PRACTICAS PREPROFESIONALES

COMPLICACIONES ORALES EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO

INFORME DE CASO CLÍNICO

ESTUDIANTE: LIZETH CAROLINA CRUZ CHAVARREA

DOCTOR: CARLOS MAYACELA
Centro de salud de Chambo
1. RESUMEN.................................................................................................................................................3
2. INTRODUCCION......................................................................................................................................4
3. JUSTIFICACIÓN.......................................................................................................................................6
4. OBJETIVO.................................................................................................................................................7
4.1 Objetivo general..............................................................................................................................7
4.2 Objetivos específicos......................................................................................................................7
5. MARCO TEÓRICO...................................................................................................................................8
6. DISCUSIÓN.............................................................................................................................................14
7. CASO CLINICO......................................................................................................................................16
8. PROPUESTA..........................................................................................................................................17
9. BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................................................21
1. RESUMEN

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad sistémica autoinmune

inflamatoria crónica multisistémica. Los pacientes frecuentemente presentan
manifestaciones bucales, lo cual puede ser el primer indicio de la enfermedad.
Las lesiones bucales han sido clasificadas como: eritematosas, discoides y de tipo
ulcerativo.

Se considera como una enfermedad prototipo en el humano, mediada por

complejos inmunes patogénicos, en donde se producen espontáneamente
anticuerpos que reaccionan con una variedad de constituyentes celulares y
extracelulares como el ADN, nucleoproteínas, componentes citoplasmáticos,
antígenos de superficie celular y componentes de la matriz. Estas
inmunoglobulinas participan en la formación de depósitos inmunes iniciando una
respuesta inflamatoria que causa con frecuencia la muerte celular y alteración en
el funcionamiento de ciertos órganos.
2. INTRODUCCION

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria

crónica multisistémica de etiología desconocida, que está relacionada con
factores genéticos, étnicos, ambientales e inmunes. Afecta principalmente a
mujeres de entre 20 y 40 años, con una relación mujer: hombre de 10: 1. Se
distribuye por todo el mundo y afecta a todas las razas. Debido a sus
características sistémicas, se dañan múltiples órganos y tejidos. Los pacientes
suelen presentar manifestaciones orales, que pueden ser el primer indicio de la
enfermedad.

Según los informes, la incidencia de afectación de la mucosa oral es del 9% al

45%. Las partes más gravemente afectadas son la mucosa oral, el paladar duro y
el borde bermellón. Estas lesiones se han clasificado en: eritematosas, discoides
y ulcerativas. Otra manifestación oral es la sequedad, que ocurre en
aproximadamente el 20% de los pacientes con lupus sistémico o lupus cutáneo

Estudios recientes en Sudamérica, Venezuela y Brasil en pacientes

diagnosticados de lupus sistémico y cutáneo informaron la presencia de lesiones
bucales. Los medicamentos utilizados para controlar la actividad del LES pueden
causar anomalías intraorales graves.

El tratamiento con inmunosupresores (como corticosteroides) promueve

infecciones oportunistas; el metotrexato a menudo causa mucositis. Los AINE
pueden causar sangrado de las encías al inhibir la agregación plaquetaria. La
ciclosporina y la nifedipina a menudo provocan inflamación de las encías.

Se pueden presentar como una erosión de la mucosa, placas de superficie

descamativa o fisuras con tendencia hemorrágica, así como ulceraciones o
erosión dentro de placas y estrías blancas irradiadas llamadas comúnmente
lesiones discoideas. Además de máculas eritematosas extensas que pueden o no
estar acompañadas de áreas ulcerativas o erosionadas y en un mismo paciente
podríamos encontrar expresión de todas ellas o combinaciones.
Las lesiones bucales suelen ser asintomáticas, razón por la que pasan
desapercibidas. Un adecuado seguimiento de la enfermedad favorecerá a su
control y así evitar complicaciones futuras.

La atención bucal es un tema que debe analizarse con más reflexión, ya que la
fisiopatología de la enfermedad y el tratamiento farmacéutico para su control
repercute en sus manifestaciones orales y en la actualidad se desconoce reportes
sobre el cuidado de las condiciones bucales que tienen los pacientes con Lupus.
3. JUSTIFICACIÓN

La investigación es de suma importancia debido a que se va a dar a conocer las

diferentes complicaciones orales que se presentan en pacientes con lupus
eritematoso sistémico los cuales servirán para que el odontólogo pueda
diagnosticar en la consulta dental a estos pacientes.

