UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR

ORREGO ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 19/10/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

MANTILLA OLIVARES GIANCARLO
MANRIQUE CUEVA SILVIA
MARIÑOS AZNARAN ROSA

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 64 años Masculino: x Femenino:

Breve descripción de la presentación inicial.

Paciente varón de 64 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes

mellitus. Ingresa a consulta por desvanecimiento.

Recopilación e interpretación de información

clínica. Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda
la información relevante en forma de nota.

Fecha y hora: no

Registra

Anamnesis: Mixta

Confiabilidad: confiable

ANAMNESIS:

1) Filiación:
➢ Nombres y Apellidos: ----
➢ Edad: 64 años.
➢ Sexo: Masculino
➢ Raza: No refiere.
Este punto hubiera sido importante ya que en la raza negra es mas propensa a
tener problemas cardiacos.
➢ Estado Civil: No refiere.
 Este punto hubiera sido importante para saber si tiene a alguien por si pasaba
algo.
➢ Religión: No refiere.
Este punto hubiera sido importante porque hay religiones que no permiten
transfusión de sangre entre otros.
➢ Grado de Instrucción: No refiere.
Este punto hubiera sido importante
➢ Ocupación: No refiere.
Este punto hubiera sido importante para saber cómo poder expresarse con el
paciente.
➢ Fecha-lugar de nacimiento: No refiere.

➢ Procedencia: No refiere.
Este punto hubiera sido importante porque hay regiones en las cuales son
propensas a algunas enfermedades.
➢ Domicilio: No refiere.
Este punto hubiera sido importante para poder comunicarnos con la familia por si
algo con el paciente se complique
➢ Persona Responsable: No refiere.
Este punto hubiera sido importante para que este pendiente del paciente por si el
no puedo encargarse solo
➢ Fecha de Ingreso: No refiere.

2) Perfil del paciente:

➢ Datos Biográficos: No refiere
Sería importante tener un resumen en forma cronológica, acerca de sus
experiencias y ajustes emocionales en su niñez y adolescencia, vida sexual, viajes
y residencias, ocupación de los padres o sustitutos y su relación con ellos; historia
emocional y ocupacional.

➢ Modo de vida actual: No refiere

Es importante tener información acerca del hogar y familia: Vida conyugal,
composición del núcleo familiar y relaciones interpersonales, condiciones de
vivienda, situación económica, Ocupación y actividades que desempeña, grado de
adaptación a ellas, Recreación y actividades sociales, Hábitos alimenticios, sueño,
adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros).

3) Motivo de Consulta:
➢ Sensación de desvanecimiento: Lipotimia

4) Enfermedad actual:

TE: 2 semanas FI: Insidioso C: Progresivo

2 s.a.e Paciente refiere que desde hace 2 semanas presenta repetidamente entre una a dos
veces al día una sensación de que se va a desmayar con desvanecimiento transitorio de
aproximadamente 10 segundos de duración, familiar refiere que no hay pérdida de
conciencia ni relajación de esfínteres.

Funciones biológicas: No refiere (No menciona apetito, sed, orina, deposiciones,

 sueño,peso)

5) Antecedentes:
➢ Patológicos:
○ Comorbilidades: HTA, diabetes mellitus 2
○ Enfermedades anteriores y tratamiento: No refiere tbc, cáncer, sida/VIH.
○ Hospitalizaciones previas: no refiere.
Es importante conocer el por qué de la hospitalización, esto junto a las
enfermedades nos muestran un estado del paciente durante un determinada
tiempo.
○ Intervenciones Quirúrgicas: no refiere.
○ Eliminación de parásitos: no refiere.
○ Accidentes y secuelas: no refiere.
○ Vacunaciones, sueros y transfusiones: no refiere.
Junto con los datos de la anamnesis tampoco refieren religión, por lo que es
necesario saberlo debido a que hay personas que no están a favor de algunos
procedimientos quirúrgicos, por lo que se debe preguntar y tener el
consentimiento de ellos y de los familiares.
○ Última Rx. de pulmones: no refiere.
Es necesario saber cuál ha sido la última vez que se realizó un examen de
imagen debido a que la radiación causa efectos a largo plazo a nuestro
paciente, debido a que es un factor para el desarrollo de enfermedades, como
el cáncer, solo se debe solicitar sí es necesario.
○ Último control oftalmológico: no refiere.
○ Alergia a medicamentos: no refiere.
Importante preguntar a cualquier tipo de paciente, debido al momento de
administrar medicamentos podemos causar reacciones adversas en nuestro
paciente.
○ Medicina de consumo: losartan 50 mg cada 12 horas, metformina 850 mg
cada 8 horas

➢ Familiares: No está en historia clínica

Es importante conocer este punto,
debido a que hay enfermedades de
carácter genético, en donde nuestro
paciente tiene prevalencia a
desarrollar en algún momento de su
vida.

6) Revisión de aparatos y sistemas: No

indica
Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la admisión

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la

admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No refiere

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

EXAMEN GENERAL:
➔ Signos vitales:
○ PA: 120 /80 (normal)
○ FC: 50 (baja)->Bradisfigmia
○ FR: 16 (normal)
○ T: 36.8 (normal)
Se debe tener en claro la diferencia entre bradisfigmia, que es el bajo número de
pulsaciones por minuto, y la bradicardia, que se define como la disminución de la
frecuencia cardiaca.
➔ Respiratorio: buen pasaje de murmullo vesicular no hay ruidos agregados. (no se hizo
inspección, palpación y percusión)
➔ Corazón: se observa y palpa choque de punta a nivel de sexto espacio intercostal a
nivel de la línea axilar anterior (línea media clavicular), no asociado a frémito.
Cardiomegalia y desviado hacia el lado izquierdo (hipertrofia ventricular izquierda).
Importante conocer que estamos ante una cardiomegalia, debido a que el choque de
punto normal se da a nivel del quinto espacio intercostal a nivel de la linea medio
clavicular.
➔ Neurológico: sin alteraciones.
Importante conocer la exploración física de este sistema el cual abarca estado de
conciencia, función motora y sensitiva, pares craneales y el lenguaje, vemos que
nuestro paciente no tiene ningún tipo de lesión a nivel de esta área.

