> TRANSICIONES
Cuidados paliativos y atención al final de la vida
Reanimación cardiopulmonar en ancianos:
¿Cuál es la evidencia?
Harleah G. Buck, PhD, RN, CHPN
COMO PROFESIONALES de enfermería,
la mayoría de nosotros hemos vivido la
experiencia de cuidar de un paciente
en paro cardíaco. Con independencia
de las circunstancias, se siente una
descarga de adrenalina que permite
reconocer inmediatamente a un paciente
inconsciente y apneico, avisar al equipo
de reanimación y realizar las maniobras
de soporte vital básico hasta la llegada
del equipo. Esto es lo que hacemos los
profesionales de enfermería: salvar vidas
y mucho más.
Pero quizá también haya tenido esta
experiencia: después de un intento de
reanimación infructuoso, alguien dice:
«Tiene 90 años y un cáncer metastásico.
¿En qué estábamos pensando?». Y nos
quedamos con la sensación de que algo
debería cambiar.
La toma de decisiones al inal de la
vida es siempre difícil y debería atenderse
de forma adecuada antes de que se
produjeran las crisis. La decisión de no
reanimar es una de las más duras para el
paciente o la familia.
En una carta que recibí sobre vuestras
preocupaciones en relación con las
decisiones al inal de la vida, uno de
vosotros solicitó «estadísticas iables
sobre la reanimación cardiopulmonar
(RCP) en ancianos» y también recursos
para las familias. La enfermería basada
en la evidencia se fundamenta en la
investigación, por lo que busqué estudios
pertinentes que pudieran aportar esa
«solidez estadística». Esto es lo que
encontré.
Examinando la evidencia
En un estudio epidemiológico con más
de 400.000 pacientes hospitalizados
de Medicare (es decir, mayores de
65 años) los resultados indicaban
que aproximadamente el 18% de los
pacientes que habían recibido maniobras
de RCP sobrevivieron al alta1. En
otras palabras, sólo uno de cada cinco
ancianos sobrevivió. Se observó que
50 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 9
algunos factores disminuían aún más
las probabilidades de supervivencia:
varones, edad más avanzada, múltiples
enfermedades crónicas, de raza negra
o no blanca y ancianos que ingresaban
provenientes de una residencia
geriátrica.
Este estudio se basaba en datos
de 1992 a 2005, un periodo en el
que se invirtieron grandes esfuerzos
en mejorar los resultados clínicos
de los pacientes. Y los índices de
supervivencia después de la RCP no
mejoraron; por el contrario, las tasas de
supervivencia en RCP se mantuvieron
durante 13 años, pero el porcentaje de
supervivientes disminuyó. Los autores
advierten de algunas limitaciones del
estudio que deben considerarse al
interpretar los resultados; por ejemplo,
lo posibilidad de que los hospitales
codiicaran de distinta forma las RCP o
la presencia de variables de confusión
potenciales, como el tipo y la gravedad
de la enfermedad de base.
En un interesante estudio posterior
en el que se revisaban 45 ensayos de
investigación distintos se evaluaron
las preferencias en relación con la
reanimación, referidas por los ancianos
hospitalizados2.
Los investigadores identiicaron
que, a pesar de que los pacientes y los
familiares estaban muy familiarizados con
el concepto de RCP (habiendo recibido
esta noción principalmente de la TV),
no tenían prácticamente idea de lo que
ocurría en realidad y sobreestimaban
los beneicios de este procedimiento.
Por ejemplo, la mayoría de ellos creía
erróneamente que más del 50% de
pacientes sobreviven tras una RCP. Quizá
debido a esta visión optimista, entre el
55 y el 92% de ancianos indicaron que
querrían recibir maniobras de RCP en
caso de paro cardíaco. La mayoría de
ellos reirieron que sólo se negarían a
recibir RCP si sufrieran trastornos físicos
o mentales signiicativos.
Otro de los resultados del estudio
indica que la mayoría de pacientes
desean y tienen la capacidad para dar
su opinión sobre la RCP y que no se
sienten incómodos discutiendo este
tema, aunque rara vez inicien ellos la
conversación, pues esperan que sea el
profesional de la salud el que plantee
el tema. La mayoría de los ancianos
que participaron en estos 45 estudios
consideraban que la decisión de
reanimar debía ser compartida entre el
paciente y el profesional.
Aunque este estudio se llevó a cabo
hace 9 años, sus resultados tienen el
apoyo de un estudio publicado en
2011 (n = 603, media de edad 77 ± 8
años)3. En este último estudio, el 51%
de pacientes con insuiciencia cardíaca
indicaron que preferían recibir RCP, el
39% no querían que se les practicara y el
10% estaban indecisos. Estas preferencias
se mantuvieron relativamente estables en
un periodo de 18 meses.
Un resultado muy interesante de
este estudio fue que en el 32% de
las ocasiones se hallaron diferencias
entre las preferencias del paciente y las
indicaciones de los registros clínicos.
Esta diferencia tan sustancial debería
invitarnos a detenernos y considerar si
las preferencias de los pacientes han sido
registradas.
