PUEDE SER ENFRENTADO ACTUANDO
EN DIVERSOS NIVELES DEL CUERPO HUMANO:
CORTEZA:
los narcóticos, la relajación por biofeedback, la hipnosis, la
estimulación auditiva, los antidepresivos tricíclicos
TRONCO CEREBRAL:
los narcóticos, la neurocirugía sobre el hipotálamo y tálamo, lítico es causante de la eutanasia
la estimulación eléctrica del tálamo, la acupuntura activa intencional
ESPINA DORSAL: La terapia del dolor cuenta hoy con

neurocirugía sobre la espina dorsal, la estimulación eléctrica, modernas “Unidades de dolor” donde
el masaje, la vibración las alternancias de calor y frío.
se pueden llevar a cabo
EFECTORES PERIFÉRICOS: procedimientos más sofisticados, que
la anestesia local, la aspirina y acetominofeno, el calor-frío, la no están al alcance del clínico tales
neurocirugía sobre los nervios locales. como:
M. DONOVAN, Los dolores cancerosos: ¡se pueden aliviar! Clínicas de
Tratamiento farmacológico por vía
Enfermería de Norteamérica. Madrid: Interamericana, 1982,p.796 intratecal mediante catéter insertado
en la espina dorsal baja o directamente
en el cerebro -mediante inyección de analgésicos con computador39 -
interrupción de vías nerviosas
estimulación eléctrica subcutánea
estimulación de cordones posteriores con implante de electrodos
crioterapia y crioanalgesia
radiofrecuencia
bloqueo venoso
psicocirugía de los haces nerviosos del tálamo,
Podemos concluir este apartado con las palabras de la Dra N.Albesa Caro 40 que dice con
respecto al afrontamiento del dolor, los siguientes conceptos: "El mensaje que hoy les traigo es
el de que este objetivo: (calmar el dolor), puede alcanzarse; pues la mayoría de los síntomas de
la enfermedad terminal maligna pueden ser controlados, al mismo tiempo que se deja al
enfermo con capacidad para desarrollarse física, mental y emocionalmente. Este control es
alcanzado únicamente a través del uso correcto de la medicación disponible"41.
B. Métodos médicos no farmacológicos.
Pero aún teniendo en cuenta que en el 90% de los casos el dolor puede ser dominado sólo con
analgesia farmacológica las modernas estrategias terapéuticas incluyen otros métodos que
amplían sustancialmente la capacidad del paciente para afrontar su dolor
1. Acupuntura
2. Dieta rica en hidratos de carbono (60%), moderada en grasas (25%) y restricción
proteica (15%). Al parecer la serotonina potencia la analgesia inducida por opioides con
39
Uno de los adelantos más útiles en este sentido es el uso de un pequeño microcomputador que inyecta
automáticamente los calmantes a la medida que el enfermo oprime un botón de una bomba de infusión insertada
en el peritoneo.
40
Unidad del dolor del Sanatorio Sear - España
41
Dra. Albesa Caro, Función y trascendencia del especialista del dolor en los centros clínicos de enfermos
terminales" , Manuscrito, Madrid, 1992.
lo cual se puede manipular los neurotransmisores por medio de la dieta.
3. Técnicas de neuropotenciación por estímulos eléctricos (sea transcutánea o por
implantación en nervios periféricos, médula o cerebro)
4. Bloqueo regional por anestésicos locales o medulares y drogas opiáceos por bombas de
infusión continua. También neurolisis local por sustancias (alcohol, fenol, crioterapia,
láser terapia en nervios periféricos, ganglios, médula o neuroadenolisis hipofisaria)
5. Psicocirugía periférica, central psicocirugía
La mayoría de estos procedimientos pueden ser usados en nuestro medio: los analgésicos,
las infiltraciones, la láser terapia, la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, la
crioanalgesia, acupuntura, técnicas de biofeedback, los analgésicos por vía espinal, ya no son
ningún procedimiento difícil de utilizar.
C. Tratamiento psicológico del dolor
Entre las técnicas que los psicólogos pueden aportar, como coadyuvantes a las de tipo
médico, para enfrentar al sistema doloroso están las siguientes:
1. Biocontrol (biofeedback). Consiste en "un proceso por el que una persona aprende a
confiar en influir sobre respuestas fisiológicas de dos clases: aquellas que no están
normalmente bajo control voluntario, o las que estándolo lo han perdido debido a un
proceso patológico"42
2. Hipnosis
3. Relajación
4. Diálogo existencial de búsqueda de sentido
En este último aspecto, los agentes pastorales religiosos pueden hacer un importante
aporte.. Recientemente se han hecho estudios clínicos científicos rigurosos en los que se ha
podido mostrar que la fe y la oración, logran reforzar los efectos de la terapia farmacológica
elevando el umbral del dolor43. Según estos estudios, los pacientes creyentes tienen un umbral
del dolor más elevado que los agnósticos y una mejor respuesta al tratamiento farmacológico. En
el mismo sentido, los pacientes que hacen oración potencian más los efectos farmacológicos que
los que solo son creyentes pero no oran. Según Zucchi y cols, la condición creyente y la práctica
de la oración “favorecerían la activación de fibras inhibidoras descendentes que modulan la
condición del estímulo nocioceptivo, determinando una menor percepción del dolor”. “Estos
pacientes facilitan la liberación de endorfinas, sustancias endógenas de naturaleza opiácea de
42
P.García Barreno op.cit.p.102
43
P.ZUCCHI, Terapia del Dolor. Dolentium Hominum 58 (2005) 28-34
acción analgésica, que bloquean los receptores algógenos tanto a nivel central como periférico” 44
D. Tratamiento “humanitario” al enfermo con dolor
La enfermera Verena Tschudin45 señala algunas de las virtudes principales que debe tener
todo enfermero cuando se relaciona con sus pacientes. Nosotros creemos que son perfectamente
válidas como ideales éticos de referencia cuando se trata de asistir al enfermo con dolor crónico:
1ª. Conocimiento y competencia: saber hacer
En este caso, que el-la enfermera sepa hacer las cosas, significa que conoce todas las
posibilidades terapéuticas que pueden emplearse para combatir al sistema doloroso. Y que sabe
aplicar correctamente algunas de ellas o, en su defecto, derivar a las personas que lo sepan hacer.
En el caso del dolor, todo saber hacer pasa por una asistencia sistémica o polifactorial (global e
integral), es decir una asistencia que tenga en cuenta los diversos aspectos de la lucha contra el
sistema doloroso
- analgesia farmacológica como pilar fundamental
pero también
- masajes-relajación-acupuntura
- estimulación psíquica colateral
- diálogo existencial de apoyo psicológico y búsqueda de sentido.
c.
2ª. Confiabilidad basada en la honestidad y la verdad
La confiabilidad surgirá si la relación está basada en la suficiente y verdadera

información que requiera el enfermo. El paciente necesita saber cual es el "porvenir" de su
dolor. Necesita saber exactamente cuáles son las causas que lo generan, los motivos
desencadenantes y sus diversos atenuantes. Necesita saber si su dolor va a ceder o no y cuanto
tardará en ceder. Un paciente implicado en la lucha contra el sistema doloroso es el que
colabora en la evitación de los motivos desencadenantes o exacerbantes y busca favorecer todos
los medios que lo puedan atenuar. Proporcionar una información suficiente y adecuada para que
el paciente se implique en esta lucha es un deber primordial del enfermero.
Para esto se necesita un paciente consciente. Luchar contra el dolor conservando la

conciencia, es lo primero que debemos buscar. No solo debemos hacerlo porque es
terapéuticamente posible hacerlo sino porque es un imperativo ético. Lo mejor del hombre es la
conciencia, de manera que toda terapéutica basada en suprimir la conciencia para calmar el
sistema doloroso es, en principio, una mala terapéutica. No sólo mala desde un punto de vista
técnico -porque implica que no se está usando el sistema terapéutico disponible en la
actualidad-, sino "mala" en el sentido ético de la palabra, porque se le está privando al hombre de
la sede misma de su dignidad que es la conciencia.
44
op.cit.34.
45
Ethics in nursing: the caring relationship. Butterworth-Henemann Oxford 1992 p.2-4
Pero en segundo lugar una sólida confiabilidad del enfermero-a sólo podrá darse si se basa
en la honestidad. Esto quiere decir la capacidad de no crear falsas expectativas en el paciente,
que alienten posteriormente las desilusiones o la sensación de que se lo está engañando. La
honestidad es el justo medio entre la verdad y la esperanza. Decir la verdad a un paciente no
significa quitarle toda esperanza.
3ª Compasión y 4ª Coraje
La palabra compasión en su origen griego significa tener pasión con el otro. Es decir saber
ponerse en el lugar del otro para sentir, junto con él, todo lo que significa el dolor. Sin una
verdadera compasión no hay una buena relación enfermera-paciente.
Y..."pariente cercana" de la compasión es la flexibilidad, esa virtud que nos capacita