La investigación servirá de apoyo para estudiantes y maestros de odontología

debido a que se detallará las principales complicaciones orales del paciente con
lupus.

Las complicaciones que se presentan en la cavidad bucal a causa del lupus son
variables siendo importante que el odontólogo conozca cual son estas y pueda
ayudar en el diagnóstico de esta enfermedad.

Según investigaciones varias son las complicaciones que se producen a nivel

bucal en pacientes con lupus entre estas tenemos aftas, ulceras orales, caries,
enfermedad periodontal, petequias entre otras las cuales el odontólogo debe
conocer e identificarlas para poder referir al paciente o dar un buen diagnóstico.
4. OBJETIVO

4.1 Objetivo general

Detallar las complicaciones orales en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

4.2 Objetivos específicos

 Identificar las localizaciones anatómicas afectadas de la cavidad oral más

frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
 Analizar el tratamiento médico que reciben los pacientes con lupus
eritematoso sistémico.
 Fundamentar el manejo odontológico de los pacientes con lupus
eritematoso sistémico.
5. MARCO TEÓRICO

Lupus eritematoso sistémico

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad crónica autoinmune y

de causa desconocida en donde existe una alteración a la respuesta inmunológica
y una producción de autoanticuerpos dirigidos a antígenos celulares, su
predilección es en mujeres en edad reproductiva.

Epidemiologia

En América su prevalencia es de 15 a 250 casos por 100.000 habitante, es una

enfermedad de distribución mundial predisponente en todas las razas siendo más
común en mujeres en edad reproductiva. El Lupus Eritematoso Sistémico es una
enfermedad muy común, por lo que se ha convertido en la enfermedad
autoinmune sistémica más diagnosticada.[ CITATION Jos08 \l 3082 ]ç

Etiología

La etiología exacta es desconocida, pero existen algunos factores que pueden

facilitar su aparición o participar en su patogénesis, como son los cambios
genéticos determinados a través de estudios familiares, factores inmunes
evidentes por la hiperactividad celular y humoral y los fluidos corporales, factores
ambientales, como la radiación ultravioleta, que pueden causar lesiones cutáneas
o sistémicas o activar enfermedades a través del mecanismo de conversión del
ADN en inmunógenos, agentes infecciosos, especialmente citomegalovirus (CMV)
y Epstein-Barr (EBV), pueden producir cambios clínicos y alteraciones
inmunológicas del lupus. Por último, factores hormonales, especialmente
estrógenos predominantes en las mujeres que aparentemente modulan la
enfermedad, favoreciendo la formación de autoanticuerpos y suprimiendo la
inmunidad celular.

Síntomas

 Rash malar (o rash en alas de mariposas, área rojiza que cubre las mejillas
y la nariz)
 Lupus discoide (manchas rojas y escamosas en la piel que causa heridas)
 Fotosensibilidad (reacción adversa a la luz solar)
 Artritis
 Ulceras orales
 Afectación renal
 Convulsiones
 Psicosis
 Serositis
 Pleuritis (infamación de la membrana de los pulmones)
 Pericarditis (infamación de la membrana del corazón)
 Anemia hemolítica (bajo recuento de glóbulos rojos) con reticulosis
 Leucopenia (bajo recuento de glóbulos blancos)
 Linfocitopenia (bajo recuento de linfocitos)
 Trombocitopenia (bajo nivel plaquetario).
Diagnóstico

No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico, por lo que este se basa en 3
o más síntomas sin embargo la elevación del anticuerpo antinuclear (ANA, por
sus siglas en inglés) a títulos de 1:40 o más es el criterio diagnóstico más
sensible. Los anticuerpos antinucleares son inmunoglobulinas dirigidas contra
antígenos nucleares, los cuales se unen a epítopes de moléculas de DNADN,
RNA o proteínas de localización nuclear o citoplasmática. Los ANA forman el pilar
principal de un estudio serológico para lupus. Otros estudios rutinarios que se
efectúan son los niveles del sistema del complemento, enzimas del hígado y un
recuento completo de la sangre.
Tratamiento

