HEPATITIS AUTOINMUNE

Es una enfermedad inflamatoria crónica del hígado de causa desconocida.

INMUNOPATOGENIA
● Se produce un ataque inmunitario por células contra los hepatocitos desencadenado por
factores ambientales (sarampión, virus de la hepatitis, CMV, VEB o fármacos).
● Existe una cierta predisposición genética, con asociación a HLA-DR3 y DR4.
● El 40% tiene alguna enfermedad autoinmune, siendo lo más común la enfermedad de tiroides,
diabetes, Sjögren y vitíligo.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Hepatitis de interfase (necrosis en la zona de interfase), infiltración de células plasmáticas y aparición
de “rosetas” en el área periportal.

CLASIFICACIÓN
● Tipo I: hepatitis autoinmunitaria clásica, anticuerpos contra músculo liso (AML) y
anticuerpos antinucleares (ANA).
● Tipo II: se relaciona con anticuerpos contra microsomas de hígado y riñón (anti-LKM), que
se dirigen contra el citocromo P450IID6 (se ve sobre todo en el sur de Europa).
● Tipo III: los enfermos carecen de ANA y anti-LKM y poseen anticuerpos reactivos con
citoqueratinas del hepatocito; el cuadro clínico es similar al tipo I. Un grupo internacional
sugirió criterios para establecer un diagnóstico de hepatitis autoinmunitaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es más frecuente en mujeres (4:1) y puede debutar a
cualquier edad, aunque tiene dos picos de mayor
incidencia: pubertad y entre los 40-60 años.
También se ha descrito el debut durante el embarazo,
postparto, tras un trasplante hepático por otra
etiología o tras la ingesta de ciertos medicamentos
(nitrofurantoína o minociclina).
● El curso clínico varía desde hepatitis aguda,
subaguda, cirrosis o insuficiencia hepática
aguda.
● El fenotipo más frecuente se caracteriza por
la presencia de síntomas inespecíficos de
cualquier hepatitis como astenia, anorexia,
molestia en hipocondrio derecho, prurito,
ictericia.
● Hepatomegalia, dolor abdominal, epistaxis,
fiebre, fatiga y amenorrea. Causa cirrosis.
● Exantema, artralgias, queratoconjuntivitis
seca, tiroiditis, anemia hemolítica y nefritis.
ANOMALÍAS SEROLÓGICAS - LABORATORIO
● Hipergammaglobulinemia, a expensas de IgG
● Los niveles de transaminasas pueden simular una hepatitis aguda grave.
● Factor reumatoide positivo
● Anticuerpo contra músculo liso (AML) (40 a 80%)
● Anticuerpos antinucleares - ANA (20 a 50%)
● Anticuerpos antimitocondriales (10 a 20%)
● Resultado negativo falso en enzimoinmunoanálisis contra HCV, pero casi nunca para RNA
del HCV ni p-ANCA atípicos.
● Anticuerpos contra el antígeno citosólico hepático tipo 1 (anti-LC-1)
● Anticuerpo contra los antígenos hepáticos solubles (SLA/LP).
● Tipo II: anticuerpos contra LKM, microsomas hepatorrenales.

DIAGNÓSTICO
● Biopsia hepática
● En el caso de insuficiencia hepática aguda, se utilizará la biopsia transyugular.

TRATAMIENTO HEPATITIS AUTOINMUNITARIA

Está indicado en la enfermedad sintomática con evidencia de biopsia de hepatitis crónica grave
(necrosis en puente), actividad inflamatoria, aumentos marcados de aminotransferasa (5 a 10 veces)
e hipergammaglobulinemia.

● Prednisona o prednisolona, azatioprina, Budesonida

● El trasplante hepático está indicado en cirrosis, y en insuficiencia hepática aguda grave en las
formas fulminantes.

CIRROSIS HEPÁTICA
Enfermedad crónica e irreversible del hígado que se origina a causa de la destrucción de las células
hepáticas y produce insuficiencia hepática, aumento del tejido nodular y fibroso en este órgano.

Se caracteriza histológicamente por:

● Inflamación y necrosis de células hepáticas
● Neoformación de tejido conjuntivo, es decir fibrosis
● Regeneración de células hepáticas con formación de nódulos
● Distorsión de la arquitectura normal del lobulillo hepático

Clínicamente:
● Evolución crónica, habitualmente progresiva, manifestada por síntomas y signos de
insuficiencia hepática con o sin hipertensión porta.