-cuando las circunstancias así lo exigen- para ir más allá de las costumbres o más allá de las
normas, no para transgredirlas caprichosamente, sino para cumplir el verdadero espíritu de ellas
y no su fría letra. Por ejemplo permitir que a un paciente canceroso internado en un hospital se le
pueda dar un vaso de vino con las comidas, ya que eso relaja, facilita la comunicación y potencia
la analgesia, es tan eficaz y tan bueno para el paciente como aumentar la dosis de cualquier
medicamento o dar unos buenos masajes en la espalda
El coraje es una antigua palabra que significa firmeza del corazón. Y enfrentarse al dolor
implica coraje en una lucha firme. Pero no es el paciente solo el que debe luchar para atenuar y
darle sentido al dolor sino que es una empresa común con el-la enfermera. Si implica coraje o
valentía para el paciente, también implica lo mismo para el-la enfermera.
5ª Esperanza
Si es importante la verdad en la relación con el enfermo no lo es menos la esperanza. Más

aún, habría que decir que la verdad siempre encierra una porción de esperanza. De ahí que una
asistencia éticamente responsable del enfermo con dolor sería aquella que le posibilite
desentrañar sus capacidades de resistencia contra el "sistema doloroso" y de encontrar sentido
positivo a su condición dolorida.
6ª Humildad y 7ª paciencia
Humildad, porque cada paciente es cada paciente. No podemos ir con la idea de que lo
sabemos todo y nada hay por descubrir con cada enfermo. Y paciencia porque el enfermo
muchas veces se venga de su dolor, no luchando contra él, sino agrediendo a quienes más se
ocupan de su cuidado. Sin embargo, quien tiene verdadera compasión, no tendrá dificultad en
tener también paciencia.
Como dice la enfermera Patricia Benner46 se trata de lograr en el paciente tres actitudes
fundamentales:
46
Práctica progresiva en enfermería: manual de comportamiento profesional Grijalbo. Madrid 1989 p.77
1ª. Activar su potencialidad de esperanza ante el dolor

2ª. Posibilitar que halle una interpretación aceptable de la enfermedad, del dolor, del
miedo, o de la angustia, a fin de escoger junto con él los medios idóneos para cuidarlo y
controlarlo
3ª. Incentivar que se anime a buscar apoyo social ya que de esto depende en última
instancia que encuentre el auxilio físico, emocional, y espiritual, que necesita para superar
cualquier dificultad, por grande que sea.
E. Algunas conclusiones parciales:
Hemos visto con los datos que nos aportaba la perspectiva antropológico-sociológica y la
médico-psicológica que el dolor es un fenómeno polifactorial y SISTEMICO es decir: tiene
una base orgánica pero también una base psicológica y filosófico-social. Más que de síntoma
habría que hablar de Sistema Doloroso.
En todo caso, cualquiera sea la base que lo origine, está comprobado que el dolor es
modificado no sólo por la "sensibilidad neurofisiológica particular" de cada paciente sino -y
muy significativamente- por la "interpretación" o el "sentido" propio que el individuo dé a ese
sistema doloroso.
Si bien la "sensibilidad" orgánica (donde interviene el mayor o menor concentración de

terminaciones nerviosas, el mayor o menor nivel de trasmisores neuroquímicos etc.) puede ser
constitucional de cada persona, la interpretación filosófico-social que el paciente haga de esas
sensaciones jugarán un papel fundamentalísimo para acentuar o disminuir el dolor.
En conclusión podemos decir que el combate contra el "Sistema doloroso" sólo tendrá éxito
si empleamos una "terapéutica sistémica". Y una acción eficaz de ese tipo se afirma sobre tres
grandes "patas":
1º. Los medios terapéuticos de tipo médico que cuente el paciente para atemperar la
"brutalidad" colapsante del sistema doloroso en sus grados extremos o muy severos.
2º. Los auxilios psicológicos eficaces para coadyuvar la acción instaurada a nivel
neurofisiológico -entre los que se cuenta la posibilidad de multiplicar los estímulos psicológicos
de todo tipo- y desviar la atención psicológica y social del paciente a otros objetos que no sean el
propio dolor
3º El que pueda tener a mano aquel "sistema de interpretación del dolor" (las diversas
concepciones antropológico-filosóficas que vimos más arriba) que sea apropiado para elaborar
una "red cognitiva propia de sentido" ante su dolor.
El intento aislado de usar sólo uno de estos medios de tratamiento, -es decir, una
mentalidad terapéutica no "sistémica"-, seguramente resultará ineficaz y decepcionante. En
cambio el empleo conjunto o sistémico de los tres tipos de acción, muy probablemente
redundará en los más óptimos resultados terapéuticos contra el sistema doloroso. Teniendo en
cuenta estos datos, podemos decir algo respecto al "deber" ético que tiene el profesional de la
salud cuando se trata de asistir a un enfermo con dolor crónico.
2.2. LA MUERTE DESDE UNA PERSPECTIVA MEDICA
A. El diagnóstico de "situación terminal"
Es muy diferente la situación de un enfermo que tiene una enfermedad mortal pero que no
está en situación terminal, del que ya está en ella.
Situación terminal es cuando la vida está abocada irrevocablemente a su fin en horas o

días por un fallo sistémico compuesto por la claudicación sucesiva e inevitable de uno o varios
47
órganos, sin que pueda hacerse nada por invertir el proceso que implicará alternativa -o
sucesivamente- a: pulmón, riñón, hígado, apto gastrointestinal, cardiorrespiratorio. Si bien no
hay criterios clínicos precisos para dictaminar el momento exacto en el que un enfermo empieza
a ser “paciente terminal” podemos decir que la terminalidad empieza cuando el afán de los
médicos se dirige exclusivamente a aliviar los síntomas, renunciando a otros tratamientos debido
a que se han acabado las alternativas curativas que impidan la terminalidad.
Los mecanismos terminales son aquellos que, dejados a su propia voluntad pueden llevar a
la muerte, pero que pueden ser invertidos. Los mecanismos terminales hacen el pasaje, en un
determinado momento, a la situación terminal, pero no indican terminalidad por sí mismos.
Consiste en el fallo circunstancial de ciertos órganos, que pueden ser revertidos sin que el
paciente pase a la situación terminal. Por ejemplo, un paciente en coma por traumatismo
craneoencefálico tiene un mecanismo terminal, pero no está en situación terminal. El mecanismo
terminal adecuadamente controlado puede revertir el proceso y la salud recuperarse
oportunamente. Ese es el objetivo de la medicina intensiva y su “ensañamiento” terapéutico
proporcionado.
No hay medios idóneos para saber exactamente cuando se pasa de uno a otro, a diferencia
del modelo Wigger del perro. Se ha diseñado sin embargo, lo que se llama el "estado fisiológico
de hemostasis" o estado de referencia que se construye en base a 11 parámetros controlados por
computadora y que proyecta en una pantalla la situación actual del paciente. Cuando los
parámetros son normales, la imagen es un círculo. A medida que van fallando ciertos
parámetros, el círculo se va deformando hasta describir la imagen típica de la situación terminal.
El objetivo de este tipo de medios técnicos -muy sofisticados y caros- es el de saber hasta
cuando seguir tomando medidas terapéuticas y cuando abstenerse de hacerlo. De ahí la
importancia de encontrar métodos clínicos que resulten lo más claros y objetivos posibles para
abstenerse de utilizar procedimientos curativos ante cualquier nuevo fallo corporal que se
agregue, y sólo utilizar métodos de cuidado y bienestar.
La oncología48 es una de las especialidades que más ha tratado de profundizar sobre estas
47
Los oncólogos sitúan el tiempo en 2 meses, ya que este es el período de tiempo que se debe esperar para ver si
un determinado tratamiento neoplásico (la última alternativa de tratamiento que se esté probando) es eficaz o
claudica.
48
M.GONZALEZ BARON (Ed.), Factores pronósticos en Oncología, Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill,
diversas situaciones vitales. Tratándose de pacientes cancerosos se han descrito tres etapas:
1a. Cuando la terapia se orienta a curar la enfermedad reduciendo la masa tumoral o

eliminándola
2a. Cuando aplicados los tratamientos de intención curativa el paciente tiene esperanza de vida
de 6 meses al menos. Puede permanecer asintomático y estable.
3a. Vuelven a instaurarse los síntomas evolutivos del tumor, ya resultan ineficaces los
tratamientos curativos y sólo son eficaces los tratamientos paliativos o sintomáticos.
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos 49, formula así las características de la

“enfermedad terminal”:
1. Existencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
4. Gran Impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, muy
relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte
5. Pronóstico de vida inferior a seis meses.
Cuando los "mecanismos terminales" hacen que el paciente entre en "situación terminal", no
debería recurrirse a la reanimación cardiorrespiratoria, a intervenciones quirúrgicas, a la
respiración artificial u otras medidas inútiles para revertir la terminalidad que sólo enlentecerían
el proceso de muerte y no agregan bienestar físico o psicológico al paciente.
B. El criterio para diagnosticar la muerte
¿A quien le corresponde hacer la definición de muerte? ¿A los médicos o a la sociedad?.