El lupus es una enfermedad crónica que no tiene cura, pero existen algunos
medicamentos como los corticoesteroides y los inmunosupresores que la pueden
controlar y prevenir los brotes. Los fármacos antirreumáticos, modificadores de la
enfermedad, actualmente en uso son los antimaláricos (por ejemplo,
hidroxicloroquina), la azatioprina y el micofenolato. La ciclofosfamida se usa para
nefritis severa u otras complicaciones de órganos dañados. Los pacientes que
requieren esteroides frecuentemente pueden desarrollar obesidad, diabetes y
osteoporosis; de ahí que los esteroides se deben evitar siempre que sea posible.
Algunas medidas como evitar los rayos solares (para prevenir problemas
derivados de la fotosensibilidad) también pueden tener algún efecto.

Manifestaciones en mucosa bucal en pacientes con lupus eritematoso

sistémico

Cuando están presentes las lesiones bucales, independientemente del tipo de la

enfermedad, éstas tienen características similares desde el punto de vista clínico.
Se pueden presentar como una erosión de la mucosa, placas de superficie
descamativa o fisuras con tendencia hemorrágica, ulceraciones, ulceraciones o
erosión dentro de placas o estrías blancas irradiadas (llamadas comúnmente
lesiones discoideas, máculas eritematosas extensas que pueden o no estar
acompañadas de áreas ulcerativas o erosionadas y en un mismo paciente
podríamos encontrar expresión de todas ellas o combinaciones.

 Petequias
Son lesiones pequeñas de color rojo, formadas por extravasación de un número
pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar. Las anormalidades de las
plaquetas o de los capilares se suelen asociar con petequias. Son pequeños
derrames vasculares cutáneos del tamaño de una cabeza de alfiler.

 Aftas
Es una úlcera o llaga abierta y dolorosa en la boca. Las aftas son de color blanco
o amarillo y están rodeadas por un área roja y brillante. No son cancerosas. Un
afta no es lo mismo que herpes labial.
  Queilitis actínica
Es un desorden potencialmente maligno del labio inducido por la exposición
crónica a la luz ultravioleta, que afecta principalmente al bermellón del labio
inferior de personas adultas y de piel clara.

 Pápulas
Pequeño bulto elevado y sólido en la piel con un borde definido que se ve con
facilidad. Las pápulas son rojizas, moradas, marrones o rosadas.

 Nódulos
Se trata de una serie de entidades que se caracterizan por un crecimiento
anormal en la boca o lengua con poca probabilidad de extenderse a otras partes
del cuerpo.

 Manchas pigmentarias orales

La pigmentación postinflamatoria oral es la coloración de la mucosa bucal
causada por un exceso en la producción y depósito de melanina dentro de la capa
basal del epitelio y tejido conectivo de zonas afectadas por inflamación crónica.

 Equimosis
La equimosis (hematomas) de la mucosa bucal es un hallazgo constante en estos
pacientes. 

 ulceras
 Candidiasis
Infección fúngica ocasionada por el hongo Cándida que se presenta generalmente
en la piel o las membranas mucosas.

 Herpes labial
El herpes es una infección causada por un virus herpes simple (VHS).
El herpes bucal provoca llagas alrededor de la boca o en el rostro.

 Glositis Romboidal Media

La Glositis consiste en una zona lisa, plana y de color rosa oscuro o rojo cerca de
la parte posterior de la lengua. Este aspecto se produce cuando a la lengua le
faltan papilas filiformes, que son las pequeñas protuberancias formadas por
células de membranas mucosas que conforman la superficie de la lengua
  Xerostomía
Boca inusualmente seca, a menudo causada por la medicación.

Síndrome de sjogren

Es un trastorno autoinmunitario en el cual se destruyen las glándulas que

producen las lágrimas y la saliva, lo que causa resequedad en la boca y ojos.

 Caries
Las caries son zonas dañadas de forma permanente en la superficie de los
dientes que se convierten en pequeñas aberturas u orificios. Las caries se
producen a causa de una combinación de factores, como bacterias en la boca,
ingesta frecuente de tentempiés, bebidas azucaradas y limpieza dental deficiente.