ETIOLOGÍA:
● Alcoholismo
● Hepatitis viral crónica
○ Hepatitis B
○ Hepatitis C
● Hepatitis autoinmunitaria
 ● Esteatosis hepática no alcohólica
● Cirrosis biliar: es la resultante final de la obstrucción biliar prolongada de origen intra o
extrahepático. La obstrucción provoca cambios inflamatorios y fibrosis.
○ Cirrosis biliar primaria
○ Colangitis esclerosante primaria
● Colangiopatía autoinmunitaria
● Cirrosis cardiaca: En la cirrosis congestiva por insuficiencia cardíaca se producen cambios
inflamatorios alrededor de la vena ccnt.tal y de ahí progresan a la fibrosis y a la cirrosis.
● Hepatopatía metabólica hereditaria
○ Hemocromatosis
○ Enfermedad de Wilson
○ Deficiencia de antitripsina α1
○ Fibrosis quística
● Cirrosis criptogénica

CLASIFICACIÓN
La más aceptada en la actualidad es la que tiene como base la etiología:
● Alcohólica
● Postinfecciosa (consecutiva a hepatitis crónica HB y HC)
● Biliar primaria o secundaria
● Congestiva
● Otras de carácter genético, químicas, e inmunológicas.

Otra clasificación útil toma en cuenta la fase en que se encuentra la enfermedad, como es la
clasificación de Child—Pugh:
● Compensada (sin complicaciones)
● Descompensada (presencia de ascitis, hemorragia por hipertensión portal o encefalopatía).

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se toma como referencia la cirrosis alcohólica.

Macroscópica
● En las etapas iniciales suele estar aumentado de tamaño debido a la esteatosis; en los estados
finales puede ser pequeño.
● El color, puede ser rojizo en etapas de regeneración y vascularidad aumentada; verdoso según
el grado de retención biliar y grisáceo si predomina la fibrosis.
● La consistencia es firme en la etapa de esteatosis y dura en la de fibrosis.
● La superficie, en los casos típicos, está sembrada de pequeños módulos de tamaño uniforme,
menores de un centímetro (cirrosis micronodular); menos frecuentes son los nódulos de 1 a 5
cm (cirrosis macronodular).

Microscópica
● Metamorfosis grasa, común en las etapas iniciales, se observan pequeñas gotas
intracitoplásmicas que a veces llenan toda la célula, rechazando el núcleo hacia la periferia.
● Cambios degenerativos (células en balón) o inclusión de gotas hialinas (cuerpos de
Mallory), degeneración turbia; depósitos de pigmento intracelular.
 ● Fibrosis, que es el elemento más característico, hay pérdida de la arquitectura normal del
lobulillo. La ausencia de venas centrales es el dato más importante para distinguir la cirrosis
alcohólica de la post necrótica.
● Regeneración con la formación de nódulos, que comprimen las pequeñas vénulas de la
porta y junto a la fibrosis perisinusoidal provoca la hipertensión porta.
● Fístulas arteriovenosas intrahepáticas, que posee un papel en la patogenia del coma
hepático por el paso a la circulación general de catabolitos nitrogenados no detoxificados por
el hígado.
● Reacción inflamatoria, constituida por monocitos y polimorfonucleares diseminados entre
las bandas de tejido fibroso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Síntomas: Anorexia, náusea, vómito, diarrea, dolor vago en el cuadrante superior derecho,
fatiga, debilidad, fiebre, ictericia, amenorrea, impotencia, infertilidad.
● Signos: Telangiectasias en araña, eritema palmar, ictericia, ictericia escleral, crecimiento de
glándulas parótidas y lagrimales, dedos hipocráticos (en “palillo de tambor”), contractura de
Dupuytren, ginecomastia, atrofia testicular, hepatoesplenomegalia, ascitis, hemorragia del
tubo digestivo (p. ej., varices), encefalopatía hepática.

Cirrosis compensada
Anorexia, náusea, meteorismo, eructos, flatulencia, vómitos, dolorimiento ligero en el cuadrante
superior derecho, diarrea o constipación. En esta fase, a la exploración física, hay hepatomegalia
franca y no dolorosa.

Cirrosis descompensada
● Acentuación de los síntomas de la etapa anterior
● Los nuevos síntomas digestivos corresponden al síndrome de hipertensión portal o
insuficiencia hepática. Hay ascitis, la esplenomegalia, encefalopatía.

En la cabeza:
● El pelo se vuelve delgado, sumamente fino y sedoso,
● Congestión conjuntival y datos de ictericia
● Ectasias en araña en la cara, telangiectasia, especialmente en las mejillas, pero también en
cuello, en la cara anterior del tórax y dorso de antebrazos y manos
● En la boca y la lengua son frecuentes los signos de hipovitaminosis, la lengua está lisa y roja
en los bordes y aparece queilosis.
● Hipertrofia de las glándulas parótidas.

En el cuello:
● Son frecuentes las telangiectasias.