¿Es el diagnóstico de muerte un asunto empírico cuyo estudio y criterio científico definitivo
corresponde sólo al médico? ¿Puede la sociedad definir la muerte con independencia del criterio
científico del médico? Ese supuesto criterio social de muerte ¿sería más fantasioso o más eficaz
que el del médico?. ¿No es este un tema ya definitivamente zanjado por los estudios biomédicos
sobre la muerte? ¿Cual puede ser la importancia de definir estrictamente la muerte?.
Podría decirse que en un sentido formal la muerte es el cambio irreversible de estado de un

individuo humano viviente que lo lleva a perder definitivamente las características que lo
situaban entre los seres vivos 50.
1994, 506-13.
49
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) Recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo, 1993.
50
. VEATCH,R. Defining death anew En VEIR,R.F. Ethical issues in death and dying New York 1986 Columbia
Univ.Press.
Desde el punto de vista médico podríamos diferenciar 2 niveles neurofisiológicos distintos

en la producción de la muerte de la persona.
1. Muerte del cerebro (de los hemisferios cerebrales)
2. Muerte encefálica
B.1. Muerte de la Corteza Cerebral
Se trataría de la muerte de la neocorteza cerebral, es decir del cuerpo de las células

corticales de los hemisferios cerebrales por encima del foramen magnum.
Esto implica pérdida de la conciencia, percepción, y funciones cognitivas de forma

permanente. En cambio, las funciones vegetativas permanecen. Es el caso de los enfermos en
"estado vegetativo persistente". Los enfermos pueden respirar por sí mismos, despertarse,
bostezar, parpadear, pero hay ausencia total de interacción. También sería el caso de los
anencéfalos. Algunos tienen restos de encéfalo y pueden tener cierto nivel de integración de la
corteza. Gamagráficamente se ve que los hemisferios cerebrales están completamente perdidos,
"huecos", pero el tronco cerebral capta el material radiactivo. No es posible precisar con
exactitud la "irreversibilidad" del proceso o en qué momento dejará de respirar por sí mismo. A
veces ese momento puede tardar muchos años.
Por las nuevas técnicas imagenológicas (angiografía, tomografía computada) es posible

diagnosticar con precisión qué zonas del cerebro están irrigadas con sangre y cuales no. Las
zonas donde no hay circulación sanguínea están muertas y la capacidad de tener conciencia se ha
perdido irreversiblemente.
Cuando se trata de un Estado Vegetativo Persistente (EVP) de causa traumática la

irreversibilidad es segura después de 3 meses en ese estado. Si la causa es "no traumática" este
período de observación y de incertidumbre debe extenderse hasta los 12 meses. Estos pacientes
no deberían usarse como donantes de trasplante
B.2. Muerte encefálica
Se trataría de la muerte no sólo de la neocorteza o de las moto neuronas responsables de la

conciencia sino de todas las funciones vegetativas que tienen su sede en el tronco cerebral. Hay
ausencia de los reflejos tronconecefálicos.
La escuela de medicina de la Universidad de Harvard, propuso hace ya muchos años las

cuatro características clínicas necesarias para hacer ese diagnóstico51. Según los criterios de
Harvard se considera que hay muerte encefálica cuando:
a. En la receptividad y en la respuesta hay ignorancia total frente a los estímulos aplicados
externamente y falta completa de respuesta incluso a los estímulos más intensamente
51
. P.SINGER. Repensar la vida y la muerte. Barcelona: Piados, 1994,36-40. KIEFFER,G, Bioética. Alhambra
1983 Madrid p.234
dolorosos (no hay respuestas vocales, ni otras tales como un gruñido, la retirada de una
extremidad o la aceleración de la respiración).
b. En los movimientos o respiración: no hay movimientos musculares espontáneos o

respuesta a cualquier estímulo (dolor, luz, sonido, toques) o respiración espontánea; ambos
no deben ser observados durante un período de una hora. Después que el paciente esté en un
respirador mecánico, la ausencia total de respiración espontánea se comprueba
desconectando el respirador tres minutos y observando si hay cualquier esfuerzo para respirar
espontáneamente.
c. en los reflejos:
CONCEPTO LUGAR CRITERIO
pupilas fijas y
Detención del CORAZÓN-PULMÓN ausencia del pulso dilatadas que no
flujo corazón- responden a la luz
pulmón intensa; no hay
movimientos
pérdida irrever- CORTEZA Y de Harvard
sible de la capa- TRONCO ENCEFÁLICO - no sensibilidad
oculares cuando la
cidad de integra- - no cabeza se le
mov.respiratorios vuelve o tras el
ción neurológica - no reflejos riego de los ojos
ausencia de funciones -midriasis bilateral con agua helada
del tronco encefálico - EEG plano
no hay parpadeo;
pérdida irreversible CORTEZA CEREBRAL EEG no plano no hay evidencia
de la conciencia o de actividad
de la capacidad para postural; reflejos
la interacción corneales y
social
faríngeos
ausentes; no se traga ni bosteza, ni hay reflejos de vocalización; no hay ninguna clase de
reflejos motores (biceps, tríceps, músculos pronadores, cuádriceps y gemelos) todo lo que
precede es indicativo de coma irreversible.
d. en el Electroencefalograma (EEG): durante 10 minutos (por lo menos) solo aparece una

línea isoeléctrica o plana. (Esta prueba se considera meramente confirmativa pero no
diagnóstica).
Si se repiten los criterios anteriores a las 6 hs siguientes con el mismo resultado, se puede
tener la certeza de que se ha producido la muerte. Para eso es necesario haber descartado que ese
trazo plano del EEG pueda haberse producido por congelación o por intoxicación con
depresores del Sistema Nervioso Central (ej.barbitúricos).
Lo que plantean los criterios de la Universidad de Harvard es que con la muerte encefálica
se pierde definitivamente la capacidad de integración corporal del individuo, que le impiden
continuar con cualquiera de sus funciones como ser vivo, a no ser la de que el corazón siga
latiendo si se le proporciona respiración y nutrientes artificiales.
Algunos piensan que esta definición es desafortunada por dos motivos principales 52:
1. no es la muerte de determinados tejidos lo que interesa como tal, sino la pérdida de las
funciones vitales que corresponden a ese órgano: conciencia, control motor y sensorial,
habilidad para razonar, integración de los reflejos y de todo el funcionamiento
neurológico corporal, etc.
2. No se trata de diagnosticar la muerte de un órgano sino de la persona como tal.
El problema fundamental es cuándo considerar que alguien es un cadáver como para

disponer de sus órganos o de su cuerpo para otros usos que no sean los rituales de celebración de
la muerte. Si la definición es la irreversibilidad en la pérdida de las funciones cerebrales ¿por
qué no desconectar los sostenes artificiales antes de que el electroencefalograma sea plano
teniéndose evidencia de que el proceso es irreversible? Es una pregunta que permanece abierta y
cuya respuesta no es fácil de resolver de forma objetiva y que evite posibles abusos.
Mientras tanto, se han ensayado algunos criterios o parámetros clínicos para saber qué hacer
–concretamente- con pacientes que se encuentran en situaciones límites. Uno de los más
conocidos son los Criterios de Pittsburg y Boston que dividen los pacientes en 4 categorías:
1. En caso de daño de varios órganos, no irreversible, se aplicarán todos los medios

diagnósticos y terapéuticos. Para estos pacientes el soporte vital será total
2. En caso de enfermedad irreversible con función cerebral normal. No se hará

resucitación
3. En caso de afección cerebral irreversible. No se tomarán medidas extraordinarias. La

muerte será confortable mediante los cuidados paliativos
4. Cuando hay muerte cerebral53 no se admitirán en la unidad de tratamiento intensivo.