Otro estudio me dio una pauta. Un
equipo de investigadores irlandeses
repitieron en 2007 un estudio realizado
originalmente en 1992 y compararon
sus resultados4. En 1992, el 76% de
pacientes respondieron que rechazarían
la RCP en su estado. En 2007, este
porcentaje descendió al 6%. Una
disminución del 76 al 6% es un cambio
radical en un periodo de 15 años.
Además del año de estudio, sólo la
edad podía considerarse una variable
predictiva de esta elección: los pacientes
más ancianos eran los que presentaban
más probabilidades de rechazar la
RCP. Los ancianos entre 75 y 84 años
presentaban 3 veces más probabilidades
de rechazar la RCP comparados con los
ancianos de 65 a 74 años. Los mayores
de 85 años presentaban 15 veces más
probabilidades de rechazar la RCP que
el resto.
La investigación sugiere que este
cambio en las preferencias en un
periodo de 15 años puede estar
relacionado con factores tales como el
aumento de la exposición a RCP en los
medios de comunicación, las mejoras en
la economía y las iniciativas sanitarias
para potenciar la autonomía del paciente
en un entorno tradicionalmente
paternalista.
En conclusión
Si sumamos estos resultados, ¿qué nos
explican? Destacaría dos puntos clave de
estas evidencias:
t Los ancianos y las familias necesitan
más información para poder tomar
decisiones informadas sobre la
reanimación.
t Aunque la decisión en última instancia
les corresponde a ellos, esperan que
seamos nosotros quienes iniciemos la
conversación.
Puesto que la llegada a la ancianidad
suele acompañarse de un estado de salud
relativamente bueno, la gente quiere
vivir más años. Como profesionales de
enfermería debemos educar, apoyar
y defender las decisiones de nuestros
pacientes.
Aunque nosotros preiramos respuestas
dicotómicas (blanco o negro) para
ofrecer a nuestros pacientes y sus
familias, en relación con la reanimación,
lo que realmente debemos ofrecerles
es información basada en la evidencia,
escucha activa y el deseo de respetar
sus decisiones. Encontrará información
sobre los recursos en el cuadro anexo
Educación sanitaria: dónde encontraré
ayuda. N
Educación sanitaria: dónde encontraré ayuda
Algunos lectores han solicitado información sobre cómo encontrar recursos para
compartir con los pacientes y sus familias. Una búsqueda en internet con las
palabras «RCP» es demasiado amplia y produce múltiples resultados, incluyendo
la oferta de cursos o productos. La búsqueda con la palabra «reanimación» es más
productiva. Estos son algunos de los recursos que quizás usted quiera compartir
con sus pacientes.
t GeriPal: http://www.geripal.org. Blog de cuidados geriátricos y paliativos que
proporciona un foro de discusión sobre aspectos éticos y profesionales como los
resultados de la RCP en ancianos. Este blog informativo fue puesto en marcha por
un grupo de clínicos de la Universidad de California en San Francisco. Si introduce
el término «CPR» en el buscador del blog le aparecerán varias referencias. Léalas.
Obtendrá información en un formato amigable.
t Allina Health System: http://www.allina.com; busque la palabra «CPR». Esta
empresa de salud del medio oeste estadounidense ofrece folletos educativos claros
y útiles para los pacientes.
t The American Geriatrics Society: http://www.healthinaging.org/agingintheknow/
chapters_ch_trial.asp?ch=4 Visite esta web con los pacientes o sus familiares que
deseen información sobre RCP y opciones en la ancianidad.
t The Family Caregiver Alliance: http://www.caregiver.org/caregiver/jsp/content_
node.jsp?nodeid=397 Esta página web ofrece un folleto sobre RCP y emplea
un caso para ilustrar lo que ocurre durante y después de una reanimación. El
folleto explora con sensibilidad la dificultad de la toma de decisiones. Me gusta
especialmente la conclusión de que no existe una decisión «correcta o incorrecta»
y que las preferencias pueden cambiar a medida que cambia la situación del
paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ehlenbach WJ, Barnato AE, Curtis JR, et al.
Survival following in-hospital cardiopulmonary
resuscitation has not improved and remains
lower among black patients. N Engl J Med.
2009;16(11):493-495.
2. Frank C, Heyland DK, Chen B, Farquhar D, Myers
K, Iwaasa K. Determining resuscitation preferences of
elderly inpatients: a review of the literature. Can Med
J. 2003;169(8):795-799.
3. Brunner-LaRocca P, Rickenbacher P, Muzzarelli
S, et al. End-of-life preferences of elderly patients
with chronic heart failure. Eur Heart J. 2011 Nov 8.
[E-pub ahead of print].
4. Cotter PE, Simon M, Quinn C, O’Keefe ST.
Changing attitudes to cardiopulmonary resuscitation
in older people: a 15-year follow-up study. Age
Ageing. 2009;38(2):200-205.
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses
en relación con la publicación de este artículo.
Nursing. 2012, Noviembre 51