Gingivitis

La gingivitis es una forma frecuente y leve de enfermedad de las encías

(enfermedad periodontal), que causa irritación, enrojecimiento e hinchazón
(inflamación) de la parte de las encías que rodea la base de los dientes

Enfermedad periodontal

Infección gingival aguda que daña las encías y puede lesionar la mandíbula. La
periodontitis es común, pero bastante fácil de prevenir. La causa suele ser la mala
higiene oral. La periodontitis puede provocar la pérdida de dientes.

Las lesiones bucales en el Lupus eritematoso sistémico suelen ser asintomáticas,

razón por la que generalmente pasan desapercibidas, de aquí la importancia del
examen clínico bucal sistematizado y de rutina para estos pacientes. Cuando
refieren sintomatología dolorosa generalmente está asociada a trauma por el
cepillado.
Cuando están presentes las lesiones bucales, independientemente del tipo de la
enfermedad, éstas tienen características similares desde el punto de vista clínico.
Se pueden presentar como una erosión de la mucosa placas de superficie
descamativa o fisuras con tendencia hemorrágica ulceraciones o erosión dentro
de placas o estrías blancas irradiadas (llamadas comúnmente lesiones
discoideas) y máculas eritematosas extensas que pueden o no estar
acompañadas de áreas ulcerativas o erosionadas y en un mismo paciente
podríamos encontrar expresión de todas ellas o combinaciones.

El tamaño de las lesiones es variable, las úlceras por ejemplo pueden ir desde
una pequeña erosión superficial hasta un área francamente ulcerada, larga y
grande.

Las diferentes formas clínicas parecieran tener predilección por zonas

anatómicas, así por ejemplo las placas descamativas se desarrollan regularmente
en la semimucosa labial, las lesiones discoides o erosiones asociadas a
ulceración en los carrillos y las máculas o placas eritematosas asociadas o no a
ulceración o erosión en el paladar duro.

Durante los episodios sistémicos agudos pueden verse eritemas, petequias,

ulceraciones dolorosas y hemorragia gingival. Inclusive Louis y Fernández en
2001, anexan un tipo de gingivitis marginal, como manifestación de la
enfermedad, que Ulrich y col. en 2000, también coinciden en que tiene relación
con actividad de la enfermedad ya que pacientes inmunocomprometidos bien
controlados no tienen desbalances significativos de las estructuras periodontales.

Algunos pacientes podrían mostrar lesiones asociadas a hiperpigmentación lo que

pudiera tener explicación en el uso de antimaláricos (medicamento de uso
frecuente en pacientes con lesiones en piel) ya que su consumo prolongado
puede inducir pigmentaciones reversibles tanto en piel como en mucosa.
6. DISCUSIÓN

El Lupus Eritematoso (LE) Sistémico y Cutáneo ha sido estudiado ampliamente

en lo que respecta a las características clínicas e histopatológicas, pero se han
realizado pocos estudios acerca de las manifestaciones bucales presentes.

Más del 75% de los pacientes con LES tiene complicaciones orales como
xerostomía, ardor de boca y ulceración. Las lesiones orales en LES son variadas,
consisten en ulceración, eritema, y/ o queratosis y frecuentemente se confunden
con liquen plano. Comúnmente, el borde bermellón, la encía, la mucosa bucal y el
paladar están afectados. Se ha descrito también que los pacientes con LES
presentan xerostomía secundaria al Síndrome de Sjögren.

Las acciones de los glucocorticoides sobre el sistema inmune son muy complejas
y varían con el tipo, dosis y duración de glucocorticoides. Además, con la
actividad del estado inmune en el momento de las administraciones. El
tratamiento a largo plazo con inmunosupresores, facilita las infecciones,
particularmente las causadas por Cándida y el virus del herpes simple.

Según Jonsson, el paladar duro y la mucosa labial, a nivel del borde bermellón,
son los sitios más afectados. Otro estudio de Angel relata que el área más
comprometida fue el labio (65.5%), seguida por la lengua (49.1%) y el paladar
(40%). Estos hallazgos sugieren una diferencia en los sitios comprometidos y
aunque la fotosensibilidad no se asoció estadísticamente con la presencia o no de
las lesiones bucales, el compromiso labial puede explicarse, a modo de
especulación, por una mayor exposición solar en un país tropical.
Como lo describe Vitali C, si se incluyen el eritema y las petequias como el inicio
de las úlceras, ésta sería la lesión más frecuente en nuestro estudio (72.7%),
confirmando así la gran frecuencia observada por Jonsson y Urman.