En el tórax:
● Adelgazamiento
● Atrofia de las masas musculares
● Ginecomastia.
● En el aparato respiratorio: disnea, zonas de matidez basal bilateral por hidrotórax.
Bronconeumonía, palpitaciones y tos.
En el abdomen:
● Líquido de ascitis que pone la piel tensa, lisa y brillante.
● Circulación colateral con hernia umbilical: cabeza de medusa
● Esplenomegalia y hepatomegalia, a veces difícil de demostrar por la ascitis.

En el aparato genito-urinario:
● Oliguria
● Disminución de la libido en el hombre y amenorrea en la mujer
● Disminución del vello pubiano y axilar.

En el sistema nervioso:
● Insomnio, irritabilidad, cefalea, depresión, somnolencia y polineuritis.

En las extremidades superiores:

● “Palma hepática”: enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar. ¨Eritema palmar¨¨
● Piel fina, sedosa sumamente suave
● Edema de las manos que contrasta con la atrofia muscular de las extremidades
● Pelagra con hiperpigmentación en guante, con piel seca y descamada

En las extremidades inferiores:

● Edema circunscrito al principio a los pies y los maléolos, va ascendiendo progresivamente
debido a la hipoproteinemia
● hiperpigmentación en bota.
● Fetor hepaticus, que es causa de halitosis

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Datos de laboratorio
● Anemia (microcítica por hemorragia, macrocítica por deficiencia de folato; hemolítica,
llamada síndrome de Zieve)
● Leucocitopenia
● Plaquetopenia
La pancitopenia es por el hiperesplenismo
● Prolongación del tiempo de protrombina (PT)
● Pocas veces: coagulación intravascular diseminada;
● Hiponatremia, alcalosis hipopotasémica, trastornos en la glucosa e hipoalbuminemia,
hipoproteinemia, transaminasa elevadas
Orina
● Aumento de la densidad
● Albuminuria poco acentuada
● Disminución de la eliminación de sodio
● Aumento de la de potasio
Suero:
● HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV, anti-HDV
● Hierro, capacidad total de unión del hierro, ferritina
● Anticuerpo antimitocondrial (AMA), anticuerpo contra músculo liso (SMA), anticuerpos
contra los microsomas hepáticos y renales (anti-LKM), anticuerpos antinucleares (ANA),
ceruloplasmina, antitripsina α1 (y fenotipificación)
 ● Ecografía abdominal y estudio Doppler, tomografía computarizada (CT) o imágenes por
resonancia magnética (MRI) (pueden mostrar hígado cirrótico, esplenomegalia, colaterales,
trombosis venosa).
● La placa simple del abdomen, tamaño del hígado, del bazo y demostrará la presencia de
líquido de ascitis.
● La telerradiografía del tórax, demuestra presencia de derrame pleural y la presencia de
focos neumónicos y bronconeumónicos.
● El esofagograma, várices esofágicas.
● Ultrasonido abdominal, demuestra la cirrosis, ascitis, esplenomegalia

El diagnóstico definitivo a menudo depende de la biopsia hepática (percutánea, transyugular o

abierta). La combinación de laparoscopia con biopsia tiene una precisión del 98%.

COMPLICACIONES
● Hipertensión portal
○ Varices gastroesofágicas
○ Gastropatia hipertensiva portal
○ Esplenomegalia, hiperesplenismo
○ Ascitis
■ Peritonitis bacteriana espontánea
● Síndrome hepatorrenal
○ Tipo 1
○ Tipo 2
● Encefalopatía hepática
● Síndrome hepatopulmonar
● Hipertensión portopulmonar T
● Desnutrición
● Coagulopatía
○ Deficiencia de factores
○ Fibrinólisis
○ Trombocitopenia
● Osteopatía
○ Osteopenia
○ Osteoporosis
○ Osteomalacia
● Anomalías hematológicas
○ Anemia
○ Hemólisis
○ trombocitopenia
○ Neutropenia

- Hemorragia gastrointestinal alta. Por ruptura de las várices esofágicas.

- Coma o encefalopatía hepática.
- Infecciones intercurrentes. Frecuentemente en el aparato respiratorio y en las vías urinarias.
- Hepatocarcinoma.

PRONÓSTICO
La lesión hepática es irreversible y progresiva. A cinco años sobrevive el 40% de los pacientes
después del diagnóstico de cirrosis descompensada.

CONDUCTA A SEGUIR
No hay terapia específica
● Supresión absoluta de la ingestión del alcohol
● Reposo, para disminuir las necesidades metabólicas.
● Dieta de alto valor calórico.
● Complejo B
● Colchicina
Único tratamiento curativo: trasplante hepático