Se mantendrá el soporte cardiorrespiratorio si vale la pena como donante de órgano para
trasplante.
Dado que los pacientes con estado vegetativo persistente pueden respirar por sí mismos,
pueden digerir y realizar una serie de funciones fisiológicas, consideramos que sólo debería ser
considerado muerto un individuo cuando todas las funciones cerebrales cesan de forma
52
. VEATCH,R. op.cit. p. 64
53
Quedaría incluido aquí el llamado "coma depassé" que se caracteriza por inmovilidad absoluta, arreflexia
tendinosa completa, abolición del reflejo corneal, incontinencia esfinteriana, ausencia de estímulos externos,
presión ocular media igual a cero, temperatura corporal menor a 37o, falta de respiración espontánea,
electroencefalograma plano, no variación del ritmo cardíaco con atropina intravenosa. Se trata de un cerebro
muerto pero con corazón vivo, que podría seguir funcionando automáticamente in vitro, al igual que dentro del
cadáver.
irreversible y se ha podido verificar tal evento clínico por dos electrocardiogramas
54
(planos), separados por 6 horas de intervalo entre uno y otro. Volveremos sobre estos
asuntos de forma más precisa y detallada en la segunda parte de este ensayo.
C. La Ayuda integral al moribundo.
C.1. Ética de los cuidados paliativos
La OMS define así los cuidados paliativos:

“son cuidados totales, activos y continuados a los pacientes y a sus familias, proporcionados por un equipo
multidisciplinar, cuando la expectativa médica no es la curación. El objetivo del tratamiento no es prolongar
la vida, sino mejorar en lo posible las condiciones presentes del paciente y la familia, cubriendo sus
necesidades físicas, psíquicas, sociales y espirituales y, si es necesario, el apoyo se extiende al período de
duelo”55.
Mas abajo describiremos la organización de los Hospicios, donde este enfoque de los
cuidados paliativos tiene su lugar propio, por excelencia.
Los cuidados paliativos desde el punto de vista médico puede implicar el afrontamiento del
dolor, de la disnea y del delirio.
Cuando sólo existe el dolor, el deber ético es conservar la conciencia lo más posible para
que la interacción con sus familiares y amigos se mantenga.
Pero cuando al dolor se agrega la disnea56 o el delirio, puede ser necesario el uso de la
sedación paliativa57.
Se entiende por esto, la administración de fármacos en dosis y combinaciones tales que se

reduce la conciencia del paciente tanto como sea preciso para aliviar los síntomas refractarios.
Se entiende por síntomas refractarios aquellos que no pueden ser controlados sino con
tratamientos que implican la supresión de la conciencia.58 Se distinguen de los “síntomas
difíciles” que serían aquellos para los cuales hay que recurrir a una intervención terapéutica
54
WORKING GROUP, The determination of brain death ant its relationship to human death. Vaticano:
P.Academia Scientiarum, 1989, 208
55
D.DOYLE, Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford Univ. Press, 1993, 3.
56
La ventilación artificial domiciliaria puede estar indicado en ciertos pacientes con dificultades respiratorias
crónicas.
57
La Sedación puede ser INTERMITENTE si permite períodos de alerta del paciente. CONTINUA: si mantiene la
inconsciencia del paciente de forma permanente. SUPERFICIAL: si permite la comunicación del paciente con las
personas que lo atienden. PROFUNDA: si mantiene inconsciente al paciente. Cfr. COMITÉ DE ETICA DE LA
SECPAL. Aspectos éticos de la sedación en Cuidados Paliativos. Medicina Paliativa 9:1 (2002) 41-46. E.Clavé.
Cuidados paliativos en las enfermedades neurológicas degenerativas. En Ética en cuidados paliativos: Madrid:
Triacastela, 2004,211-231ss.
58
A.COUCEIRO. Orientaciones para la sedación del enfermo terminal. En Ética en cuidados paliativos: Madrid:
Triacastela, 2004,398 ss.
intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico como
instrumental59
La sedación paliativa deberá ser contínua y profunda si así lo requieren los síntomas.
No nos parece aceptable la distinción que hacen algunos de “sedación paliativa” y

“sedación terminal”. Por el contrario, la sedación deberá tener casi siempre una intención
paliativa de los síntomas, sea en un estadio no terminal o sea en el estado de agonía. Hablar de
“sedación terminal” es darle a este tipo de sedación un carácter ético diferente a la finalidad que
la justifica; que es el alivio de síntomas refractarios.
Actualmente los fármacos empleados para la sedación paliativa son los siguientes:
Tranquilizantes: haloperidol, clorpomazina, levomepromazina
Sedantes: midazolan, diazepan, clormetiazol
Anestésicos: propofol, fenobarbital (siempre que se tengan sistemas de respiración artificial y
equipos de soporte vital.)
Algunos autores proponen una “escalera de sedación” que vaya respondiendo a los síntomas
en la medida estrictamente necesaria, sin que se deprima la conciencia más de lo
imprescindible.60 Es importante señalar que no es lo mismo un “síntoma de difícil control” que
un “síntomas refractario”. Son estos últimos los que justifican la sedación paliativa de tipo
permanente.61
La nutrición y la hidratación debería mantenerse hasta el final en los cuidados paliativos,

59
Cfr. COMITE DE ETICA DE LA SECPAL, op.cit.,42.
60
1. Midazolán. Las dosis de comienzo suelen oscilar alrededor de los 30-45 mg/día SC, bien sea en
administración continua mediante bomba o hipo- dermoclisis, o repartidos en las fracciones correspondientes (5-
7.5 mg) en bolos cada 4 h. Las dosis pueden ser mas altas de comienzo en pacientes con exposición previa a las
benzodiacepinas, y no deben olvidarse las limitaciones expuestas en los párrafos anteriores. Se puede incrementar
la dosis diaria total en un 50-100% si no se obtienen los resultados deseados. Por ello si se alcanzan dosis de 160-
200 mg/día sin respuesta, o se produce agitación paradójica a cualquier dosis, se podría sustituir este fármaco por
el del siguiente escalón. En algunos enfermos puede optarse por el rescate mediante la vía IV antes de pasar al
segundo escalón, empleando el mismo fármaco —midazolam— y a las mismas dosis que se utilizan por la vía
subcutánea.
2. Levomepromazina. Las dosis de comienzo suelen oscilar alrededor de los 25-50 mg cada 6 h IM.
Excepcionalmente puede emplearse la vía SC con cuidado por el potencial de irritación. La aparición de efectos
cxtrapiramidales no suele ser una limitación para su uso en este contexto. Si se alcanzan dosis de 300 mg sin
respuesta, conviene considerar la sustitución de este fármaco por el del siguiente escalón.
3. Fenobarbital. Conviene emplear una dosis de carga de 100 mg IM seguida a continuación por la dosis de
mantenimiento inicial que suele ser de unos 600 mg/día SC en administración continua en bomba, o en su
fracción correspondiente (100 mg) en bolos cada 4 h SC. Se pueden ajustar las dosis cada 24 h siendo excepcional
el uso de dosis superiores a los 1.600 mg/día. Couceiro, Op.cit.,304 :
61
No sería apropiado hablar de “cóctel lítico” porque el nombre ya indica que se tiene la intención de causar la
eutanasia activa intencional al paciente. Al hablar de sedación paliativa, no estamos usando un eufemismo para
encubrir la eutanasia activa intencional. Estamos refiriéndonos a las dosis estrictamente necesarias para la
corrección de los síntomas refractarios, aunque, sabemos, la permanencia de la sedación paliativa traerá como
consecuencia la depresión del centro respiratorio en un paciente que, por su propia enfermedad de fondo, es
terminal.
salvo que la inminencia de la muerte por la claudicación sucesiva de los órganos no traiga
ningún tipo de beneficio al paciente al que sólo corresponde dejar que llegue a su fin.
C.1 La veracidad médica frente al pronóstico mortal
¿Debe mentirse al paciente que insistentemente pide que se le diga toda la verdad respecto a
su enfermedad o a su situación terminal?. ¿Tiene derecho el médico -o la familia- a impedirle al
paciente que se prepare para la muerte en el aspecto afectivo, espiritual y aún económico-social?.
¿Encierra la relación médico-persona una "tácita" autorización al médico de que debe suprimir
cierta información vital para el paciente, en orden a su bienestar?
A. El paciente y nosotros ante la verdad
En la práctica clínica hay cuatro formas de situarse ante el hecho de decir la verdad al enfermo:
1. El paciente ignora porque el médico oculta la verdad al enfermo y le dice una

mentira razonablemente articulada y convincente. El paciente cree la versión que
recibe de su médico y de su familia
2. El paciente sospecha aunque no sabe con certeza que la versión que recibe no es
la verdadera por no resultarle convincente. La familia y el médico tratan de
eludir las preguntas. Cuando pregunta, se tienen respuestas preparadas y
estereotipadas, pero razonablemente coherentes.
i. "soy un hombre que camina con un cáncer a cuestas. Yo les digo que hasta el momento
no pesa mucho. Nadie quería decírmelo pero todos me miraban con ojos de compasión
y de pena. No se puede describir con palabras la mirada de quienes te quieren pero
saben que te van a perder muy pronto" (Testimonio de Jesús Sánchez )
3. El paciente y la familia se engañan mutuamente. Ambos saben la verdad, pero