Aunque las úlceras palatinas no dolorosas son las que están contempladas entre
los criterios diagnósticos de lupus de 1997 del American College of
Rheumatology. En el presente estudio, las úlceras sintomáticas y asintomáticas
(30.9%) fueron observadas en diferentes sitios de la cavidad bucal, como la
mucosa del labio inferior y superior, la mucosa bucal y la lengua. Esto puede
explicarse porque los pacientes están bajo tratamiento médico con
corticoesteroides (86.4%) y antimaláricos (62.1%), lo cual puede inducir remisión
de las úlceras palatinas.
7. CASO CLINICO

1. Paciente: Hilda Patricia Gualaceo

2. Edad:36 años
3. Vivienda: chambo
4. Diagnosticada con lupus eritematoso sistémico hace 13 años
5. Tratamiento: controlada
6. Medicamentos: Mecofenolato, cloroquina, prednisona, acido folico,
omeprazol, paracetamol.
7.
8. PROPUESTA

El lupus eritematoso sistémico al ser una enfermedad inflamatoria ocasionada

cuando el sistema inmunológico ataca a sus propios tejidos, las complicaciones a
nivel oral son frecuentes las mismas que el odontólogo debe diagnosticarlas y
brindar un tratamiento oportuno así tenemos.

Aftas orales al ser lesiones inflamatorias de la mucosa oral dolorosas su

tratamiento consistirá en aplicación de anestésicos locales en gel como lidocaína
al 2 %, corticoides tópicos como el clobetasol propionato en pasta,
antinflamatorios tópicos como topident y clorhexidina al 2 %en enjuague o gel
para disminuir el dolor y la inflamación.
La queratosis actínica es un desorden potencialmente maligno que afecta
principalmente al bermellón del labio inferior de personas adultas y de piel clara.
Inducido por la exposición crónica a la luz ultravioleta, se trata a menudo con
crioterapia, o cremas o geles tópicos, tales como fluorouracilo o diclofenac asi
como también el uso de bloqueadores solares.

Las pápulas son lesiones del epitelio y el corion, pequeñas, no sobrepasan los 0,5
cm, y son bien delimitadas, su superficie puede ser puntiaguda, redondeada,
plana o deprimida. Se las encuentra solitarias o agrupadas, siempre rodeadas de
mucosa sana, mientras que las petequias de 1cm de diámetro en la mucosa oral
se resuelve espontáneamente sin dejar cicatriz.

Los Nódulos aparecen inicialmente como una agrupación de nódulos simples

redondeados, de color rosado que posteriormente crecen y pueden desarrollar
una masa papilar exofítica, blanda, pedunculada o sésil. Su tratamiento consiste
en la extirpación de la lesión bien mediante cirugía, electrocirugía, o laserterapia.

Las manchas pigmentarias orales son la coloración de la mucosa bucal causada

por un exceso en la producción y depósito de melanina generalmente no requiere
tratamiento ya que la mayoría de los casos son irreversibles sólo con fines
estéticos, se puede usar el láser de erbio para tratar de remover el pigmento.

La equimosis que se produce por de la ruptura de vasos sanguíneos

(principalmente capilares), que conduce a extravasación de la sangre y acumulo
en el tejido intradérmico, subcutáneo o en ambos lo indicado es realizar el
seguimiento de ese proceso reparativo hasta la resolución del proceso ya que no
requiere un tratamiento, sino que se resuelve sola con el pasar de los días, sin
embargo, se puede hacer uso de hielo, analgésicos.

Candidiasis al ser ocasionada por un hongo el tratamiento consiste en las

siguientes alternativas terapéuticas:

1. Control de factores predisponentes.

2. Colutorios.
3. Antimicóticos específicos tópicos y/o sistémicos en uso tópico como la
nistatina

El primer apartado consistirá en extremar la higiene y controlar los factores

locales y sistémicos antes mencionados. Las prótesis dentales se pueden colocar
en una solución de hipoclorito sódico diluido (5-10 %) durante la noche después
de haberlas cepillado enérgicamente con detergente. Si presentan depósitos
calcáreos se pueden dejar unas horas en ácido acético diluido.

