REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA
NÚCLEO CARACAS
DIVISIÓN DE SECRETARÍA
DPTO. DE ADMISIÓN, REGISTRO Y EGRESO

FECHA: / /

PLANILLA DE SOLICITUD DE REINGRESO

DATOS PERSONALES
APELLIDOS: NOMBRES:
C.I.: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO: F M CONDICIÓN: CIVIL MILITAR GRADO: COMPONENTE:
TELÉFONOS: HAB.: 0212- / OFIC.: 0212- / CEL.:
CORREO ELECTRÓNICO:
DIRECCIÓN COMPLETA:

REINGRESO REINGRESO CON CAMBIOS

CARRERA CURSADA: CARRERA A CURSAR:
RÉGIMEN CURSADO: DIURNO NOCTURNO RÉGIMEN A CURSAR: DIURNO NOCTURNO
ÚLTIMO PERÍODO CURSADO: 1- / 2-
MOTIVO DEL RETIRO:

DOCUMENTO A CONSIGNAR (solo para ser llenado por el personal de secretaría)

3 PLANILLAS DE SOLICITUD DE REINGRESO:

RECORD ACADÉMICO:
2 COPIAS DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD:
RECIBO DE ASOBIES (ARANCEL):

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO RECEPTOR

NOTA: Llene correctamente esta planilla, con letra de imprenta y legible.

FORMATO: DSNC-0001
PC/JL/AN/an