ambos creen que la otra parte no sabe que el otro sabe. Hay un complot para no
preguntarse mutuamente
4. Ambos saben la verdad y actúan en consecuencia Esto significa que ninguno de

los dos relativiza la situación ni la niega. Por el contrario, buscan enfrentar el
dolor con el afecto y los recursos médicos, psicológicos y espirituales disponibles
"También es cierto que te conforta el afecto de los que te rodean. Desde que tengo cáncer me da la
impresión de que la gente me mira más, me mira y habla de otra manera. Pero si el cariño me
satisface no me agradan las miradas y las palabras (que) quieren restar importancia al hecho. Me
cuentan de personas en circunstancias parecidas a las mías que siguen viviendo años y años... Es
posible cantar en medio del dolor cuando sientes que una mano amiga, humedecida en sangre, te
aprieta la tuya mientras te va susurrando al oído: ("Amigo, yo te quiero, así como eres, así como
estás ahora, así como manifiestas el dolor de tu cuerpo herido. Amigo, yo te quiero""(Testimonio de
Jesús Sánchez S.I.)
Un caso típico de cómo la sensibilidad ante la muerte es un asunto cultural que no depende
de creencias religiosas, es el Síndrome de Inmunodeficiencia Humana SIDA. Esta es una
enfermedad reciente que se aborda con procedimientos éticos también recientes. Dado que el
SIDA es una enfermedad infectocontagiosa es clara la motivación de informar al paciente y a sus
familiares sobre las características de la misma. Sin embargo, los enfermos de SIDA son capaces
de enfrentar su enfermedad con entereza y calma debido a que son apoyados desde el punto de
vista clínico, psicológico y humano. Sorprendentemente, no hay entre estos pacientes un mayor
índice de suicidios que en el resto de los enfermos. La sociedad no está particularmente
preocupada por el posible riesgo de suicidio que puedan estos pacientes por el hecho de que se
les informe de su situación y nadie se plantea omitir a un enfermo de SIDA, que tiene tal
enfermedad.
Una actitud diferente es la que suelen tener los médicos y el personal de la salud cuando se
trata de un enfermo de cáncer. El cáncer es una “vieja” enfermedad y se trata con criterios éticos
antiguos. Tratándose del cáncer en la mayoría de los casos es la familia la que decide lo que debe
decirse o no al paciente. El médico, que se debe a su paciente antes que a la familia, acepta, sin
embargo, ese complot, sin cuestionarse si actúa, o no, de acuerdo a los derechos del paciente.
A la luz de esas dos enfermedades “paradigmáticas” podemos preguntarnos: ¿Debe

mentirse al paciente que insistentemente pide que se le diga toda la verdad respecto a su
enfermedad o situación terminal? ¿Tiene derecho el médico -o la familia- a impedirle al paciente
que se prepare para la muerte en el aspecto afectivo, espiritual y aún económico-social?
¿Encierra la relación médico-persona una "tácita" autorización al médico de suprimir cierta
información vital para el paciente, en orden a su bienestar?
B. ¿Perjudica decir la verdad?
Se da como argumento principal para no decirle la verdad al paciente con pronóstico

mortal, el deber del médico de no dañar. Se supone, generalmente, que ocultar ese tipo de malas
noticias es más beneficioso para el paciente que revelarlas. Podría ser que ése fuera el caso. El
problema ético que nos planteamos es que esa suposición paternalista está basada, generalmente,
no precisamente en el deseo de beneficiar al paciente sino en la motivación pragmática del
médico de no tener dificultades en su relación con él.
El derecho a ser informado verazmente sobre lo que le acontece, con el fin de tomar las
decisiones que le corresponden a sí mismo es un derecho propio de la persona 62. El médico,
62
Derechos del enfermo moribundo:
1. Tengo derecho a ser tratado como una persona humana hasta en el momento de la muerte.
2. Tengo derecho a conservar un sentimiento de esperanza, cualquiera que sea el cambio que me pueda
sobrevenir.
3. Tengo derecho a ser cuidado por quienes sean capaces de conservar ese sentimiento de confianza ante
cualquier cambio que me pueda acaecer.
4. Tengo derecho a expresar a mi manera mis sentimientos y emociones ante mi propia muerte.
como profesional de la salud es un servidor de la persona y por tanto no le corresponde tomar las
decisiones que son propias del paciente.
Tampoco la familia es dueña del enfermo al punto de decidir en su lugar sobre aquellas
cosas que le corresponden al paciente y éste está en condiciones de hacer. La benevolencia de los
familiares no se justifica como una violación de la autonomía de decisión que tiene un adulto
consciente y libre.
Para que este Principio ético básico de Respeto por la Autonomía pueda ponerse en
práctica, es necesario que se le informe verazmente. No hay decisión consciente y libre sin una
información verdadera de lo que acontece.
Pensamos que la relación médico-persona no encierra una implícita autorización al médico

de seleccionar las informaciones que se le debe dar o no al individuo. El médico no debería dar
por supuesto que sea siempre lícita la conducta tradicional de ocultamiento de ciertas
informaciones vitales.
El argumento aducido para hacer una excepción a este derecho humano tan fundamental es
porque el Respeto por la Autonomía de decisión entra en conflicto con otro Principio Etico
(igualmente básico y de igual categoría que el de Respeto por la Autonomía de decisión) que es
el Principio de Beneficencia (hacer el bien). El Principio de Beneficencia implica, en su grado
mínimo, no perjudicar al paciente. En su grado máximo de obligatoriedad implica que debemos
poner, con benevolencia y solidaridad, nuestra pericia clínica al servicio de mantener, recuperar
o rehabilitar su capacidad funcional normal como miembro de la especie. Algunos médicos
juzgan, basados en el principio de Beneficencia, que su deber es no decirle la verdad, causándole
una molestia sobre agregada o inútil al paciente. Ante este conflicto de modelos de conductas,
cabe que nos preguntemos: ¿Cual es, pues, el deber del médico con respecto al paciente de
pronóstico irreversiblemente fatal?
Hay que discriminar dos situaciones éticamente diferentes:
5. Tengo derecho a participar en las decisiones que afecten a mis cuidados.

6. Tengo derecho a esperar una atención médica y a una asistencia continuas, incluso en el caso de que haya que
cambiar su objetivo de curarme por el de aliviarme.
7. Tengo derecho a no morirme solo.
8. Tengo derecho a ser aliviado de mis dolores.
9. Tengo derecho a que se responda honestamente a mis preguntas.
10. Tengo derecho a no ser engañado.
11. Tengo derecho a recibir la ayuda de mi familia y a que ella, para poder ayudarme, también la reciba.
12. Tengo derecho a morir en paz y con dignidad.
13. Tengo derecho a conservar mi individualidad y a no ser juzgado por el hecho de que mis decisiones puedan
ser contrarias a las creencias de otros.
14. Tengo derecho a comentar y ahondar en mi experiencia religiosa y espiritual, sea cual sea su significado para
los demás.
15. Tengo derecho a esperar que será respetada la dignidad de mi cuerpo después de mi muerte
16. Tengo derecho a ser cuidado por personas sensibles, vocacionadas y competentes, que intenten comprender
mis necesidades y encuentren una satisfacción personal al prestarme su ayuda en mi muerte"
1. El paciente que, de una u otra manera, no quiere saber de su enfermedad. Al paciente que
ha decidido no interesarse por saber de los datos de su enfermedad, el médico no puede
imponer su propio criterio ético en contra de la autonomía del paciente.
2. El paciente que quiere saber lo que le pasa. Este tiene derecho a ejercer ese derecho y ni el
médico ni la familia deberían negárselo. Hay que señalar que la lealtad del médico es
primariamente con respecto al paciente y, secundariamente, con respecto a la familia; no al
revés.
En el primer caso, hay un derecho que el médico debe respetar. No es el profesional quien tiene
que decidir sobre cuales son los legítimos intereses del paciente.
C. ¿Cómo entablar una relación personalizadora que no perjudique?
Sobre el hecho de decir “toda” la verdad al paciente que quiere saberlo hay que tener
en cuenta que no basta con afirmar que debe decirse la verdad cuando el paciente lo requiere,
sino que hay que saber el cómo. Eso implica una pericia que los médicos nunca hemos adquirido
en la facultad de medicina y que trataremos de explicitar en sus líneas más básicas.
Pensamos que la relación médico-paciente no encierra una implícita autorización al médico