Los buches alcalinos (agua bicarbonatada, etc.) mejoran los cuadros leves.
También se puede usar hidróxido de magnesio y gluconato de clorhexidina al 0,2
%.

Herpes simple al ser una infección oportunista provocada por el virus del herpes
simple en la comisura de los labios, su tratamiento consiste en el uso de
antivirales como aciclovir tópico y paracetamol para aliviar el dolor ocasionado por
las ulceras y el dolor urente.

La glositis romboidal media al ser una enfermedad que se caracteriza en una

zona lisa, plana y de color rosa oscuro o rojo cerca de la parte posterior de la
lengua, asintomática, sólo es necesario el control por medio de la fotografía
clínica pero cuando se presenta con ardor, se debe evitar el consumo de
alimentos condimentados. Algunas publicaciones plantean tratar al paciente con
antifúngicos, similar al tratamiento de otras manifestaciones de la candidiasis oral.
En este caso se debe incluir el reemplazo del cepillo de dientes y cualquier otro
dispositivo oral que pueda producir una reinfección por el microorganismo. Si el
paciente es portador de prótesis dentales removibles deben tratarse con
antifúngicos. Además, evaluar la salud general del paciente para precisar si está
inmunosuprimido. Los antifúngicos que se utilizan comúnmente son: nistatina,
clotrimazol, fluconazol y ketoconazol.

La xerostomía que es la boca seca y el síndrome de Sjogren, que es un trastorno

autoinmunitario en el cual se destruyen las glándulas que producen las lágrimas y
la saliva sus tratameinto consisten en el uso de sustitutos de saliva que han
demostrado ser útiles para el alivio de la boca seca. Son confeccionados con un
pH neutro y contienen electrolitos en concentración similar a la saliva normal,
Existen diversos productos en el mercado como, por ejemplo: Bucalsone®,
Bucohidrat® entre otros, así también es importante el uso de sialogogos como la
pilocarpina que es un fármaco parasimpáticomimético que actúa como agonista
de los receptores muscarínicos y ha demostrado la mejoría sintomática en los
pacientes con xerostomía inducida por radiación y en aquellos con síndrome de
Sjogren. Se encuentra disponible en tabletas de 5 mg y se administra de 5 a 10
mg cada 8 horas (dosis máxima diaria 30 mg). Su efecto es inmediato y dura
hasta 4 horas,

La caries al ser una enfermedad multifactorial su tratamiento es variable así

tenemos el uso de flúor, restauraciones y coronas. Los casos más graves pueden
necesitar tratamiento de conducto radicular o extracción.

Gingivitis que es la inflamación de las encías su tratamiento consiste en una

profilaxis dental, uso de enjuagues bucales como Encident así como el cepillado
tres veces al día.

Enfermedad periodontal el tratamiento consiste en una profilaxis, raspado y

alisado, así como el uso de antibióticos tópicos u orales pueden ayudar a
controlar la infección bacteriana. Los antibióticos tópicos pueden consistir en
enjuagues bucales o geles con antibiótico, que se aplican en el espacio entre los
dientes y la encía o dentro de las bolsas después de una limpieza profunda. Sin
embargo, pueden ser necesarios antibióticos orales para eliminar por completo las
bacterias que causan la infección, y tener un control con el odontólogo cada tres
meses.

Por ultimo existe una serie de brechas en el conocimiento para recomendar a los
odontólogos un tratamiento adecuado de las complicaciones orales que los
pacientes con lupus eritematosos sistémico pueden presentar así también se
recomienda que clínicos, investigadores y la industria farmacéutica dirijan sus
esfuerzos a estas necesidades de investigación y así ofrecer cada vez mejores
tratamientos a los pacientes que presentan esta enfermedad, de forma general,
es necesario diseñar: estudios controlados en lo que respecta al tratamiento de
las complicaciones orales del lupus.
https://www.sochiderm.org/web/revista/28_3/6.pdf

9. BIBLIOGRAFIA