EXAMEN REGIONAL: No refiere.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Entre otros diagnósticos hablamos sobre una cardiopatía hipertensiva, causada por la
hipertensión arterial y con hipertrofia del ventrículo izquierdo. Sin embargo, no optamos
por esta debido a que existe más de un antecedente que la puede haber causado: la
diabetes mellitus.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

Debido a que el paciente es alguien mayor, usualmente pueden pasarse por alto las quejas o
sensación de este al sentir un desvanecimiento. Esto se puede ver reflejado tal vez en el por
qué el paciente y familiar esperaron 2 semanas para acudir a consulta, cuando este tiene
comorbilidades como la HTA y DM.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

El síncope definitivamente nos indica un problema cardiovascular de fondo a pesar de poder

ser minimizado.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

● Síncope
● Bradicardia

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

● Electrocardiograma: si es normal se debe dudar del diagnóstico.

● Rayos X de tórax: permite constatar congestión pulmonar o cardiomegalia; y
descartar enfermedad pulmonar como causa de los síntomas.
● Ecocardiograma: permite valorar la función sistólica y la diastólica, las
valvulopatías, las miocardiopatías y la enfermedad pericárdica causal o asociada

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Losartan: El losartán o losartano es un medicamento antagonista de los receptores de

angiotensina II usado principalmente para tratar la presión arterial alta.

Metformina: se utiliza sola o con otros medicamentos, incluyendo insulina, para tratar
diabetes tipo 2 (condición en la que el cuerpo no usa la insulina normalmente y, por lo
tanto, no puede controlar la cantidad de azúcar en la sangre). La metformina es una clase de
medicamentos llamados biguanidas.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Por lo tanto sabiendo el uso terapéutico de cada uno de los fármacos; se aseguró que el
plan de manejo está centrado por el antecedente del paciente: hipertensión arterial,
diabetes mellitus; por ello que le asignó estos medicamentos.
 Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas opciones
terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas
opciones?

Debido que en la historia clínica se menciona que el paciente tiene antecedentes de

hipertensión arterial y está bajo tratamiento regular con losartan de 50 mg cada 12 horas,
pues este fármaco actúa como antagonista de los receptores angiotensina II para poder
disminuir la presión arterial elevada. También se menciona que el paciente está en un
tratamiento irregular de diabetes mellitus para el cual se le indico metformina 850 mg cada
8 horas, este fármaco reduce la producción hepática de glucosa por inhibición de
gluconeogénesis y glucogenolisis.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico,
el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de
mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina
basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a

través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

En el caso no se registra pero podemos hacer uso de recursos para promover actividades o
campañas que brinden información para mejorar el estilo de vida, mejorar la alimentación
y/o promover una alimentación saludable, incentivar el ejercicio, evitar consumo de
sustancias que pueden generar problemas tanto a largo plazo como en corto plazo como
el consumo de alcohol, tabaco,etc. Recomendar asistir a campañas para mejorar el control
de la hipertensión, así como el control de la diabetes.
 ¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

En el caso presentado no se indica que se realizó alguna estrategia de prevención

primaria con la que el paciente pueda protegerse de algún contagio, en la estrategia
secundaria no se indica en el caso clínico, mientras que para la prevención terciaria se le
trató la hipertensión arterial con losartán en un tratamiento regular y la diabetes mellitus
II fue tratada de manera irregular con metformina.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual
sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-promocionales
(prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
 Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No se hace referencia en el caso

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

Para poder obtener el consentimiento informado el cual garantiza que el paciente ha

expresado bajo su propia voluntad su intención de participar en una investigación, siendo
informado previamente sobre los objetivos, beneficios, molestias, posibles riesgos y las
alternativas, así como sus derechos y responsabilidades.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

No hay referencia en el caso

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

No indica el caso

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual a los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
● MARIÑOS AZNARARN ROSA: Con respecto al caso clínico los datos en la anamnesis
son muy escasos; pero para llegar a la hipótesis diagnóstica nos basamos en el
examen físico del paciente; el examen físico es importante y ayuda a detectar
anormalidades, como la cardiomegalia, hipertensión y diabetes mellitus, a partir de
ello podemos obtener distintas hipótesis diagnósticas tales como bradicardia,
insuficiencia cardiaca. Estas hipótesis diagnósticas fueron obtenidas a partir de los
datos brindados en la historia clínica; sin embargo, hacen falta más datos para llegar a
un diagnóstico certero.
 ● Cuando analizamos este caso vimos la importancia de analizar cada punto de la historia
clínica, en donde sí hacemos las preguntas adecuadas y redactamos bien los datos de la
anamnesis nos llevará a un diagnóstico correcto, así como conocer correctamente la
exploración física del aparato cardiovascular, ya que desde ese punto podemos obtener
algunas hipótesis diagnósticas las cuales podremos confirmar o descartar con los estudios
complementarios.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

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6. Argente H, Álvarez M. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica.
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7. Harrison TR. Principios de medicina interna. Compañías McGraw-Hill; 2004.