informaciones vitales. Su primer compromiso es analizar con sinceridad sus propias
motivaciones y sus propias "ganancias" al ocultar una información fatal. No puede dejar de
intentar conocer la manera de ser y de sentir de su paciente, para juzgar en cada caso si la
revelación de la noticia mortal es más perjudicial que beneficiosa. Si el médico está convencido
que “perjudicial” es la simple preocupación por la muerte, es evidente que buscará siempre
ocultar la información. El médico podría pensar: “este paciente no gana nada con preocuparse”.
Pero ese convencimiento subjetivo del médico podría no ser la forma de pensar de su paciente,
que en su autonomía y libertad podría querer saber lo que le sucede y querer ocuparse de ese
asunto para prepararse adecuadamente.
En ese sentido el médico que quiere proceder rectamente según la ética ha de responder al
paciente de forma: 1) veraz 2) dosificada 3) continua 4) esperanzadora
1. Veraz: quiere decir que debe contestar con la verdad a lo que el paciente le pregunta, no con
mentiras. Pero contestar con la verdad no significa decir toda la verdad de una sola vez. Por
ejemplo. El paciente podría preguntar: ¿Qué es lo que tengo? Ante esta pregunta el médico
puede decir: ¿Ud. que cree tener? Una contestación profesional de este tipo puede servir para
conocer si el enfermo quiere saber y asumir la verdad o no.
2. Dosificada: debe contestar lo necesario como para que el paciente pueda decidir si sigue
preguntando o si se detiene. Para el médico ésa será la señal para saber si verdaderamente
tiene interés en averiguar sobre su estado o no. El que marca el proceso es el paciente y no el
médico. El médico debe estar disponible, con tacto y benevolencia, para continuar el camino
de averiguación que quiera el paciente63 .
3 Continua: esto quiere decir que el médico debe estar dispuesto a que en múltiples ocasiones
el paciente pueda reiniciar su proceso de preguntas y avanzar en ellas. El médico debe
contestar con la verdad pero la suficiente como para que el paciente indique cuánto quiere de
ella.
4 Esperanzadora, continentadora. Si el paciente sigue preguntando hasta el final, el médico

puede ir desenmarañando la verdad pero siempre señalando las alternativas de esperanzas
que se abren. Recordemos siempre que caminar hacia la muerte no implica perder toda
esperanza. Y como decía Epicuro: "Mientras existimos, la muerte no existe; cuando llega la
muerte ya no existimos" (Epicuro. Diog. L X, 125). El médico debe ser muy claro en esto.
Creemos que el médico no tiene derecho de ocultar la información verdadera al paciente

que insistentemente quiere saber la verdad de lo que le pasa. Ahora bien, decir verazmente a un
paciente que se va a morir, no implica trasmitirle que ya no tiene sentido el tiempo que le queda.
El deber del médico no es comunicarle al paciente la objetividad de la noticia de que se va a
morir en el corto plazo, sino algo mucho más profundo aún, comunicarle que ese corto plazo es
una oportunidad de tiempo positivamente vivible. Comunicarle a alguien que le queda un tiempo
corto de vida, no es trasmitirle como mensaje "usted ya no nos importa". Lo que verdaderamente
necesita saber el paciente no es tanto si su plazo es breve o largo. Lo que le importa saber es si él
es valioso para quienes le rodean. Si se le comunica ese mensaje, la noticia fatal puede ser
63
Por ejemplo, el diálogo podría ser el siguiente:
Paciente:. ¿Qué me ha encontrado en la placa?
Médico: hemos encontrado una sombra oscura del tamaño de una pelota de ping-pong
Paciente: y ¿a qué puede deberse eso?
Médico: pueden haber muchas causas, tenemos que averiguarlo
Paciente: (puede detenerse aquí no haciendo más preguntas o:) ¿Y qué causas puede tener esa mancha?
Médico: Y... podría ser un quiste hidático, podría ser un resto de TBC ya curada que haya quedado, podría ser un
tumor.
Paciente: ¿Y Ud. qué cree que puede ser?
Médico: Tengo la impresión de que pueda ser un tumor
Paciente: ¿Tumor? Y ¿qué quiere decir un tumor?
Médico: es un tejido anormal del cuerpo que empieza a crecer de forma fuera de lo normal.
Paciente: ¿el paciente puede decidir detenerse aquí o seguir: ¿Y qué se puede hacer con un tumor?.
Médico: hay que ver qué tipo de células tiene. Y según eso, hay que ver si conviene operar o si vale la pena que
intentemos detener el crecimiento anormal
Paciente: Y hay posibilidades de que el tratamiento resulte eficaz
Médico: En muchos casos tenemos éxitos. Pero también hay casos en que el crecimiento del tumor nos pone
muchas dificultades. Tenemos que observar cómo va evolucionando. En este momento no puedo hacer
pronósticos totalmente seguros al respecto.
Paciente: (puede dejar de preguntar aquí o puede hacer ulteriores preguntas)
Médico: (puede responder al paciente con preguntas verificatorias de su interés:) ¿Y Ud. por qué quiere saber
tanto?
Esta última pregunta puede ser la oportunidad para que el paciente manifieste expresamente su deseo por saber y
hasta cuando.
asumida con madurez y como una oportunidad para la "última maduración" de la vida, la que se
produce cuando el ser humano tiene que enfrentarse ante la irreversible condición limitada de su
existencia.
Pero al mismo tiempo que afirmamos el derecho del paciente a exigir que se le diga toda la
verdad, también tenemos que afirmar que ningún médico debería imponer la "noticia" fatal, a un
enfermo que por motivos psico-afectivos o sociales no quiere saber su condición. La ley
tampoco debería obligar nunca al médico a actuar según esa opción.
Sobre el hecho de decir la verdad toda al paciente que quiere saberlo nos extenderemos más
abajo. No basta con decir que debe decirse la verdad cuando el paciente lo requiere, sino que hay
que saber el como. Eso implica una pericia que los médicos nunca hemos adquirido en la
facultad de medicina y que trataré de explicitar en sus líneas más básicas en el numeral 3.
Pensamos que la relación médico-persona no encierra una implícita autorización al médico

informaciones vitales. Su primer compromiso es analizar con sinceridad sus propias
motivaciones y sus propias "ganancias" al ocultar una información fatal. No puede dejar de
intentar conocer la manera de ser y de sentir de su paciente, para juzgar en cada caso si la
revelación de la noticia mortal es más perjudicial que beneficiosa. Si se considera que perjudicial
es la simple preocupación por la muerte, es evidente que el médico buscará siempre ocultar la
información. Pero el médico que piensa para sí mismo: ")qué gana este paciente con
preocuparse?" no debería dar por supuesto que esa sea la forma de pensar de su paciente, que en
su autonomía y libertad puede querer saber lo que le sucede, para prepararse adecuadamente.
C.2. LA ASISTENCIA HUMANO-ESPIRITUAL AL ENFERMO TERMINAL
Evidentemente, que en una cultura como la nuestra, que escamotea permanentemente el

tema de la muerte, lo considera un tópico “feo”, de mala educación, y otros apelativos por el
estilo, hemos de plantear con sumo cuidado y detenimiento cómo ayudar al enfermo a morir con
esperanza. Creemos que podemos afrontar la muerte con todas las esperanzas vivas y presentes si
seguimos las recomendaciones que exponemos a continuación.
A. Las reglas de oro en la asistencia al enfermo terminal
1. Calmarle el dolor tanto cuanto necesite para morir sin sufrir físicamente. Suele temerse más
al dolor y a la soledad que a la muerte misma.
2 Acompañarlo físico, emocional y espiritualmente. La autoestima está ligada directamente a la

presencia afectuosa de personas "claves" y no tanto a la desintegración física.
3 Mantenerle alta la estima personal. Se trata de evitar que el paciente se sienta

despersonalizado, infantilizado, tratado como si fuera un incapaz.
4 Atenderle en sus necesidades espirituales. Las necesidades espirituales64 son:

1. Necesidad de sentido y apertura a lo trascendente
2. Necesidad de reconciliación, perdón VS resentimiento, venganza
3. Necesidad de reconocimiento de la identidad, reconocido por lo que se es no lo que se
tiene
4. Necesidad de orden
5. Necesidad de verdad
6. Necesidad de libertad
7. Necesidad de arraigo, recordar y rememorar el pasado
8. Necesidad de orar
9. Necesidad simbólico-ritual
10. Necesidad de soledad-silencio
11. Necesidad de cumplir con el deber de reafirmar mis convicciones reordenar escala de
valores
12. Necesidad de gratitud
13. de reconocimiento como persona
14. de información sobre lo que me pasa y de tomar decisiones coherentes y responsables
15. de cercanía afectiva
B. Las actitudes del acompañante65:
1. Acogedora: atenta, poco discursiva, paciente: la iniciativa es del enfermo.
2. Sincera y auténtica: que no oculta los hechos irreversibles, pero que es veraz a partir de las
preguntas que formule el moribundo66. Si se trata del médico este debe ir dosificando la
información sin engañar al enfermo pero, al mismo tiempo, dándole oportunidades de ir
acercándose progresivamente a la verdad
3. Tranquila: es la actitud del que no busca ocultar nada y por eso no teatraliza la
comunicación.
64
F. TORRALBA. Necesidades espirituales del ser humano. Cuestiones preliminares L.H.1: 271 (2004) 7-16
65
Ver también: Isa Fonnegra de Jaramillo, Asistencia psicológica al paciente terminal en: P.J.Bejarano Morir con
Dignidad (Fundamentos del cuidado paliativo: atención interdisciplinaria del paciente terminal). Santa Fe de
Bogotá: Omega, 1992, 230 ss
66
Ej. 1: El paciente puede decir: "estaré mejor dentro de poco, ¿verdad?” Si como profesionales afirmamos que
eso es así, podemos tener serios problemas de confiabilidad posterior. Pero si decimos "No, no mejorarás" te
vuelves su "enemigo". No obstante, podemos proceder de otras maneras; por ejemplo, preguntándole: "¿qué cosas
te han dicho los médicos respecto a tu situación? O también: "espero que mejores pero podría no suceder eso". O
esta otra: "Me gustaría mucho que mejoraras pero debemos observar qué es lo que sucede". Cualquiera de estas
respuestas son veraces y dejan abierta la posibilidad de continuar la ayuda. Aún podría decirse: "En todo caso,
deberías pensar qué hacer en caso de que no mejoraras”.
2- Tolerante: los desauciados se ponen egocéntricos, irascibles, exigentes. La tolerancia debe
ser razonable y firme, es decir, no completamente "laissez faire" para que el moribundo no
aumente su culpabilidad una vez que se ponga a examinar su conciencia 67
3- Espiritual: el paciente no necesita sólo cuidados corporales, sino un conjunto de vivencias

entre las cuales las espirituales son de máximo valor.
4- Sobria: los gestos no deben ser exagerados ni "cargados" con expresividad artificial o teatral.
5- Realista: es decir, que tiende a reforzar los hechos positivos de su pasado y del presente,
tratando de omitir todo acontecimiento que estimule la culpabilización o el auto reproche.
6- Agradecida: el acompañante debe ayudar al enfermo a que reciba el cuidado como un gesto
de agradecimiento hacia su persona, su vida y lo que él significa para sus seres queridos.
C. Formas concretas de ayudar a los moribundos:
1. Clarificar y definir las ansiedades y preocupaciones cotidianas que se le presenten.
2. Asegurar que se evitará la soledad. Establecer y mantener un contacto humano permanente,

disponible y amable; que dé seguridad y confianza por medio de información y
comunicación abierta y franca con las personas claves para él. Muy decisivo en la psicología
de la muerte es el papel que juega la familia. Los hijos, cuñados, primos, tíos, abuelos, son
de decisiva importancia en el apoyo emocional del paciente.
3. Asegurar que se calmará el dolor con todos los recursos disponibles.
4. Reafirmar su autoestima, especialmente a través del ejercicio de su capacidad de decisión y

de valorar lo que él es y significa para sus seres queridos. La delicadeza con que es tratado y
el respeto que se le brinde son esenciales para que sienta su valor para los demás.
5. Dignificar y animar el período terminal:
- sentidos estéticos: que disfrute de la música, de los colores, de las formas, de la poesía.
Que se sienta libre de la tiranía del deseo y de la preocupación del futuro.
- reencontrarse consigo mismo: que disponga de tiempo para rememorar su pasado,
asumir su presente. Momentos de recogimiento, silencio y oración son esenciales.
- regalo de la palabra. redactar sus memorias, grabar las anécdotas principales de su vida,
67
Ej. 2: El paciente puede reaccionar con agresividad y decir: "me siento malísimo y tú no me ayudas nada". En
lugar de ofendernos porque nos critica y decirle: "estoy haciendo lo más que puedo" es preferible decirle: "no es
fácil ayudarte, ¿cómo te gustaría que yo lo hiciera?" O también: "¿cuál es el motivo que te hace sentir mal y que
yo no me he dado cuenta?
los consejos que daría a sus seres queridos, que hable de su filosofía de la vida y de su fe.
Que libere su palabra y sus gestos hacia otros.
6. Ayudarle a encontrar significado a las pérdidas, a las culpas, a las frustraciones. Que asuma
el rol de quien se despide (pedir perdón y agradecer)
7. Posibilitarle que se prepare para la muerte en el aspecto espiritual y religioso (intimidad-

silencio-recogimiento)
D. La temática a tratar con el enfermo terminal
1. Todo tema que sea de su interés. No rehuir ningún tema aún los más conflictivos para el
acompañante.
2. No imponer ningún tema pero no seguir su juego de escabullir ciertos contenidos que,
evidentemente, le preocupan
3. La temática religiosa ante la muerte

-partir de sus preguntas
- responder desde la experiencia de la propia fe del acompañante, no desde las frases
hechas68
2.3. EL AFRONTAMIENTO HUMANIZADO DEL DOLOR Y DEL MORIR: LOS

HOSPICIOS
La institución de los hospicios es la alternativa moderna para no tener que re-configurar el

antiguo oficio del “despenador" (aquella persona que en el campo uruguayo acababa con la vida
de una persona o animal que estaba sufriendo). Los hospicios son uno de los mejores lugares de
respeto por el derecho del enfermo a tener una terminación digna de su vida mediante los
cuidados paliativos adecuados.
Las casas de acogida (xenodokoi) y los hospitales (nosocomioi) tienen un inicio muy
68
Algunas afirmaciones de la fe cristiana relacionada con la muerte:
1. Dios es el fundamento que sostiene toda la realidad, también sostiene nuestra vida y nuestro ser.
2. Dios es el amor que no nos abandona, que quiere que vivamos para siempre, no que muramos
3. Morir es entregar nuestro ser en las manos de dios que nos invita a la comunión con él y con todos nuestros
hermanos. Lejos de la confianza en la fidelidad de Dios y de que con la muerte entregamos nuestra vida, no hay
consuelo desde el punto de vista religioso.
4. Dios con su poder y su amor hará que nosotros volvamos a la vida después de la muerte con una existencia
nueva de tipo espiritual. Al morir morimos de verdad, pero Dios nos resucitará como resucitó a su Hijo Jesucristo.
temprano en la historia del Cristianismo. En la Iglesia primitiva, la labor caritativa se caracterizó
por tres notas fundamentales69: 1° La asistencia a enfermos incurables y moribundos. 2° la
asistencia gratuita, sólo por caridad, al enfermo menesteroso. 3° la incorporación de prácticas
religiosas o consoladoras para el moribundo: la oración, la unción sacramental, el exorcismo.
Posteriormente, con la “Regla de San Benito” se formula explícitamente la motivación del

cristianismo respecto a los enfermos: “la asistencia debe ser prestada a los enfermos como si en
verdad se prestase al mismo Cristo”. Si bien esta labor asistencial se mantuvo a lo largo de toda
la edad media, en el siglo XV y XVI se organiza más y mejor la asistencia a los enfermos,
puesto que surgen en la Iglesia Católica órdenes religiosas especializadas, dedicadas
exclusivamente a la asistencia de los enfermos: los Hermanos de San Juan de Dios, y la orden de
Camilo de Lellis; y posteriormente las Hermanas de la Caridad (o vicentinas).
En el interior de esta tradición, las Hermanas irlandesas de la Caridad fundan en 1900 el

hospital de St.Joseph de Londres70 y se dedican a visitar enfermos en sus casas como parte de una
experimentada tradición religiosa de humanización de la muerte y el morir.
Cecily Saunders empezó a trabajar con las Hnas de la Caridad y le dio al Hospital de San
José, un nuevo enfoque o, mejor dicho, tuvo un papel decisivo en la recuperación de la antigua
tradición cristiana de asistencia humanizada al moribundo. A partir de 1967 Cecily Saunders le
dio al hospicio de internación permanente el carácter de ser un “hogar” para enfermos terminales
(le llamó Resthouse), y no un hospital.
Saunders fundó un hospicio propio, al que le dio el nombre de San Cristóbal (patrono de los
viajeros). En él empezó a admitir a los enfermos terminales cuya vida estimaba que no se
prolongaría más de 3 meses a partir del ingreso.
El Hospicio de San Cristóbal de Londres, ejemplo y paradigma de los demás, es un lugar

alegre, con amplios ventanales, decorado con flores y plantas, con cuadros y con pájaros; con
numerosos objetos decorativos de tipo familiar. Tiene cafetería, sala de música, taller. En él las
voces son suaves y tranquilas, los médicos no suelen visitar con las historias clínicas sino que se
sientan al lado del paciente. Los pacientes no suelen andar con túnica sino con ropas normales,
salvo los pacientes que requieren estar permanentemente en cama. Se le da gran importancia a la
apariencia física del huésped
No tiene salas individuales sino comunes para que tengan la sensación de estar
acompañados. La relación es personalizada y los pacientes conocen por su nombre a los
profesionales; y viceversa. Los familiares entran cuando quieren.
69
P.LAÍN ENTRALGO, La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza, 1983, 132
70
El Saint Joseph de Londres tiene 116 camas (60 para terminales, 30 para crónicos y 26 para rehabilitación). La
estancia media de los pacientes es entre 2 y 15 días. El 95% fallece en el hospital. Ingresan unos 900 al año
(Cfr.J.Obis y otros, Una visita al Saint Joseph's Hospice de Londres. Labor Hospitalaria 207 (1988) 32-35.
"El propósito del cuidado del hospicio es proveer apoyo y cuidado a las personas en las últimas fases de su
enfermedad, de modo que puedan vivirlas tan plena y confortablemente como sea posible. El cuidado del
hospicio afirma la vida y considera la muerte como un proceso normal; no acelera ni pospone la muerte, e
insisten en la creencia y la esperanza de que a través de un cuidado personalizado y de una comunidad
sensible a sus necesidades, los pacientes y sus familias pueden lograr la necesaria preparación para la muerte
en la forma que sea más satisfactoria para cada cual" 71
En los hospicios, el tratamiento del dolor siempre es la máxima posible, con la mínima
pérdida de conciencia. Son muy perfeccionadas las dosis de analgésicos (morfina) y cada
paciente se trata individualmente (a veces con pequeñas bombas de control intravenoso
continuo). Gran importancia tiene la fisioterapia como cuidado del dolor. También se utilizan los
antidepresivos. Se tolera que los pacientes puedan fumar.
Los trabajadores cumplen horarios de sólo de 30 horas. Tienen más vacaciones que otros
trabajadores de la salud. El ambiente es comunitario. Se trabaja con calma, perdiendo el tiempo
con los pacientes. Sin apuros. Los vestidos y las ropas de los trabajadores son comunes y no
túnicas. Además, hay numerosos voluntarios, cuya tarea no es médica sino sólo acompañar a los
pacientes que no tienen familia.
En cuanto a la información, el criterio básico es decir al enfermo todo lo que él quiera saber
y sólo eso. A nadie se le niega el conocimiento de su propio diagnóstico. Pero a nadie se le
impone nada. Se trata de facilitar que exprese sus sentimientos y necesidades, que muera en paz
sin tener que recurrir a la eutanasia72 activa directa, es decir a la deliberada acción de poner fin a
la vida del paciente.
Cuando ya no es posible que permanezcan en sus casas son incluidos en el hospicio, no

para curarlos sino para cuidarlos. El enfoque asistencial de los hospicios puede llevarse a cabo de
tres formas diferentes: a. Como atención domiciliaria; b. Como hospicio de día; c.como
internación permanente. En este último caso, se admite a los enfermos terminales cuya vida no
se estime mayor de 3 meses. Vienen cuando no pueden permanecer en sus casas.
71
J.Obis y otros, Una visita al Saint Joseph's Hospice de Londres. Labor Hospitalaria 207 (1988) 32-35.
72
En una oportunidad la doctora Saunders 8 afirmaba: "He intercambiado una abundante correspondencia
con el antiguo presidente de la Euhanasia Society de Gran Bretaña y lo invité a que visitara el hospital cuando yo
llevaba trabajando allí 18 meses. Me dijo: 'No sé cómo puede hacerlo. Si todos los pacientes mueren como el que
he visto, yo podría deshacer la Euthanasia Society" y añadió: 'Me gustaría venir a morir en este hogar. Si alivia el
dolor del paciente y le hace sentirse apreciado, entonces no recibirá ninguna petición de eutanasia: pienso que la
eutanasia es la admisión de la derrota y un enfoque totalmente negativo. Deberíamos trabajar para comprobar que
no es necesaria"

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UCU. Inst. Bioética.

I. ENFRENTAR EL DOLOR Y LA MUERTE CON

II. El sufrimiento y la muerte en sus aspectos antropológicos y culturales

2. El sufrimiento y la muerte en sus aspectos médicos y psicológicos

2. Ortotanasia y dejar morir en paz

3. ¿Derecho a escoger una muerte antes de tiempo?

4. Eutanasia activa intencional

6.Trato de los cadáveres y ética del duelo

I. ENFRENTAR EL DOLOR Y LA MUERTE CON

1.1. EL DOLOR EN PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICA Y METAFÍSICA

1ª: dolor como des-gracia

"Pero es a Dios a quien hablo,

2ª. dolor como des-orden.

Una segunda característica de esta concepción metafísico-teológica del dolor es su talante

3ª. dolor como des-dicha.

Ya a partir de Descartas se empieza a creer que la medicina acabará, en un plazo prudente

A partir de esta concepción romántico-emotivista y utópica del dolor, la salud se convierte

4ª el dolor como eu-patia.

Mientras que en la anteriormente expuesta concepción romántico-emotivista del dolor se

"Es la tristeza, divina herencia,

1.2. LA MUERTE EN LA CULTURA OCCIDENTAL.

A. LA MUERTE EN PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICO SOCIAL8

Philippe Ariès, un historiador francés 9 ha sistematizado en cinco las “etapas” de la historia

e-La muerte como la “innombrable”.(Quinta etapa o mentalidad). La muerte es la

B. LA MUERTE EN PERSPECTIVA METAFÍSICA:

4. La muerte concebida como derrota. El individuo la experimenta como aniquilación,

C. LA MUERTE EN PERSPECTIVA PSICOLÓGICA

La vivencia de la muerte y el morir –desde un punto de vista psicológico- además de

C.1- Tres binomios existenciales básicos:

2. Binomio existencial comunidad vs. soledad. Este binomio se refiere a la predisposición de

Binomio 1 Binomio 2 Binomio3

PESIMISMO SOLEDAD ABSURDIDAD

C.2. Las necesidades ante la muerte

1. Las preocupaciones empírico-concretas ocupan un lugar muy importante en la vivencia

2. Preocupación por encontrarle un sentido. La tematización explicita de la muerte y su

C.3. Los sentimientos vitales básicos.

Manteniéndonos aún en un plano descriptivo y sistemático respecto a los aspectos

1. Miedo. El miedo ante la muerte adquirirá diferentes contenidos, según sea:

Miedo al mismo hecho de morir.

Miedo a lo que venga después de la muerte

2. Confianza. El segundo sentimiento básico en relación a la muerte, es el de la confianza.

C.4. Etapas psicoafectivas del moribundo

3ª etapa. Negación explícita. El enfermo percibe más o menos conscientemente su situación

4ª etapa. Pregunta. El paciente pregunta y exige saber la verdad franca y directa.

Las descripciones de la psiquiatra austríaca-norteamericana son descriptivas y constituyen

1. Etapa de choque. El individuo se entera de la verdad y empieza a vivir una serie de

2. Etapa de mitigación y acomodación. El individuo vuelve a su vida normal, después de haber

3. Declinación y deterioro. Pasada una etapa de estabilidad y de latencia, vuelve la necesidad de

2.1. EL DOLOR DESDE UNA PERSPECTIVA MÉDICA

4. El dolor, adecuadamente tratado, se domina en casi la totalidad de los casos. Es sabido

2.2. EL DOLOR DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOLOGICA22

1. Aspectos afectivos. Al normal incremento de la excitación simpática y de la tensión muscular

En general todas las psicologías humanísticas rescatan la importancia decisiva de que el

3. Factores individuales o constitucionales. La personalidad y las características

2.3. EL TRATAMIENTO INTEGRAL Y PALIATIVO DEL DOLOR

El dolor está presente en diversas situaciones clínicas. Cuando el dolor se instala en un

La Organización Mundial de la Salud define los cuidados paliativos como :

A. Tratamiento médico farmacológico.

Primer escalón. Analgésicos simples. Analgésicos no narcóticos ayudados por depresores

Segundo escalón. Analgésicos narcóticos débiles34 ayudados por coadyuvantes.La codeína

Tercer escalón. Narcóticos fuertes:

ESPINA DORSAL: La terapia del dolor cuenta hoy con

B. Métodos médicos no farmacológicos.

C. Tratamiento psicológico del dolor